抗感染治療策略Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、 1935年年: 染料百浪多息染料百浪多息磺胺類(lèi)藥磺胺類(lèi)藥(德國(guó)德國(guó))面世面世 多馬克多馬克1939年的諾貝爾獎(jiǎng)年的諾貝爾獎(jiǎng) 1945年，弗萊明、弗洛里、錢(qián)恩三人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)青年，弗萊明、弗洛里、錢(qián)恩三人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)青 霉素及其治療感染性疾病的功效，而共享諾貝爾霉素及其治療感染性疾病的功效，而共享諾貝爾 生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的殊榮生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的殊榮 1952年年瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素諾貝爾獎(jiǎng)諾貝爾獎(jiǎng) 適應(yīng)證掌握過(guò)寬適應(yīng)證掌握過(guò)寬 使用頻率過(guò)高使用頻率過(guò)高 抗感染藥物更換過(guò)頻繁，或療程過(guò)長(zhǎng)抗感染藥物更換過(guò)頻繁，或療程過(guò)長(zhǎng) 聯(lián)合應(yīng)用過(guò)多聯(lián)合應(yīng)用過(guò)多 預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多，不少病例缺乏預(yù)防性應(yīng)用抗感預(yù)防

2、應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多，不少病例缺乏預(yù)防性應(yīng)用抗感 染藥物的指征。染藥物的指征。 病原學(xué)檢查過(guò)少，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多病原學(xué)檢查過(guò)少，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多。 指對(duì)于有應(yīng)用抗菌素指征細(xì)菌感染患者：指對(duì)于有應(yīng)用抗菌素指征細(xì)菌感染患者： 優(yōu)選抗菌藥物，優(yōu)選抗菌藥物， 根據(jù)病情分層，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏資料。根據(jù)病情分層，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏資料。 并給予最佳的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥并給予最佳的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥 時(shí)間和療程，時(shí)間和療程， 以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效， 并盡可能地避免和防止耐藥菌，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。并盡可能地避免和防止耐藥

3、菌，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。 盡可能獲取致病菌的信息。盡可能獲取致病菌的信息。 盡早給予合理的初始經(jīng)驗(yàn)治療。盡早給予合理的初始經(jīng)驗(yàn)治療。 根據(jù)根據(jù)PK/PD選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锓N類(lèi)和給藥方法選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锓N類(lèi)和給藥方法 在療效相似的情況下首先選擇安全性好，附加損在療效相似的情況下首先選擇安全性好，附加損 害小、符合衛(wèi)生害小、符合衛(wèi)生-經(jīng)濟(jì)學(xué)的藥物。經(jīng)濟(jì)學(xué)的藥物。 重視全身治療，感染部位引流和非抗菌藥物治療。重視全身治療，感染部位引流和非抗菌藥物治療。 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 序貫療法和替代療法序貫療法和替代療法 降階梯治療降階梯治療 短程療法短程療法 干預(yù)治療干預(yù)治療 聯(lián)合治療的目的：聯(lián)合治療的目的：增強(qiáng)抗

4、感染的作用和增強(qiáng)抗感染的作用和 （或）擴(kuò)大抗菌譜。（或）擴(kuò)大抗菌譜。 無(wú)關(guān)無(wú)關(guān) 累加累加 協(xié)同協(xié)同 拮抗拮抗 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 快速抑菌劑快速抑菌劑 慢速抑菌劑慢速抑菌劑 青霉素類(lèi)，頭孢青霉素類(lèi)，頭孢 氨基糖氨基糖 四環(huán)素類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)， 如磺胺藥如磺胺藥 菌素類(lèi)，菌素類(lèi)， -內(nèi)酰內(nèi)酰 甙類(lèi)，甙類(lèi)， 氯霉素，氯霉素， 類(lèi)，環(huán)絲類(lèi)，環(huán)絲 胺酶抑制劑，單胺酶抑制劑，單 多粘菌多粘菌 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 氨酸等氨酸等 環(huán)類(lèi)，頭霉素類(lèi)環(huán)類(lèi)，頭霉素類(lèi) 素類(lèi)素類(lèi) 類(lèi)，林可類(lèi)，林可 衍生物，青酶烯衍生物，青酶烯 霉素類(lèi)等霉素類(lèi)等 類(lèi)，頭孢烯類(lèi)，類(lèi)，頭孢烯類(lèi)， 磷霉素，多肽類(lèi)磷霉

5、素，多肽類(lèi) 繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑 快效抑菌劑和靜止期殺菌劑快效抑菌劑和靜止期殺菌劑 快效抑菌劑和慢效抑菌劑快效抑菌劑和慢效抑菌劑 繁殖期殺菌劑和慢效抑菌劑繁殖期殺菌劑和慢效抑菌劑 快效抑菌劑和繁殖期殺菌劑聯(lián)用快效抑菌劑和繁殖期殺菌劑聯(lián)用可能可能會(huì)降低繁殖會(huì)降低繁殖 期殺菌劑的抗菌作用。期殺菌劑的抗菌作用。 一些作用機(jī)制與作用方式一些作用機(jī)制與作用方式相同的抗感染藥物之間相同的抗感染藥物之間 聯(lián)合應(yīng)用，可能增加毒性或出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。聯(lián)合應(yīng)用，可能增加毒性或出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。 作用部位作用部位機(jī)制機(jī)制抗菌藥物抗菌藥物主要靶位主要靶位 細(xì)胞壁細(xì)胞壁 阻斷細(xì)胞壁合成阻斷細(xì)胞壁

6、合成青霉素類(lèi)青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi) 轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶 轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶 核糖體核糖體 阻止核糖體阻止核糖體 蛋白合成蛋白合成 糖肽類(lèi)糖肽類(lèi) 磷霉素類(lèi)磷霉素類(lèi) 環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸 桿菌肽桿菌肽 氯霉素類(lèi)氯霉素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 林可霉素類(lèi)林可霉素類(lèi) 四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi) 氨基糖甙類(lèi)氨基糖甙類(lèi) 乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸多聚丙氨酸多聚 酶酶 丙酮酸丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶 丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶 異丙基磷酸酶異丙基磷酸酶 肽鏈轉(zhuǎn)移酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶 轉(zhuǎn)位酶轉(zhuǎn)位酶 肽鏈轉(zhuǎn)移酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶 伸長(zhǎng)因子伸長(zhǎng)因子G 核糖體亞基核糖體亞基A位位 核酸核酸 阻斷阻斷DNA,RNA合成合成

7、喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi) 利福霉素類(lèi)利福霉素類(lèi) 呋喃類(lèi)呋喃類(lèi) 初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程 DNA旋轉(zhuǎn)酶旋轉(zhuǎn)酶 RNA聚合酶聚合酶 DNA支架結(jié)構(gòu)支架結(jié)構(gòu) 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 葉酸合成葉酸合成 影響細(xì)胞漿膜通透性影響細(xì)胞漿膜通透性 影響葉酸代謝影響葉酸代謝 多粘菌素多粘菌素 磺胺類(lèi)磺胺類(lèi) 甲氧芐胺嘧啶甲氧芐胺嘧啶 DNA支架結(jié)構(gòu)支架結(jié)構(gòu) 磷脂磷脂 二氫葉酸合成酶二氫葉酸合成酶 二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶 同類(lèi)抗感染藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用的是同類(lèi)抗感染藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用的是： 青霉素與頭孢菌素青霉素與頭孢菌素 美西林與其它青霉素類(lèi)美西林與其它青霉素類(lèi) 兩者的作用機(jī)制相同，但不同的藥物作用

8、于不同兩者的作用機(jī)制相同，但不同的藥物作用于不同 的環(huán)節(jié)。的環(huán)節(jié)。 磺胺藥與磺胺藥與TMP 美西林與其它青霉素類(lèi)美西林與其它青霉素類(lèi) 抗感染藥物與酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用：抗感染藥物與酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用： 泰能。泰能。 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物與內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物與-內(nèi)酰胺酶抑制劑。內(nèi)酰胺酶抑制劑。 作用機(jī)制不同：作用機(jī)制不同： -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物和氨基糖甙類(lèi)。內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物和氨基糖甙類(lèi)。 兩性霉素兩性霉素B和和5-FC 抑制不同的耐藥菌群，減少耐藥菌發(fā)生的抑制不同的耐藥菌群，減少耐藥菌發(fā)生的 概率概率 抗結(jié)核藥的組合抗結(jié)核藥的組合 病原未明的嚴(yán)重感染。病原未明的嚴(yán)重感染。 單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染單

9、一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染 單一抗感染藥物不能有效控制的混合感染單一抗感染藥物不能有效控制的混合感染 單一抗感染藥物易產(chǎn)生耐藥菌珠的感染單一抗感染藥物易產(chǎn)生耐藥菌珠的感染 為減少藥物的毒副反應(yīng)為減少藥物的毒副反應(yīng) 其它情況：其它情況： 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌：青霉素：青霉素+鏈霉素或慶大霉素；鏈霉素或慶大霉素； 腸球菌屬腸球菌屬：慶大霉素慶大霉素+氨芐西林（青霉素）氨芐西林（青霉素） ； 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+鏈霉素或慶大霉素；鏈霉素或慶大霉素； 布魯菌屬布魯菌屬：四環(huán)素：四環(huán)素+慶大霉素或鏈霉素或利福平；慶大霉素或鏈霉素或利福平； 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌：氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)+頭孢他定或

10、哌拉西林；頭孢他定或哌拉西林； 舒普深；頭孢他定舒普深；頭孢他定+氟喹諾酮類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)； 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌：慶大霉素：慶大霉素+利福平；利福平利福平；利福平+萬(wàn)古霉素；萬(wàn)古霉素； 序貫療法序貫療法：對(duì)因急性或中重度感染而住院的病人，：對(duì)因急性或中重度感染而住院的病人， 短期靜脈注射抗感染藥物，等到臨床癥狀或體征短期靜脈注射抗感染藥物，等到臨床癥狀或體征 有明顯改善時(shí)，及時(shí)改為同一種抗感染藥物的口有明顯改善時(shí)，及時(shí)改為同一種抗感染藥物的口 服治療。服治療。 可用于序貫療法的抗感染藥物必須是同一種藥物可用于序貫療法的抗感染藥物必須是同一種藥物 有靜脈注射和口服兩種劑型。有靜脈注射和口

11、服兩種劑型。 靜注靜注 口服口服 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢克肟頭孢克肟 舒他西林舒他西林 阿莫西林阿莫西林 頭孢他啶頭孢他啶 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 頭孢曲松頭孢曲松 頭孢氨芐頭孢氨芐 目的：降低嚴(yán)重感染引起的死亡率，減少耐藥菌產(chǎn)生。目的：降低嚴(yán)重感染引起的死亡率，減少耐藥菌產(chǎn)生。 適應(yīng)對(duì)象：嚴(yán)重的感染性疾病患者。適應(yīng)對(duì)象：嚴(yán)重的感染性疾病患者。 適應(yīng)證：嚴(yán)重的適應(yīng)證：嚴(yán)重的CAP、HAP、VAP、菌血癥、腦膜炎、菌血癥、腦膜炎 等。等。 經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌素以覆蓋所有可能的致病原，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌素以覆蓋所有可能的致病原， 對(duì)于危重感染疾病患者是最好的治療。

12、對(duì)于危重感染疾病患者是最好的治療。 如果起始治療不足，以后再調(diào)整，對(duì)預(yù)后幫助不如果起始治療不足，以后再調(diào)整，對(duì)預(yù)后幫助不 大。大。 5 起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 0 10 20 30 40 50 60 全因死亡率 0 10 20 30 40 50 60 感染相關(guān)死亡率 醫(yī)院死亡率 (%) 不適當(dāng)治療適當(dāng)治療 p0.001 p0.001 在一項(xiàng)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始

13、適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低 第一階段第一階段：盡快使用對(duì)：盡快使用對(duì)G+和和G-都有效的廣譜抗菌都有效的廣譜抗菌 藥物。藥物。 第二階段第二階段：一旦得到最初的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感：一旦得到最初的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感 試驗(yàn)結(jié)果，可根據(jù)患者對(duì)第一階段的治療反應(yīng)和試驗(yàn)結(jié)果，可根據(jù)患者對(duì)第一階段的治療反應(yīng)和 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，改用窄譜的抗生素。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，改用窄譜的抗生素。 定義：定義：是在不降低臨床和細(xì)菌學(xué)療效的前提下，是在不降低臨床和細(xì)菌學(xué)療效的前提下， 盡量給予較短時(shí)間的抗感染藥物。盡量給予較短時(shí)間的抗感染藥物。 目的：減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)療費(fèi)用和增加患者目的：減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)療費(fèi)用

14、和增加患者 的依從性。的依從性。 根據(jù)根據(jù)CAP指南指南：輕度輕度CAP左氧氟沙星左氧氟沙星0.75qd*5 天，與左氧氟沙星天，與左氧氟沙星0. 5qd*10天，療效相似。天，療效相似。 急性咽炎急性咽炎：青霉素：青霉素10天與阿奇霉素天與阿奇霉素3-5天療效相似。天療效相似。 單純性急性中耳炎單純性急性中耳炎：常規(guī)治療：常規(guī)治療7-10天與單劑頭孢天與單劑頭孢 曲松、曲松、 阿奇霉素阿奇霉素3-5天療效相似。天療效相似。 59 比較比較VAP*的短療程、長(zhǎng)療程治療的短療程、長(zhǎng)療程治療 一項(xiàng)以401例VAP患者為研究對(duì)象的前瞻性、多中心、 隨機(jī)、雙盲研究評(píng)價(jià)了8天(n=197)及15天(n=

15、204) 抗生素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 在接受起始經(jīng)驗(yàn)性治療的患者中，8天及15天治療方案 組的臨床療效(死亡率, 復(fù)發(fā), 不使用抗生素的天數(shù))相似 多重耐藥病原體更多見(jiàn)于15天治療方案組的復(fù)發(fā)病例中 8天治療方案組較少使用抗生素 (p0.001) 在非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌感染患者中，短療程治療組有較 高的復(fù)發(fā)率 *非免疫抑制患者. Chastre J et al. JAMA 2003;290:2588-2598. 短程治療要有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或指南的支持。短程治療要有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或指南的支持。 又稱(chēng)策略換藥或輪換治療。又稱(chēng)策略換藥或輪換治療。 是指改變傳統(tǒng)臨床用藥習(xí)慣，限制某些高耐藥風(fēng)是指改變傳統(tǒng)臨床用

16、藥習(xí)慣，限制某些高耐藥風(fēng) 險(xiǎn)的藥物，應(yīng)用對(duì)耐藥菌株選擇性較低的藥物。險(xiǎn)的藥物，應(yīng)用對(duì)耐藥菌株選擇性較低的藥物。 目的：既有效治療臨床的感染性病例，又不造成目的：既有效治療臨床的感染性病例，又不造成 耐藥菌流行。耐藥菌流行。 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合藥酶抑制劑復(fù)合藥 2個(gè)月 患者：男、患者：男、40歲、工人，因歲、工人，因“酗酒酗酒20年，尿黃、腹脹年，尿黃、腹脹1 月。月?！睘橹髟V入院。入院查體：為主訴入院。入院查體：T：38.5，全身皮膚粘，全身皮膚粘 膜重度黃染，腹隆軟，腹部稍有壓痛、反跳痛，腹水征陽(yáng)膜重度黃染，腹隆軟，腹部稍有壓痛、反跳痛，腹水征陽(yáng) 性。性。 輔助檢查：肝功能：輔助檢查

17、：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B 超：肝硬化、大量腹水。查血常規(guī)：超：肝硬化、大量腹水。查血常規(guī)：WBC21.3*109/L、 N:90%。PCT（血降鈣素原）：（血降鈣素原）：11.0ng/L。 個(gè)人史：患者有靜脈吸毒史。個(gè)人史：患者有靜脈吸毒史。 入院診斷：入院診斷：1、酒精性肝硬化失代償期、酒精性肝硬化失代償期 2、肝功能衰竭、肝功能衰竭 3、 并原發(fā)性腹膜炎并原發(fā)性腹膜炎 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1、腹穿：腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)等。、腹穿：腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)等。 2、保肝、支持、對(duì)癥等。、保肝、支持、對(duì)癥等。 3、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。 經(jīng)驗(yàn)性治療

18、：經(jīng)驗(yàn)性治療：美羅培南注射液美羅培南注射液。 依據(jù)：原發(fā)?。焊斡不?、肝功能衰竭依據(jù)：原發(fā)病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原發(fā)性腹膜炎（混合菌感染可能）。感染部位：原發(fā)性腹膜炎（混合菌感染可能）。 感染重（血常規(guī)及感染重（血常規(guī)及PCT），且病原學(xué)未明確。），且病原學(xué)未明確。 符合降階梯治療的指征。符合降階梯治療的指征。 抗感染治療抗感染治療72小時(shí)，效果欠佳。小時(shí)，效果欠佳。 分析原因：分析原因： 診斷是否正確。診斷是否正確。 是否存在有影響抗感染效果的因素未消除。是否存在有影響抗感染效果的因素未消除。 抗菌素選擇是否正確抗菌素選擇是否正確。 第第2代碳青霉烯類(lèi)的抗菌素。代碳青霉烯類(lèi)的抗菌素

19、。 抗菌譜：對(duì)抗菌譜：對(duì)G-和和G+，需氧、厭氧菌均有效。，需氧、厭氧菌均有效。 天然耐藥天然耐藥:嗜麥芽窄食假單孢菌。嗜麥芽窄食假單孢菌。 敏感性差：敏感性差：MRSA。 換藥策略：換藥策略：萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素。 萬(wàn)古霉素的抗菌譜：萬(wàn)古霉素的抗菌譜： 對(duì)對(duì)G+球菌、桿菌均具有強(qiáng)大的的抗菌活性。球菌、桿菌均具有強(qiáng)大的的抗菌活性。 對(duì)對(duì)MRSA、MRSE、腸球菌高度敏感。、腸球菌高度敏感。 G-對(duì)本品耐藥對(duì)本品耐藥。 患者、男、患者、男、80歲、離休干部。歲、離休干部。“畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱3天。天。”為主為主 訴入院。入院前訴入院。入院前3天，出現(xiàn)畏寒伴有發(fā)熱，在門(mén)診使用天，出現(xiàn)畏寒伴有發(fā)熱，在

20、門(mén)診使用 “頭孢曲松頭孢曲松”治療，效果欠佳。治療，效果欠佳。1小時(shí)前，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、小時(shí)前，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 高熱。高熱。 入院查體：入院查體： T：40.1。 BP：120/80mmHg，疲乏外觀，疲乏外觀， 神清，咽部稍有充血，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，全腹神清，咽部稍有充血，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，全腹 無(wú)明顯壓痛，反跳痛。無(wú)明顯壓痛，反跳痛。 既往史：有既往史：有“高血壓病高血壓病”病史，常在醫(yī)院門(mén)診隨診。病史，常在醫(yī)院門(mén)診隨診。 入院診斷：入院診斷：“發(fā)熱原因待查、敗血癥？發(fā)熱原因待查、敗血癥？” 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1、查血培養(yǎng)及血常規(guī)、查血培養(yǎng)及血常規(guī)、PCT等。等。 2、經(jīng)驗(yàn)

21、性抗感染治療。、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。 檢查結(jié)果檢查結(jié)果 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC14.7*109/L、 N:87%。 PCT（血降鈣素原）：（血降鈣素原）：5.1ng/L。 治療策略：治療策略： 頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）：頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）：2.0 ivgtt q12h。 依據(jù)依據(jù):老年男性、常在醫(yī)院出入、且家住在醫(yī)院，老年男性、常在醫(yī)院出入、且家住在醫(yī)院， 考慮院內(nèi)感染?？紤]院內(nèi)感染。 病原分析：病原分析：G-且為耐藥菌可能。且為耐藥菌可能。 結(jié)果：結(jié)果：2天后患者體溫恢復(fù)正常。天后患者體溫恢復(fù)正常。 3天后：血培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌。天后：血培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌。 藥敏：舒普深敏感

22、。藥敏：舒普深敏感。 病人病人體溫正常體溫正常3日后日后再次發(fā)熱。再次發(fā)熱。 原因分析：原因分析： 1、是否病原學(xué)發(fā)生病遷，合并二重感染可能。、是否病原學(xué)發(fā)生病遷，合并二重感染可能。 建議：再次復(fù)查炎癥指標(biāo)。建議：再次復(fù)查炎癥指標(biāo)。 再次的血培養(yǎng)。再次的血培養(yǎng)。 2、是否有影響抗生素療效的因素。、是否有影響抗生素療效的因素。 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物均為內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物均為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物。 青霉素、頭孢菌素對(duì)青霉素、頭孢菌素對(duì)G-不產(chǎn)生不產(chǎn)生PAE。 時(shí)間依賴(lài)且時(shí)間依賴(lài)且PAE較短的抗菌藥物。較短的抗菌藥物。 療效評(píng)價(jià)參數(shù)：療效評(píng)價(jià)參數(shù)：T MIC的時(shí)間。的時(shí)間。 藥物濃度維持

23、在病原菌的藥物濃度維持在病原菌的MIC以上時(shí)間，是病原菌清除的以上時(shí)間，是病原菌清除的 關(guān)鍵關(guān)鍵. 主要評(píng)價(jià)參數(shù)：主要評(píng)價(jià)參數(shù)：AUC/MIC。 主要藥物：碳青霉烯類(lèi)、阿奇霉素、糖肽類(lèi)、唑主要藥物：碳青霉烯類(lèi)、阿奇霉素、糖肽類(lèi)、唑 類(lèi)抗真菌藥物。類(lèi)抗真菌藥物。 治療策略：給藥間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)，也可通過(guò)增加治療策略：給藥間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)，也可通過(guò)增加 給藥劑量來(lái)增加療效給藥劑量來(lái)增加療效 氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物 療效評(píng)價(jià)參數(shù)：療效評(píng)價(jià)參數(shù)：Cmax/MIC。 Cmax/MIC：8-10倍時(shí)，可達(dá)到最大殺菌率。倍時(shí)，可達(dá)到最大殺菌率。 日劑量不變情況下，單次給效可較一日多次給藥日劑量不變

24、情況下，單次給效可較一日多次給藥 獲得更好的療效和更低的不良反應(yīng)。獲得更好的療效和更低的不良反應(yīng)。 患者、女、患者、女、39歲，歲，“反復(fù)發(fā)熱反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月，復(fù)發(fā)個(gè)月，復(fù)發(fā)7天天” 為主訴入院。為主訴入院。 既往有既往有“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”病史。病史。 入院前診斷：入院前診斷：“感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎”。 入院前的治療策略：入院前的治療策略： 頭孢硫咪頭孢硫咪3天天. 頭孢曲松頭孢曲松+阿米卡星阿米卡星7天。天。 氨曲南氨曲南7天天. 治療策略治療策略 反復(fù)的血培養(yǎng)反復(fù)的血培養(yǎng)3次。次。 去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星. 培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果:屎腸球菌屎腸球菌,對(duì)

25、慶大霉素高度耐藥對(duì)慶大霉素高度耐藥. 1）主要抗主要抗G+陽(yáng)性菌的抗菌藥陽(yáng)性菌的抗菌藥 青霉素類(lèi)：青霉素青霉素類(lèi)：青霉素G，青霉素，青霉素V 氨基糖甙氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星 耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，苯唑西林，鄰氯西林， 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，克拉維酸， 氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星， 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦，舒巴坦， 莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：一代：紅霉素，柱晶白霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：一代：紅霉素，柱晶白霉素， 磺胺類(lèi)

26、：磺胺甲惡唑磺胺類(lèi)：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（甲氧芐啶（SMZ/TMP） 二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊 霉素，霉素， 林可霉素類(lèi)：林可霉素，克林霉素林可霉素類(lèi)：林可霉素，克林霉素 3）抗）抗G+陽(yáng)性厭氧菌的藥物陽(yáng)性厭氧菌的藥物 糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素，去甲基萬(wàn)古霉素，替考拉寧糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素，去甲基萬(wàn)古霉素，替考拉寧 青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素 ， 2）廣譜具有良好抗廣譜具有良好抗G+陽(yáng)性菌作用抗菌藥陽(yáng)性菌作用抗菌藥 甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑 廣譜青霉素廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林：氨芐西林，阿莫西林 難辨梭菌難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬(wàn)古

27、霉素（口：甲硝唑（口服），萬(wàn)古霉素（口 頭孢菌素頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素 服），桿菌肽（口服）服），桿菌肽（口服） 碳青霉烯類(lèi)：碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南，培尼培南，美落培南亞胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放線菌藥物）抗放線菌藥物 青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素 ， 患者、女、患者、女、25歲、工人，因歲、工人，因“宮內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎” 住產(chǎn)科行清宮術(shù)治療。術(shù)后住產(chǎn)科行清宮術(shù)治療。術(shù)后1天，出現(xiàn)畏寒、天，出現(xiàn)畏寒、 發(fā)熱，伴有腹痛。發(fā)熱，伴有腹痛。 輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.1*109/L， N:86%。 PCT（血降鈣素

28、原）：（血降鈣素原）：5.1ng/L。 產(chǎn)科診斷：急性盆腔炎。產(chǎn)科診斷：急性盆腔炎。 治療策略：行病原學(xué)檢查后予以治療策略：行病原學(xué)檢查后予以 頭孢曲松頭孢曲松+甲硝唑治療。甲硝唑治療。 使用使用2天，效果欠佳。天，效果欠佳。 換藥策略：哌拉西林換藥策略：哌拉西林-他唑巴坦。他唑巴坦。 培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌（培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌（ESBLs+） 藥敏：頭孢曲松、哌拉西林藥敏：頭孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、美羅增南他唑巴坦、美羅增南 敏感。敏感。 1天體溫下降，但天體溫下降，但2天再次發(fā)熱至天再次發(fā)熱至40.3。 治療策略：美羅培南注射液。治療策略：美羅培南注射液。 加加酶抑制劑的復(fù)合藥：酶抑制

29、劑的復(fù)合藥：頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦、安奇三唑巴坦、安奇 嚴(yán)重感染碳青霉烯類(lèi)：嚴(yán)重感染碳青霉烯類(lèi)：美羅培南，亞胺培南美羅培南，亞胺培南 喹諾酮類(lèi)：喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星：阿米卡星 患者、女、菜農(nóng)、患者、女、菜農(nóng)、70歲，因歲，因 “車(chē)禍致腰背軟組織車(chē)禍致腰背軟組織 挫傷挫傷”住院觀察治療。住院第住院觀察治療。住院第4天出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭天出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭 痛。查體：痛。查體：T：40.1，神志淡漠，結(jié)膜稍充血，神志淡漠，結(jié)膜稍充血， 頸軟，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹軟頸軟，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹軟,

30、腦膜刺激征腦膜刺激征:陰性。陰性。 輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.2*109/L、N:78%。 PCT：0.76ng/L。多次血培養(yǎng)均陰性。多次血培養(yǎng)均陰性。 查肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng)：均陰性。查肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng)：均陰性。 治療策略：治療策略：頭孢曲松治療頭孢曲松治療2天；無(wú)效天；無(wú)效 頭孢地嗪頭孢地嗪+左氧氟沙星左氧氟沙星2天；無(wú)效。天；無(wú)效。 美羅培南美羅培南+去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素3 天；無(wú)效。天；無(wú)效。 復(fù)查復(fù)查血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 8.4*109/L、N:79%。 PCT：0.69ng/L。 ESR：54mm/h。 CRP：32mg/L。 血培養(yǎng)仍：均陰性。血培

31、養(yǎng)仍：均陰性。 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng)：仍均陰性。肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng)：仍均陰性。 多西環(huán)素多西環(huán)素0.2 qd，2后體溫恢復(fù)正常。后體溫恢復(fù)正常。 病人發(fā)熱的原因？病人發(fā)熱的原因？ 病原體是什么？病原體是什么？ Right time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) Right patient 合適的患者合適的患者 Right Antibiotic 正確的抗菌藥物正確的抗菌藥物 郵箱郵箱: 電話電話繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑 快效抑菌劑和靜止期殺菌劑快效抑菌劑和靜止期殺菌劑 快效抑菌劑和慢效抑菌劑快效抑菌劑和慢效抑菌劑 繁殖期殺菌劑和慢效抑菌劑繁殖期殺菌劑和慢效抑菌劑 靜注靜注 口服口服 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢呋辛酯頭孢呋