動態(tài)血壓報告解讀

1、動態(tài)血壓報告解讀鐘栩，滕政杰，王紀，寇宗莉，蒙占權5盧玉俊4甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管科 血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機體的生理節(jié)奏 或外界環(huán)境的變化呈明顯 的波動性，這種現(xiàn)象稱為血壓的變異性（blood pressure variability , BPVo原 發(fā)性高血壓主要是以體循環(huán)動脈壓力增高為主的臨床綜合征。目前 大量的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與高血壓靶器官損害有相關性1動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring , ABPM可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時的血壓變化，無 測 量者偏差及“白大衣”現(xiàn)象，可全面、詳盡地觀察一天中血壓的動態(tài)變化（2

2、,3）o因此，采用動態(tài)血壓檢測技術可較好地反映血壓的變異性，為臨床診斷、治療和預后 評估提供重 要依據(jù)。臨床常用的ABPM參數(shù)有平均血壓、夜間血壓下降率、血壓變異系數(shù)、血壓負荷、動態(tài) 脈壓、趨勢圖、最高血壓值、最低血壓值、曲線下面積、動態(tài)心率、谷/峰值和平滑指數(shù)等。 一監(jiān)測方法：以美國Welch Allyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀為例：袖帶綁于受試者左上臂，自 動充氣測量收縮壓、舒張壓，并同時記錄心率的變化。設08: 00- 23: 00為日間，23:00 -08: 00為夜間。白晝?yōu)槊?5min夜間每30min測量一次血壓，監(jiān)測期間正?；顒樱啃r區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏，符合有效血壓讀數(shù)標準：

3、收縮壓70- 260mmHg,舒張壓40-150mmHg,脈壓20-150mmH。有效測量血壓90%，排除 心房顫動者。 二.動態(tài)血壓正常參考標準：根據(jù)最新2010年中國高血壓防治指南（修訂版）建議，“使用符合國際標準（BHS和 A AM）的檢測儀，動態(tài)血壓的國內(nèi)正常參考標準：24小時平均值130/80mmHg白晝平均值 135/85mmH, g夜間平均值120/70mmH, g正常情況下，夜間血壓值比白晝 血壓均值低 10-20%”。目前動態(tài)血壓的正常參考值全世界尚無一個統(tǒng)一的衡量標準。分析參數(shù)及其臨床意義1 . 24h平均收縮壓（24h- sBP）與舒張壓（24h-dBP）；白晝平均收縮壓

4、（d- sBP）與舒張壓（d-dBP）；夜間平均收縮壓（n-sBP） o2. 夜間血壓下降率：夜間血壓下降率可以判斷晝夜血壓變化狀況。夜間血壓下 降率二（白晝平均血壓-夜間平均血壓)/白晝血壓均值 xl00%o 一般應下降10%-15% 20%為異常，或收縮壓與舒張壓分別降低lOmmH及5mmHg3血壓變異性系數(shù)(C:血壓變異系數(shù)又稱血壓變異性，即個體在單位時間內(nèi)血壓波動情況，有短時變異和長時變異。采用標準差/均值比值，分別求出24h、白晝、夜 間血壓變異系數(shù)，表示不同時間階段血壓波動的程度。血壓變異系數(shù)大者，其靶器官損害也 較嚴重；血壓變異性也可能是心肌缺血的一個觸發(fā)因素。白晝血壓 和夜間收

5、縮壓變異性高的患 者比變異性低的患者的靶器官損害(Target OrganDamage TOD分值更高，相對于ABPM水平低的患者而言，血壓水平高的患者具有 更大的左心 室質(zhì)量，白晝或夜間收縮壓變異性越大，心血管事件的發(fā)生率越高。此夕卜，動態(tài)血壓的血壓變 異性增大與卒中的發(fā)生關系密切。血壓的長時變異性必須通過連續(xù)觀察24小時血壓才能測得，而且一天中所測量的血壓值 必須達到一定數(shù)量才能真正反映全天血壓波動的趨勢，并要求夜間血壓的測量應在不干擾受試 者睡眠的前提下進行。故只有通過動態(tài)血壓監(jiān)測連續(xù)測壓才能準確測定血壓的長期變異性。其 表示方法主要有終:24小時最高和最低血壓及差 值(極差)；白天和夜

6、間血壓均值及差值； 24小時血壓的方差、標準差(SD和變異系數(shù)(CV)；24小時血壓波動趨勢圖；曲 線卜面積(area, under the curve , AUC , ( mm Hg?h ;血壓負荷。4. 血壓負荷值:血壓負荷值指收縮壓與舒張壓分別超過正常范圍的次數(shù)的百分比。即24小時監(jiān)測過程中收縮壓140 mm Hg (1 mm Hg=O. 133 kPa),或舒張壓90 mm Hg勺頻數(shù)百分數(shù)或相應的曲線下面積。正常人血壓負荷值5%-15%目前有的學者認為血壓負荷值50%可作為高血壓診斷的一項指標，但研究發(fā)現(xiàn)，血壓負荷 值40%時， 有60%-90%的患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能的減退。

7、故血壓負荷值接近40%的患者應積極治療，防止靶器官損害。5. 動態(tài)脈壓：24h脈壓是高血壓事件的獨立預測指標。通過ABPM勺應用可以早 期發(fā)現(xiàn)動態(tài)脈壓的異常，從而有效降壓，預防高血壓的靶器官損害6. 晨峰：清晨6: 0010: 00時收縮壓平均升高14 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)，甚至可上升80 mmHg這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰” (morning blood pressure surge , MBPS。)根據(jù)24 h動態(tài)血壓檢測后以收縮壓計算清晨血壓 增高值（Increasment of morning blood pressure, IMBP）。I

8、MBP 為清晨血壓與夜間最低血壓的差值（清晨血壓定義為06: 0008: 00）期間收縮壓的平均值，最低 收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前后共3個有效讀數(shù)的收縮壓的平均值）。IMBP236 mmHg為MBPS5）。2010年中國高血壓防治指南（修訂版）的標準是，起 床后2小時內(nèi)收縮壓 的平均值-夜間睡眠時收縮壓的最低值（包括最低值在內(nèi)1小時的平均值）35mmH為清晨 血壓增高。國內(nèi)外多項研究證實了血壓晨峰常導致高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險性顯著增 加，靶器官損害更嚴重7，且獨立于血壓晝夜平均水平8）,既往的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心腦血管事件（心肌梗死、心肌缺血、心臟性 猝死、腦卒中等）容易發(fā)生在凌晨

9、，并與MBPS密切相關鬥。所以通過動態(tài)血 壓監(jiān)測有依據(jù) 的控制高血壓患者的血壓晨峰水平可降低心腦血管事件病死率。7. 趨勢圖：趨勢圖以小時為單位，劃分為24個時間區(qū)。一般血壓應呈明顯晝夜 波動 性，曲線呈長柄勺狀。正常血壓在2:00-3:00時處于最低谷，稱夜間谷。凌晨 血壓急劇 上升，白晝基本上處于相對較高水平，多數(shù)人有雙峰（8:00-9:00, 16:00-18:00） o 18:00以后呈緩慢下降趨勢。反之，那些夜間谷變淺， 夜間血壓均值較白天下降V 10%或無明顯的夜間谷，甚至夜間血壓高于白天者，稱地降低夜間 血壓盡可能恢復正常的晝夜節(jié)律，并適當選擇具有逆轉(zhuǎn)肥厚心肌、改善心肌供血或具有

10、腎臟保 護作用的藥物，盡可能降低靶器官損害程度。對于“黎明現(xiàn)象”明顯者，應注意降低清晨起床前后的血壓，以期減少在這段時間高發(fā)的心、腦 血管事件的發(fā)生。8.最高血壓值、最低血壓值:最高、最低血壓值可以了解血壓高峰和低谷的時間，結合患者的生活日志尋找其原因以指導治療。9. 曲線下面積：曲線下面積即計算24個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積 之和。各 個區(qū)間的面積采用梯形面積法近似求岀，曲線下面積和血壓負荷值是血壓 升高幅度和時間的二 維綜合指標，有較高的預測靶器官損害的敏感性。10. 動態(tài)心率：24h動態(tài)心率可以反映患者心臟活動狀況，有臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息夏心 率和高血壓心血管時間的發(fā)生率明顯相關，夜

11、間心率較白天下降，10%則更易發(fā)生高血壓并 發(fā)癥。11. 谷/峰值：谷/峰值為服用降壓藥物后降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值。谷 效應值是指藥物在劑量末、下次劑量前的血壓降低值；峰效應值指藥物最大效應時的血壓降低 值。反映藥物作用的維持時間和平穩(wěn)程度。一種長效降壓藥物，谷/峰值不應50%。12. 平滑指數(shù)：平滑指數(shù)為使用降壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值與每小時降壓幅 度的標準差的比值。13. 動態(tài)動脈硬化指數(shù)（Ambulatory arterial stiffness index , AASI ）反 映左室射血、動脈硬化的主動和被動成分的綜合效果。Dolan等妙認為，AASI可獨立于年 齡

12、及平均動脈壓等傳統(tǒng)心血管危險因素，以預測心血管死亡和致死性腦卒中。24 h動態(tài)血壓 監(jiān)測是一種測量動脈順應性的各種非侵入性方法。AASI測量是 以24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）中每次血壓記錄中的舒張壓作為應變量，收縮壓作為自變量進行線性回歸分析， AASI=1 回歸系數(shù)（。大動脈硬化在心腦血管事件發(fā)生的機制中占有重要地位。國內(nèi)外研 究證實，大動脈硬化是心腦血管發(fā)病率和死亡率的獨立預測因子。三.動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性的特點1通常情況下，健康成人一天中血壓的波動范圍可達4050 mm Hg2. 24小時血壓的波動受覺醒-睡眠周期的控制。血壓正常的健康成人夜間睡眠時 血壓通 常下降10%左右，稱為

13、夜間谷，其谷底一般發(fā)生在凌晨0時凌晨3時。而對于那些夜間 工作、白天睡眠者來說，其晝夜血壓正好相反。3. 白天血壓波動也有一定的規(guī)律性。多數(shù)人清晨起床前后血壓最高，但若此時 血壓過 高，則稱之為“黎明現(xiàn)象”。以后呈逐漸緩慢下降的趨勢，直至出現(xiàn)夜間谷。但也有部分 正常人無此規(guī)律，白天血壓波動曲線較平直。4. 無論是正常人，或高血壓患者，血壓與運動量呈正相關，即運動越劇烈，血壓越高。 其中，在等張運動中收縮壓明顯升高，在等長運動中收縮壓和舒張壓均升 高；同樣，血壓亦隨 應激強度的增加而逐級遞增。表現(xiàn)在血壓波動曲線上，即監(jiān)測過程中活動或環(huán)境刺激的頻數(shù)越 多，運動量愈大，應激刺激愈強烈，或機體的反應性

14、愈強，其波動愈明顯，波幅愈大，24小時血壓的標準差也愈大5. 由于血壓變化呈晝高夜低的節(jié)律，故正常情況下，24小時血壓波動趨勢圖呈“杓（dipper ） ”，即有一明顯的夜間谷。總之，應用動態(tài)血壓監(jiān)測進行血壓變異性分析，可正確評價治療過程中休息、活動、情 緒變化、睡眠時血壓的整體水平，根據(jù)服藥后的谷效應和峰效應以及二者的關系（谷/峰）評 價藥物的降壓效果，并提供合適的劑量范圍。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測可用于評價同一藥物不同制劑、同一作用機理不同藥物、同一藥物不同給藥時間和不同作用機理藥物等的降壓效應。動態(tài)血壓的應用，使高血壓的研究、臨床診斷、治療及預后評估進入一個嶄新階段。參考文獻:(1)張清瓊，張

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