醫(yī)學(xué)微生物學(xué)病案分析

1、9009+微生物各論（病案分析）病案一：女性，10 歲，咽痛、咳嗽、發(fā)熱后 15 天出現(xiàn)全身水腫，尿量減少，血壓 157/98mmhg，實 驗室檢查：血紅蛋白 125g/l，白細胞 5.7*10 /l, 尿蛋白+，紅細胞+，白細胞 0 個/hp， 管型 0 個/hp.問題：1）此病人最有可能患何種疾??？2）由何種病原體感染所致？3）應(yīng)如何做進一步的 微生物學(xué)檢查來確診？4）如何有效預(yù)防此疾病？分析：1） 診斷為鏈球菌感染后急性腎小球腎炎?；颊咴谘释?、咳嗽、發(fā)熱后15d，出現(xiàn)全身水腫， 蛋白尿和高血壓，符合鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的發(fā)病規(guī)律。2） 鏈球菌感染后急性腎小球腎炎大多數(shù)由 a 群鏈球

2、菌引起3） 鏈球菌所致變態(tài)反應(yīng)性疾病取患者血清作抗鏈球菌溶素 o 抗體測定，急性腎小球腎炎患 者血清中抗 o 抗體一般超過 400u。4） 對患者的急性咽峽炎和扁桃體炎，尤其是兒童，須治療徹底，以防止急性腎小球腎炎、 風(fēng)濕熱以及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。首選藥物為青霉素 g，臨床上最好作藥物敏感試 驗。病案二：男性，7 歲。畏寒、發(fā)熱 1 天就診。查體：t 39 c，p 95 次/分，咽部充血明顯，扁桃體 ii 度腫大，表面覆蓋有黃白色分泌物，全身皮膚充血潮紅，可見有與毛囊分布一致的栗粒疹。 疑為猩紅熱。問題：1）此病如何引起的？2）如何預(yù)防此病的流行？分析：1） 人類猩紅熱是由 a 群鏈球

3、菌產(chǎn)生的致熱外毒素引起，該毒素具有損害細胞或組織、使病 人產(chǎn)生紅疹并具有內(nèi)毒素樣致熱作用。多發(fā)于 10 歲以下兒童，細菌經(jīng)飛沫傳播，粘附于咽 部粘膜，產(chǎn)生致熱外毒素，引起全身中毒癥狀，故病人有畏寒、發(fā)熱、咽部充血明顯，扁桃 體 ii 度腫大、全身皮膚充血潮紅，栗粒疹。2） 預(yù)防此病的流行：應(yīng)對病人和帶菌者及時治療；對空氣、器械和敷料等消毒；對急性咽 峽炎和扁桃體炎患者，尤其是兒童，須治療徹底，以減少傳染源。病案三：男性患者，20 歲。1 周前外出遇雨，不久“感冒”，隨后畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸膜劇烈疼痛， 咳鐵銹色痰。查體：體溫 39.7 c，右肺呼吸音稍低。血白細胞 17.7*10 /l，中性粒

4、細胞 89%， 胸片見左上肺大片致密影。問題：1）患者最可能患的疾病是什么？該病原體形態(tài)有何特征？2）檢查該病原體菌落時應(yīng) 注意什么？如何進行特異性預(yù)防？分析：1） 患者最有可能患的疾病史大葉性肺炎。該病原體形態(tài)上的特征：g ，菌體成矛頭或瓜子 仁狀，常以鈍端相對、尖端向外成雙排列，無鞭毛、無芽孢。在機體內(nèi)或含血清的培養(yǎng)基上 有較厚的莢膜。2） 檢查該病原體菌落時應(yīng)注意與甲型溶血性鏈球菌鑒別。肺炎鏈球菌膽汁溶菌試驗、菊糖 發(fā)酵試驗均為陽性。多價肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗對預(yù)防肺炎鏈球菌感染有較好效果。00病案四：20 歲，男性，工人。右手指皮膚碰傷伴有化膿性炎癥，破損后第 6 天出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、腹

5、 痛、四肢厥冷，脈搏細微而捫不清。入院時血壓 50/30mmhg，皮膚呈猩紅熱樣皮疹，間有 出血點。當(dāng)即進行抗休克治療，抽血做血培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌陽性。經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。 問題：1)為何取血做細菌培養(yǎng)？2）試述金黃色葡萄球菌的致病物質(zhì)與所致疾病。分析：1） 金黃色葡萄球菌引起皮膚的原發(fā)化膿性感染，感染部位細菌受外力擠壓或機體抵抗力下 降，則會促進細菌從局部擴散入血流引起敗血癥、膿毒血癥等。本病例即為金黃色葡萄球菌 感染敗血癥合并感染性休克，因此需要做血培養(yǎng)明確診斷。2） 金黃色葡萄球菌致病物質(zhì)主要由：血漿凝固酶，葡萄球菌溶血素、殺白細胞素、腸毒素、 表皮剝脫毒素、毒性休克綜合征毒素-1 及

6、 spa。其所致疾病主要有侵襲性和毒素性兩種類 型。侵襲性疾病主要引起局部化膿性炎癥和全身感染（敗血癥、膿毒血癥），毒素性疾病包 括食物中毒、燙傷樣綜合征、毒性休克綜合征和假膜性腸炎。病案五：男性患兒，5 歲。因高熱，咽痛 2 天來診。查體：t39.8c，咽充血，扁桃體 ii腫大，于扁桃體表面、周圍可見灰白色膜狀物，用咽拭子不能拭去。頸淋巴結(jié)腫大，心率 150 次/分， 節(jié)律齊，四肢溫暖。問題：1）此患兒最有可能患何種疾??？ 2）如何作微生物學(xué)檢查來進一步確診？分析：1） 此病人最有可能的疾病史白喉。2） 微生物學(xué)檢查：從患者病變部位假膜及其邊緣用棉拭子直接作涂片，若找到有白喉棒狀 桿菌典型形

7、態(tài)、排列，并有異染顆粒者，結(jié)合臨床即可作初步診斷。毒力鑒定是鑒別白喉桿 菌與其他棒狀桿菌的重要試驗（如 elek 平板試驗）。病案六：男，8 歲，因左小腿、左足外傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單包扎處理后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)院過程中患 肢疼痛、腫脹、活動受限進行性加重，13 小時后入院?；純焊邿?，急性痛苦病容，面色蠟 黃，左小腿中下段前外側(cè)、左外踝、左足背有一廣泛皮膚軟組織挫傷，缺損區(qū)域約為 9cm*30cm，創(chuàng)口周圍皮膚，肌肉組織呈暗紫色，水腫明顯，傷口內(nèi)可見較多血性滲出液， 有腐臭味，并附有大量泥土，沙粒等異物。入院急診手術(shù)，術(shù)中見左小腿中下段肌肉呈腐肉 樣改變，切割時不出血、不收縮，有明顯腐臭味。組織間抽

8、出淡紅色液體，送厭氧菌培養(yǎng)， 證實有產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。立即為患者行左小腿高位截肢術(shù)，傷口一期愈合出院。 問題：1）患兒所患什么疾?。恳罁?jù)是什么？ 2）通過本病例我們應(yīng)從中汲取什么教訓(xùn)？ 分析：1） 患兒所患疾病為氣性壞疽，是一種嚴重的急性外科特異性感染?；純河型鈧贰橹?、 傷肢軟組織廣泛受損，且污染嚴重、異物多并在短期內(nèi)出現(xiàn)局部腫脹、劇痛及嚴重全身中毒 癥狀等典型臨床表現(xiàn)，厭氧菌培養(yǎng)，證實有產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。2） 因氣性壞疽病情發(fā)展迅速，若接診醫(yī)師對本病缺乏足夠的認識，早期處治不當(dāng)，將引起 嚴重后果。通過對本列回顧性分析，發(fā)生氣性壞疽的主要原因為：病人左小腿肌肉、軟組織 創(chuàng)傷嚴重，接診醫(yī)師

9、對嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生氣性壞疽的可能性缺乏足夠認識，未及時行清創(chuàng)、 雙氧水沖洗等處理即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，途中時間長，且傷口包扎嚴密，加之混有需氧菌感染， 使創(chuàng)面形成相對缺氧狀態(tài)，為氣性壞疽的發(fā)生創(chuàng)造了條件。今后，對此類病人的處理應(yīng)做到o9o9oo早期診斷、早期清創(chuàng)、早期切開引流。徹底清創(chuàng)是預(yù)防氣性壞疽的關(guān)鍵。開放的傷口均由被 厭氧菌污染的機會，因此，對于開放性傷口要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，尤其是肌肉組織， 同時在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，用大量雙氧水沖洗并應(yīng)用足量抗生素，必要時配合高壓氧治療。病案七：男性，30 歲，以反復(fù)午后低熱伴咳嗽、少痰、消瘦3 個月為主訴求診，體檢：t 38.3 c，雙 肺未聞及明顯干

10、濕羅音。血白細胞計數(shù) 8.0*10 /升，中性粒細胞 70%、淋巴細胞 30%，x 片 可見雙上肺炎癥性改變，其間可見空洞性病變。問題：1） 此病人最有可能患何種疾病？診斷依據(jù)？2） 應(yīng)做哪些微生物學(xué)檢查來確定診斷？3） 如何治療？在治療中應(yīng)注意什么？分析：1）診斷為肺結(jié)核。診斷依據(jù)：3 個月來反復(fù)午后低熱伴咳嗽、少痰、消瘦。t 38.3 c， 血白細胞計數(shù) 8.0*10 /升，中性粒細胞 70%、淋巴細胞 30%，x 片可見雙上肺炎癥性改變， 其間可見空洞性病變。典型的肺結(jié)核起病緩慢，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、盜汗、食欲 不振、體重減輕、咳嗽。多數(shù)患者病灶輕微，常無明顯癥狀，僅在體檢時被x

11、 線檢查發(fā)現(xiàn)。 2）確診有賴于細菌學(xué)檢查：痰液標本直接涂片鏡檢或分離培養(yǎng)快速診斷：pcr3）治療：常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等。 治療中應(yīng)注意耐藥菌株的產(chǎn)生，強調(diào)抗結(jié)核治療應(yīng)堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用 敏感藥物的原則。從病人體內(nèi)分離的結(jié)核分枝桿菌應(yīng)做藥敏試驗。病案八：趙某，女，32 歲，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰 1 周入院。近 3 個月來低熱、午后體溫增高、 咳嗽，曾被診斷為“感冒“，用抗感冒藥、先鋒霉素等藥物治療，療效欠佳。1 周來體溫增 高、咳嗽加劇，痰中帶血。半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。入院體檢：t38 c，消瘦。 胸部 x 線見

12、雙肺紋理增粗，右肺尖有片狀陰影。取痰液作細菌培養(yǎng)和抗酸檢查均陽性，ppd 試驗強陽性。該病人家中有 2 歲小孩，病人家屬詢問小孩是否已被傳染？問題:1) 該患者最有可能患何種疾??？由何種病原體感染所致？2) 該病例的 ppd 試驗的結(jié)果說明什么？3) 病人家里小孩怎樣才能確定有無感染？怎樣預(yù)防？分析：1） 診斷為肺結(jié)核。為結(jié)核桿菌感染。診斷依據(jù)：近3 個月來低熱、午后體溫增高、咳嗽， 1 周來體溫增高、咳嗽加劇，痰中帶血；半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。t38 c 胸部 x 線見雙肺紋理增粗，右肺尖有片狀陰影 病原學(xué)檢查：痰液作細菌培養(yǎng)和抗酸檢查 均陽性，ppd 試驗強陽性。2） 該病例的

13、ppd 試驗強陽性：提示有活動性結(jié)核灶，應(yīng)進一步作其他檢查。3） 確定病人家里小孩有無感染，可做ppd 試驗，若為陽性或強陽性，應(yīng)做痰涂片鏡檢或分 離培養(yǎng)，pcr 快速檢查等。預(yù)防：對結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)，隔離和治療兒童應(yīng)按時接種 卡介苗。病案九：患者男性，22 歲，郊區(qū)某建筑工地工人。因發(fā)熱、頭痛三天，神志不清1 天入院。3 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，明顯頭痛，噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，病后 第二天發(fā)現(xiàn)皮膚散在紫紅色斑點，逐漸增多，壓之不褪色。第三天出現(xiàn)妄語、煩躁不安、四 肢抽搐、小便失禁。體檢：體溫 39.5oc，脈搏 121 次/分。神志不清，全身皮膚密布大小不 等的瘀點

14、、瘀斑，頸抵抗，對光反射遲鈍。 上顎可見出血點。問題：1） 該病例最有可能的疾病是什么？2） 由哪種病原體感染所致？3） 該病原體在形態(tài)與培養(yǎng)上有何特征？4） 檢查時應(yīng)注意哪些問題？5） 如何進行特異性預(yù)防？分析：1） 最有可能的疾病：流行性腦脊髓膜炎2） 由腦膜炎奈瑟菌感染引起，該病原體為革蘭陰性雙球菌，無芽孢、無鞭毛。有莢膜。 3）在患者腦脊液中，腦膜炎球菌常位于中性粒細胞內(nèi)，單個或成雙排列。培養(yǎng)特性：營養(yǎng) 要求高，常用培養(yǎng)基是巧克力培養(yǎng)基，初次分離培養(yǎng)時，需 5-10%的 co2。培養(yǎng)形成直徑 1.5mm 的露滴狀菌落。在血清肉湯中呈混濁生長。4） 檢查時應(yīng)注意：腦膜炎奈瑟菌抵抗力弱，故

15、采集標本后應(yīng)注意保暖、保濕立即送檢。最 好床旁接種。5） 特異性預(yù)防：對兒童注射莢膜多糖疫苗。我國使用的為a、c 群腦膜炎奈瑟菌混合疫苗， 保護率可達 90%，免疫力維持 3 年以上。病案十：女，21 歲，持續(xù) 3d 尿頻、尿痛。尿有異味。無發(fā)熱、腹痛及皮疹。離心尿標本做顯微鏡檢 查每個高倍視野見 10-15 個白細胞和大量革蘭陰性桿菌。問題：1） 該患者可能感染了何種病原體？2） 此病原菌可能源于何處？3） 此菌進入尿道的最有可能途徑是怎樣的？分析：1） 可能感染了大腸埃希菌2） 該菌可能來源于自身的胃腸道3） 可能的感染途徑是結(jié)腸內(nèi)的大腸埃希菌，該菌污染了尿道并上行至膀胱。病案十一：患者李

16、某，男性，32 歲，以尿頻、尿急、尿痛為主訴就診。門診檢查，尿道口黃白膿性分 泌物。分泌物涂片可見大量白細胞，且細胞內(nèi)多見咖啡豆樣革蘭陰性雙球菌，分泌物用巧克 力培養(yǎng)基培養(yǎng)有圓形、凸起、灰白并光滑菌落。細菌氧化酶試驗陽性。既往史：患者曾有與 多位異性性接觸史。問題：1） 該患者感染的病原菌是什么2） 如何有效防治此類感染。分析：1） 該患者感染的病原菌是淋病奈瑟菌2） 防治此類感染的措施：使用安全套；預(yù)防性使用抗生素；新生兒出生時1%硝酸銀滴眼。延伸：頭孢哌酮治療 3d 后，病人再次就診，訴說癥狀未見好轉(zhuǎn)。取分泌物再作革蘭染色， 除有大量白細胞外，未見有細菌；同時作細菌和衣原體、支原體 pcr

17、 檢查，結(jié)果淋球菌、 支原體陰性，衣原體陽性。問題：1） 為何考慮作衣原體、支原體檢查？除性病外，衣原體還可以引起哪些疾病？2） std 有哪些種類？分析：1） 患者有不潔性生活史，首次檢查發(fā)現(xiàn)分泌物中有革蘭陰性雙球菌，似淋病奈瑟菌。但治 療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，再次檢查未見有細菌。故考慮除淋球菌感染外，可能合并有衣原體感染。 衣原體所致疾病還有沙眼、包涵體結(jié)膜炎。1） std：細菌：淋?。懿∧紊?、軟下疳（杜克雷嗜血桿菌）、梅毒（梅毒螺旋體）、ngu(生殖支 原體、溶脲脲原體、衣原體)、aids（hiv）、尖銳濕疣（hpv）、生殖器皰疹（hsv）病案十二：患者：女，1 歲，因“嘔吐、腹瀉、發(fā)熱

18、 2 天”于 2012 年 11 月 8 日入院。2 天前無明顯誘 因出現(xiàn)嘔吐 3、4 次/日，為胃內(nèi)容物，腹瀉黃色蛋花湯樣稀水便 5、6 次/日，無膿血，每次 量約 50ml-100ml，伴發(fā)熱，體溫達 39.8，無胃寒寒戰(zhàn)。體檢：t:39.8oc,p:145 次/分,r:40 次/分，bp:79/55mmhg，神志清，哭時有淚，唇粘膜稍干，皮膚稍干燥，彈性尚可，咽稍紅， 心肺聽診無異常，腹軟，全腹無明顯壓痛，腸鳴音 8 次/分，肝脾無腫大，四肢皮膚溫暖。 問題：1） 患者最有可能的疾病史什么？可以做什么輔助檢查以確診。2） 致病機制與臨床表現(xiàn)有哪些？分析：患兒 1 歲，秋冬季發(fā)病，發(fā)熱、嘔

19、吐、蛋花樣稀水便的動態(tài)演變，輪狀病毒抗原監(jiān)測陽性， 可診斷為：輪狀病毒腸炎病案十三：女性患者，40 歲。近 1 周來腰部皰疹發(fā)作，沿肋間分布，去年夏季有類似發(fā)作史，幼年有 水痘史。問題：1） 應(yīng)考慮何種疾??？2） 如何進行微生物學(xué)檢查進一步明確診斷？分析：1） 應(yīng)考慮的疾病是帶狀皰疹。2） 微生物學(xué)檢查：因帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)典型，一般不需作此檢查。但必要時可刮取患者 皰疹皮損基底部細胞涂片，he 染色，檢查嗜酸性核內(nèi)包涵體和多核巨細胞，亦可用膜抗原 單克隆抗體進行免疫熒光或免疫酶染色檢查 vzv 抗原，有助于快速診斷。病案十四：某市郊一農(nóng)戶放養(yǎng)的一只雄犬突然向一過路行人發(fā)起攻擊。傷者為 10

20、歲男孩，右側(cè)頸部、 右下肢膝部被犬咬、抓傷，右手無名指被犬咬斷約2cm，各處傷口均較大且較多出血；被犬 咬傷者傷后 5h 到衛(wèi)生防疫站做傷口處理和接種人用狂犬滅活疫苗。被犬咬傷后第 21 天即第09+四次注射人用狂犬滅活疫苗后第 6 天，自訴右上肢麻木，奇癢難忍，咽喉緊縮感，即到醫(yī)院 住院治療。入院當(dāng)天出現(xiàn)抽搐，每隔 1-2 小時發(fā)作 1 次，持續(xù) 15-30 秒，其間時口吐白沫， 次日出現(xiàn)狂躁、失語、流涎，見光、遇風(fēng)、聽見水滴聲均可誘發(fā)咽肌痙攣和抽搐，給予對癥 支持治療，入院第 10 天終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。診斷為狂犬病。傷口處理：用 20%肥皂水清洗傷口 30min，再以 2%碘酊消毒

21、涂擦傷口和暴露處理。并 按 人用狂犬疫苗使用方法（0、3、7、14、30）三角肌注射，劑量為 2.5iu。問題：1） 傷者已作傷口處理和接種人狂犬疫苗，為何發(fā)病死亡？2） 人一旦被動物咬傷后，應(yīng)該怎樣進行緊急處理？2） 這起狂犬咬人事件，哪些教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)吸?。糠治觯?） 咬傷后是否發(fā)病，與受傷部位、傷勢程度及病畜唾液中的病毒量有關(guān)。潛伏期 3-8 周。 咬傷部位距離頭部越近、傷口越深、傷者的年齡越小，則潛伏期越短。傷者之所以發(fā)病 死亡原因是被咬傷的部位在右側(cè)頸部，離頭部近，同時各處傷口均較大且較多出血，而 且年齡小。病毒在侵入局部肌細胞中增殖后，由神經(jīng)末梢沿神經(jīng)軸索上行至中樞神經(jīng)系 統(tǒng)，在神經(jīng)細胞

22、內(nèi)增殖并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，然后又經(jīng)傳出神經(jīng)擴散到唾液腺和其 他組織。2） 人一旦被動物咬傷后，應(yīng)采取下列防治措施：動物圈養(yǎng)觀察（7-10 天）；傷口處理（立 即清洗創(chuàng)口，可用 20%肥皂水或清水反復(fù)沖洗傷口，再用 70%酒精及碘酒消毒）；注射免疫 血清（在傷口周圍及底部浸潤注射和同時在臂三角肌內(nèi)注射高效價抗狂犬病毒免疫球蛋白）； 疫苗接種（狂犬病潛伏期長，被咬傷后盡早注射狂犬病滅活疫苗，使機體產(chǎn)生中和抗體）， 暴露后注射：0、3、7、14、30 天各肌肉注射一次，免疫效果好）本案防疫站處理欠妥：特異性預(yù)防應(yīng)加強聯(lián)合免疫，清創(chuàng)+接種疫苗+注射狂犬病免疫血 清（未注射狂犬病免疫血清）3）這起狂

23、犬咬人事件，應(yīng)吸取如下教訓(xùn)：捕殺無主犬，加強家犬及軍用犬管理，定期接種 獸用狂犬疫苗。對來自流行區(qū)的動物進行檢疫。病案十五：患者，女性，34 歲，一年前因車禍骨折救治時曾輸血 500ml，最近半年疲倦，持續(xù)腹瀉，體重明顯減輕，持續(xù)淋巴結(jié)腫大、盜汗和多汗，近 1 周出現(xiàn)全身肌痛、低熱，體溫 37.4-37.7c、關(guān)節(jié)痛，口腔毛樣白班，皮膚散在皰疹，未進行任何治療。血常規(guī)檢查：wbc 5*10/l。嗜中性粒細胞百分百 65%，淋巴細胞 25%，cd4 t 250/mm3，x 光肺部檢查可見間質(zhì)性肺紋 理增強，未見明顯結(jié)核病灶。問題：1） 本例疾病最有可能感染途徑是什么？2） 應(yīng)做哪些病原學(xué)檢查進一步確立診斷？分析：1） 本例疾病最有可能感染途徑是輸血感染。2） 應(yīng)做 elisa 檢查 hiv 抗體，如陽性將用 western 進一步確證檢查，明確診斷。病案十六：.張某，男，35 歲，反復(fù)乏力、納差 5 年，曾檢查 hbsag 陽性。10 天前有勞累史，數(shù)天后 出現(xiàn)進行性乏力、惡心、嘔吐、腹脹。入院查：皮膚、鞏膜明顯黃染，腹水征陽性，全身可 見散在的出血點?？偰懠t素 242nmol/l，凝血酶原