結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、專業(yè) .專注肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者 。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者 ，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽 、咳痰 2 周，咯血、 血痰，或發(fā)熱 、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者 ，在鑒別診斷 的基礎(chǔ)上 ，填寫 “雙向轉(zhuǎn)診單 ”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查 1 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪 ，看是否前去就診 ， 督促其及時(shí)就醫(yī) 。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、村衛(wèi)生室 、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （ 站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理 肺結(jié)核患者的通知單后 ，要在 72小時(shí)內(nèi)訪視患者 ，具體內(nèi)容如下 ：（1）確定督導(dǎo)人員 ，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人

2、員 ，也可為患者家屬 。 若選擇 家屬 ，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn) 。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間 。按照化 療方案 ，告知督導(dǎo)人員患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”或“耐多藥肺結(jié)核患者服 藥卡 ”的填寫方法 、取藥的時(shí)間和地點(diǎn) ，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診 。（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估 ，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作 ， 防止傳 染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育 。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重 、嚴(yán)重不良反應(yīng) 、并發(fā)癥等異常情況時(shí) ，要及 時(shí)就診 。若 72 小時(shí)內(nèi) 2 次訪視均未見到患者 ，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告 。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督

3、導(dǎo) ：患者服藥日 ，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服 藥。（2）家庭成員督導(dǎo) ：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行 。2. 隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者 ，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄 1 次對患者的隨訪評 估結(jié)果 ；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者 ，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或 注射期內(nèi)每 10 天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每 1 個(gè)月隨訪 1 次。（1 ）評估是否存在危急情況 ， 如有則緊急轉(zhuǎn)診 ，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情word 完美格式專業(yè).專注況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有 不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀 。詢問其他疾病狀況、用藥

4、 史和生活方式。3. 分類干預(yù) （1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下 一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥 ，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起 的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育 。若患者漏服藥次數(shù)超過 1 周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告 。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi) 隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診 。（四）結(jié)案評估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后 ，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治 療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估 ；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核 患者治療記錄卡

5、”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 ”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估 ，2 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié) 果。三、服務(wù)流程圖 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖圖 2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖word 完美格式專業(yè).專注圖 3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù) 。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指 導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求 ，在患者服完藥后在 “肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 ”中記錄服藥情況?；颊咄?成療程后 ,要

6、將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 ”交上級專業(yè) 機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入 “肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表 ”，每 月記入 1 次，存入患者的健康檔案 ,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享 。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出 ，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu) 報(bào)告。五、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率 =已管理的肺結(jié)核患者人數(shù) /轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù) 100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 =按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù) /同期 轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù) 100%。規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服

7、藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥 次數(shù)的 90%以上。六、附件1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表word 完美格式專業(yè) .專注word 完美格式專業(yè) .專注附件 1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號 -隨訪時(shí)間年月日隨訪方式1 門診 2 家庭 患者類型1 初治 2 復(fù)治 痰菌情況1 陽性 2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥 2 非耐藥 3 未檢測 癥狀及體征 ：0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 頭痛失眠 7 視物模糊8 皮膚瘙癢 、 皮疹9 耳鳴 、 聽力下降/ /其他 ：用藥化療方案用法1 每日 2 間歇 藥品劑型

8、1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑督導(dǎo)人員選擇1 醫(yī)生 2 家屬 3 自服藥 4 其他 家庭居 住環(huán)境 評估單獨(dú)的居室1 有 2 無 通風(fēng)情況1 良好 2 一般 3 差 生活方 式評估吸煙/支/ 天飲酒/ 兩/ 天健康教育及培訓(xùn)取藥地點(diǎn) 、 時(shí)間地點(diǎn) :時(shí)間 : 年 月 日服藥記錄卡的填寫1 掌握 2 未掌握 服藥方法及藥品存放1 掌握 2 未掌握 肺結(jié)核治療療程1 掌握 2 未掌握 不規(guī)律服藥危害1 掌握 2 未掌握 服藥后不良反應(yīng)及處理1 掌握 2 未掌握 治療期間復(fù)診查痰1 掌握 2 未掌握 外出期間如何堅(jiān)持服藥1 掌握 2 未掌握 生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)1 掌握 2 未

9、掌握 密切接觸者檢查1 掌握 2 未掌握 下次隨訪時(shí)間年 月 日評估醫(yī)生簽名填表說明1 本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫 。 同時(shí)查看患者的 “肺結(jié)核患者治療 記錄卡 ”、耐多藥患者查看 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡2編號：填寫居民健康檔案的后 8位編碼 。前面 3位數(shù)字 ，表示村 （居）民委員會等 ，具體劃分為 ：001-099 表示居委會 ， 101-199 表示村委會 ，901-999 表示其他組織 ；后面 5 位數(shù)字 ，表示居民個(gè)人序號 ， 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 。word 完美格式專業(yè) .專注3. 患者類型 、痰菌 、耐藥情況和用藥的信息 ，均在患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄

10、卡 ”、耐 多藥患者查看 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 ”中獲得 。4. 督導(dǎo)人員選擇 ：根據(jù)患者的情況 ，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員 。5. 家庭居住環(huán)境評估 ： 入戶后 ，了解患者的居所情況并記錄 。6. 生活方式評估 ： 在詢問患者生活方式時(shí) ， 同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo) ， 與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo) 。吸煙 斜線前填寫目前吸煙量 ，不吸煙填 “0”，吸煙者寫出每天的吸煙量 “* 支天”斜 線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量 “*支天 ”飲酒情況 ：“從不飲酒者 ”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目 ?！叭诊嬀屏?”應(yīng)折合相當(dāng)于白 酒“兩 ”。白酒 1 兩折合葡萄酒 4 兩、黃酒半斤 、啤酒 1瓶、

11、果酒 4 兩。7健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生 、遵從醫(yī)囑 ， 嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥 ，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的 。 服用抗結(jié)核藥物 1 個(gè)月以后 ， 傳染性一般就會消失 。 一般情況下 ，初治肺結(jié)核患者的治療 療程為 6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為 8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者 24 個(gè)月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑 ， 不按時(shí)服藥 ， 不完成全療程治療 ，就會導(dǎo)致初次治療失敗 ，嚴(yán)重者 會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病 。治療療程明顯延長 ， 治愈率也會大大降低 ，甚至終生不愈 。治療 費(fèi)用也會大幅度增加 。如果傳染給其他人 ， 被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病 。（3）服藥方

12、法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式， 一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥 、孩子接觸不到的地方 。 夏天宜放在冰箱的冷藏室 。word 完美格式專業(yè) .專注（ 4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有 ：胃腸道不舒服 、惡心 、皮膚搔癢 、 關(guān)節(jié)痛 、手腳麻木等 ，嚴(yán)重者 可能會嘔吐 、視物不清 、皮疹 、聽力下降等 ；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí) ，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系 不要自行停藥或更改治療方案 。 服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅 、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象 ， 不必?fù)?dān)心 。 為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng) ， 每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī) 、 肝腎功能復(fù) 查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的

13、目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、 是否有效 ，是否需要調(diào)整治療方案 。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿 2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿 2、5、8 月時(shí)、耐多 藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月 、非注射期每兩個(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。 正確的留痰方法是： 深呼吸 2-3 次，用力從肺部深處咳出痰液 ,將咳出的痰液留置在痰盒中 ，并擰緊痰盒蓋 復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本 （夜間痰 、清晨痰 ）。夜間痰 ：送痰前一日 ，患者晚 間咳出的痰液 ； 清晨痰 ：患者晨起立即用清水漱口后 ， 留存咳出的第 2 口、 第 3 口痰液 。 如果患者在留痰前吃過東西 ，則應(yīng)先用清水漱口 ，再留存咳出的第 2

14、口、第 3 口痰液 ； 裝 有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出 。 唾液或口水為不合格標(biāo)本 。（ 6）外出期間如何堅(jiān)持服藥 ？如果患者需要短時(shí)間的外出 ， 應(yīng)告知醫(yī)生 ， 并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥 ， 同時(shí)要 注意將藥品低溫 、 避光保存 ；如果改變居住地 ，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生 ， 以便能夠延續(xù)治療 。（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣 。 避免將疾病傳染他人 ，最好住在單獨(dú)的光線充足的 房間 ， 經(jīng)常開窗通風(fēng) 。 不能隨地吐痰 ，也不要下咽 ， 應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒 ，或吐在 有消毒液的痰盂中 ；不要對著他人大聲說話 、 咳嗽或打噴嚏 ；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場w

15、ord 完美格式專業(yè) .專注所， 如需外出應(yīng)佩戴口罩 。吸煙會加重咳嗽 、咳痰 、咯血等癥狀 ，大量咯血可危及生命 。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng) 肝臟代謝 ，并且對肝臟有不同程度的損害 ，飲酒會加重對肝臟的損害 ，降低藥物療效 ， 因 此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙 、禁酒 。 要注意休息 ，避免重體力活動 ，加強(qiáng)營養(yǎng) ，多吃奶類 、 蛋類 、 瘦肉等高蛋白食物 ，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜 、水果以及雜糧等富含維生素和無機(jī)鹽的食 品， 避免吃過于刺激的食物 。（8）密切接觸者檢查建議患者的家人 、同班 、同宿舍同學(xué) 、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者 及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查 。8. 下

16、次隨訪日期 ：確定下次隨訪日期 ， 并告知患者 。9. 隨訪醫(yī)生簽名 ：隨訪完畢 ， 核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名 。word 完美格式專業(yè) .專注附件 2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 -隨訪時(shí)間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他1 醫(yī)生 2 家屬3 自服藥 4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征 ：0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血

17、痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢 、皮疹10 耳鳴 、聽力下降/ / / / / /其他：其他：其他：其他：生活 方式 指導(dǎo)吸煙/支 /天/支/ 天/支 / 天/支 / 天飲酒/ 兩/ 天/兩 / 天/ 兩/ 天/ 兩/ 天用藥化療方案用法1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑漏

18、服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 并發(fā)癥或合并癥1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 轉(zhuǎn) 診科別原因2 周內(nèi)隨訪 ， 隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時(shí)間 年 月 日2 停止治療原因 ：完成療程 死亡 丟失 轉(zhuǎn)入耐多藥治療 全程管理情況應(yīng)訪視患者 次 ，實(shí)際訪視 次；患者在療程中 ，應(yīng)服藥 次，實(shí)際服藥 次，服藥率%評估醫(yī)生簽名 ： 填表說明1 本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫 。 同時(shí)查看患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡word 完美格式專業(yè) .專注2編號：填寫居民健康檔案的后 8位編碼 。前面 3位數(shù)字 ，表示村（居）民委員會等 ，具 體劃分為 ：001-099 表示居委會 ， 101-199 表示村委