運用TEM模型對中國民航沖偏出跑道事件的分析

1、運用TEM模型對中國民航沖偏出跑道事件的分析威脅差錯管理（TEM模型）是一種針對不安全事件中環(huán)境、航空器狀況、 人的表現(xiàn)等因素的分析模型，它是人為因素知識在實踐中的綜合應用，能深入 改進航空器運行安全裕度，是一種有效的安全分析工具。多數不安全事件都是在威脅、差錯兩者的共同作用下發(fā)生的。在下例分析 中，將威脅（T）分解為環(huán)境威脅、組織威脅，將差錯（E）分解為操作差錯， 程序差錯，溝通差錯。分類詳見下表：威脅（T）分類表環(huán)境威脅1.氣象降雨.結冰.風切變.大側風、湍流2.空管空中交通擁堵、ATIS通訊、管制非標準用語、跑適變更3.機場道面污染、短跑道、缺指示標志、缺導航設備、機場改建4.地形高原髙

2、高原、缺乏目視參考組織威 脅1.機組壓力航班延誤、機組超時、駕駛艙資源配宜、機組身體狀況2.機械故障飛機突發(fā)故障、有MELCDL保留項目、維護問題3.客艙乘務員錯誤、客艙門安保4.地面放行放行資料錯誤、低于放行標準5.程序文檔手冊錯誤、程序缺失差錯（E）分類表操作差錯1.人工操作航向髙度偏差、速度偏差、襟翼減速板位置、反推油門 設置、剎車使用2.自動飛行航向髙度設宜錯誤、速度設宜錯誤、自動油門設置、模式 選擇、指令輸入3.系統(tǒng)儀表空調組件、防冰系統(tǒng)、髙度表、燃油電門設置、目標速 度、無線電頻率4.地面滑入錯誤的跑道滑行道、滑行過快、未在跑道外等待、錯 過跑道滑行道程序差錯1.S0P參數輸入時未

3、交叉檢査2.檢查單詢問回答錯誤、檢查單漏項、檢查單執(zhí)行晚或時機不當3.喊話遺漏錯誤喊話4.簡令遺漏簡令、遺忘簡令項目5.飛行文件載重平衡信息錯誤、燃汕信息錯誤、ATIS信息記錄錯誤、 誤解任務書.錯誤的記錄本記錄.MEL程序使用錯誤、低于 標準運行溝通差錯1.外部溝通錯過呼叫、誤解指令、復述錯誤、錯誤的凈空機坪跑道 滑行道通訊2.內部溝通機組間缺乏溝通、機組間互相誤解以下分別是對1984年至2014年間發(fā)生的67起航空器沖/偏出跑道事件利 用TEM模型進行統(tǒng)計分析。沖/偏出跑道事件威脅因素分析對1984年至2014年間發(fā)生的67起航空器沖/偏出跑道事件進行分析，在67起事件中，威脅(T)因素統(tǒng)

4、計如下圖：沖偏出跑道事件威脅(T)統(tǒng)計威脅(T) 因素分析Ans4%放行瓷科有溟1%手琥程序缺失6%機組超時身悻狀況4%環(huán)境威脅組織威盼通過對威脅因素的分析，可見復雜氣象條件、機場硬件不足是造成飛機沖/ 偏出跑道事件的首要威脅：1) 在人為無法改變復雜氣象條件的情況下，要減少沖/偏出跑道事件的發(fā) 生，就要從機組安全意識方面著手，加強安全教育，要求每一名飛行人員都能 嚴格按照CCAR-91部一般運行和飛行規(guī)則要求執(zhí)行飛行任務，堅決貫徹“八該一反對”規(guī)定，杜絕盲目蠻干，杜絕僥幸心理。2) 航空公司應梳理所有在特殊機場、復雜機場航線運行的航班，進行充分 的風險評估，并制定相應風險管控措施，在執(zhí)行航班

5、前對E行員進行適當預 警，讓飛行員能對存在的風險做好提前準備。3) 對于機場硬件條件不足的機場，如缺少跑道中心線指引燈，缺少能見度 測試儀，高高原跑道長度較短的機場，建議應加大經濟投入，盡快完成設施設 備加改裝。民航各單位都應牢固樹立起安全是潛在效益的觀念，通過做好安全 工作來促進經濟效益的提高。二、沖/偏出跑道事件差錯因素分析對1984年至2014年間發(fā)生的起航空器沖/偏出跑道事件進行分析，在67 起事件中，差錯(E)因素統(tǒng)計如下圖：沖偏出跑道事件差錯(E)統(tǒng)計襟翼舸校位貿 3%機組直相誤解1%AT1S 1%58漏篦令3%差錯(E) 因素分析操作差錯溝通差錯請預覽后下枚!通過對差錯因素統(tǒng)計，

6、可見操作差錯是造成E機沖/偏出跑道事件差錯因素 中占比最高的，這反映出飛行員在操作技能和飛行作風方面都存在著不足。1）針對飛行員操作技能不足的問題，公司在平時飛行員訓練中，應有針對 性的強化專項訓練，加強大側風、強降雨天氣中飛行員對姿態(tài)偏離趨勢的修正 的能力，掌握落地后剎車及反推運用的時機，明確在復雜天氣下機長必須接手 親自操作的規(guī)定，杜絕麻痹大意，減少操作差錯的發(fā)生。2）針對飛行員飛行作風問題，公司要讓每個飛行員樹立安全第一”的思 想，建立完善的安全管理制度。讓每個飛行員思想中都有“紅線意識，底線意 識”，強抓作風管理，對違反“八該一反對”安全底線的行為嚴肅處理，讓每 個飛行員養(yǎng)成良好的操作

7、習慣，確保在關鍵時刻能充分發(fā)揮出制度和手冊的安 全保障功能。三、沖/偏出跑道事件機場跑道分類對1984年至2014年間發(fā)生的67起航空器沖/偏出跑道事件的發(fā)生地點進 行分析，在67起事件中，對機場飛行區(qū)等級及發(fā)生地區(qū)分類：按機場等級分為：4F級17起，4E級21起，4D級12起，4C級13起， 其他（通用/專用/臨時機場等3C級以下機場）18起；（分級標準見下表）按地區(qū)劃分：華東26起，西南20起，華南16起,華北9起，東北5飛行區(qū)代碼代老翅道長皮（米飛行區(qū)代號翼展（米主繪落架外輪間距（米1L800AWS15T4.52800L1200B15WS244.5T631200L1800C24WS366

8、5T1800D36WS529T14E52WS659T14F65WS8014T16世界民航組織飛行區(qū)等級劃分規(guī)則起，西北4起，新迴1起。按機場地區(qū)劃分通過對機場分布及飛行區(qū)等級的分析發(fā)現(xiàn)，華東、華南及西南地區(qū)機場發(fā) 生的沖偏岀跑道事件超過75%,發(fā)生在3C及以下通航機場中的事件數量占比較 咼：1）我國華東、華南地區(qū)多雨多雷電，復雜氣象情況較為集中。這便要求華 東、華南地區(qū)空管部門對氣象觀察預報工作加大關注，在惡劣天氣中要有應對 預案，復雜氣象時應視情縮短觀察間隔，盡可能給予機組詳細準確的天氣情報 支持。2）我國西南地區(qū)，由于高原機場較多，在高原低氣壓條件下，飛機反推效 果往往較差，剎停所需滑跑距

9、離也會相應增加。以B737機型為例，在著陸重 量、襟翼位置、著陸姿態(tài)等其他因素都相同的條件下，在高原機場從接地到剎 停所需距離比在平原機場要長500至700米。所以，公司應充分考慮到高原機 場的運行特點，制定運行限制，對飛行機組執(zhí)飛高原機場的能力加強培訓，提 高機組高原運行處置能力。3）通航機場在飛行時間總量遠小于大型民航客運機場的情況下，發(fā)生飛機 沖偏出跑道事件的比例與4F、4E級大型機場相差無兒，尤其近5年來，飛機沖 偏出跑道事件較為集中的發(fā)生在航校、各通用專用機場中。因此，通用航空及 航校飛行機組的操作水平，及通航小型機場的機場設施改善，是我國民航發(fā)展 中亟待解決的薄弱環(huán)節(jié)。應從空域管理

10、、部門管理、產業(yè)制度、政府意識等多 方面克服困難，加強通航飛行安全水平。近兒年來，民航不安全事件的再三發(fā)生，說明民航安全體系建設的工作任 重而道遠。此次利用TEM模型所進行的典型不安全事件分析，可以發(fā)現(xiàn)以下三 個方面的突出問題：1）很多思想麻痹，技術存在缺陷的飛行員，在飛行中隨意性大，特情處置 操作能力弱，執(zhí)行公司運行手冊及民航規(guī)章制度不嚴格。2）針對技術存在問題飛行員，公司未能組織有效的培訓來糾正其問題，平 時培訓存在走過場現(xiàn)象，導致一些差錯行為成為普遍現(xiàn)象并長期存在。3）執(zhí)行規(guī)章情況差，飛行人員普遍性規(guī)章觀念淡薄，安全底線意識缺失， 導致多起在低于最低高度丟失目視參考的情況下，仍然盲H進近的事件。多起不安全事件表面看來都是機組操作不當及違規(guī)行為造成，但單純就事 論事地從機組方面查找原因，無法從根本上解決問題，因為發(fā)生不安全事件的 土壤還在。