中醫(yī)住院大病歷

1、住院大病歷姓名： 楊女士年齡：58民族： 漢籍貫： 江蘇南京入院時間：2010年12月6日10am記錄時間：2010年12月6日3pm病史性別：女婚姻：已婚職業(yè)：退休教師現(xiàn)住址：未知病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：頭暈乏力一周，加重兩天?，F(xiàn)病史：患者自述一周前因與別人吵架出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，睜眼時無天旋地轉(zhuǎn)感覺，坐立閉眼 可緩解。頭脹痛，痛及兩側(cè)頭部及巔頂，坐下或躺下能緩解。在家量得血壓為180/115mmhg， 得知患者有12年高血壓病史，一直服用洛丁新，既往血壓為160/105mmhg，今日門診處測得 血壓為145/80mmhg。近兩天，患者自覺一直有惡心感，但無嘔吐。耳中有轟轟如潮水之

2、聲。 自覺手腳發(fā)麻，口中發(fā)苦。精神倦怠，雙腿無力，走路不穩(wěn)。睡眠不好，多夢。情緒不好， 易躁易怒。舌紅苔黃，脈細數(shù)。既往史：高血壓病史12年，一直服用洛丁新，血壓維持160/105mmhg。系統(tǒng)回顧頭顱五官：耳鳴如潮，眩暈癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：有12年高血壓史。消化系統(tǒng)：近兩天有惡心癥狀，不伴嘔吐。肌肉骨骼系統(tǒng)：雙腿無力，走路不穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)：頭脹痛，痛累及兩側(cè)頭部及巔頂。手腳發(fā)麻，眩暈。精神狀態(tài)：精神倦怠，情緒易激易怒，睡眠不佳。個人史：患者出生居住在南京，居住環(huán)境良好，退休前職業(yè)為教師。有剖腹產(chǎn)史。飲食 清淡，情志過激，易躁易怒，無其他嗜好。否認傳染病接觸史。50歲停經(jīng)。婚育史：患者有子女一名，健

3、康狀態(tài)良好。過敏史：無藥物過敏史。對海產(chǎn)品過敏，過敏癥狀為身上起紅點，發(fā)癢。家族史：否認家族性高血壓史。體格檢查t：待查 p：待查 r：待查 bp：145/80mmhg一般情況：老年貌，發(fā)育正常，神志清楚，對答切題，簡體合作。皮膚黏膜：皮膚、黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。淋巴結(jié)：待查頭部：頭型正常，頭發(fā)花白，分布均勻，無瘢痕。眼：眼瞼無腫大，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔各項檢查未查。耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。鼻：鼻道通暢，無流涕，鼻竇未查?？谇唬嚎诖秸?，其他未查。頸部：無強直，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張。胸部：未查好肺臟：視診未查觸診 未查叩診 未查聽診 未查心臟：視診

4、未查觸診 未查叩診 未查聽診 未查周圍血管征：無毛細血管搏動征。腹部：視診平坦，無腹壁靜脈曲張。觸診 腹軟，無壓痛，無異常腫塊突起。肝臟未觸及，肝-頸靜脈反流征（-），膽囊 未及，墨菲征（-）。脾肋下未觸及。麥氏點（-）。叩診 腹部呈鼓音，移動性濁音（-）聽診 未查外生殖器及肛門：未查脊柱及四肢：下肢水腫檢查無病理變化。神經(jīng)系統(tǒng)：共濟運動檢查發(fā)現(xiàn)共濟失調(diào)，為小腦性共濟失調(diào)。其他反射待查。實驗室檢查及其他檢查血常規(guī)：待查尿常規(guī)：待查糞常規(guī)：待查ct：腦部 ct 顯示小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。辨病辨證依據(jù)：患者因“頭暈乏力一周，加重兩天”入院。四診合參，辨證當屬祖國醫(yī)學 “眩暈”范疇?；颊咭蚯橹具^激，肝陽暴漲，上擾清空，橫逆犯胃，出現(xiàn)頭暈乏力伴惡心 無嘔吐癥狀。西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、患者老年女性，因“頭暈乏力一周，加重兩天”入院； 2、入院頭暈乏 力，四肢倦怠，情志不暢，睡眠不佳，伴惡心，無嘔吐；3、輔助檢查：共濟運動失調(diào)，為 小腦性共濟失調(diào)，腦部 ct 顯示小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。西醫(yī)鑒別診斷：小腦多發(fā)性腔隙性梗塞應(yīng)與肝性腦病相鑒別。小腦多發(fā)性腔隙性梗塞多見 共濟失調(diào)，而肝性腦病則有肝硬化、肝腹水、消化道出血等癥狀，待各項檢查完善后，不 難鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽上亢）西醫(yī)診斷：小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。診療計劃：1、