手部損傷的早期處理(積水潭李慶泰老師)課案

1、手部損傷的早期處理北京積水潭醫(yī)院手外科李慶泰八治療手部大面積皮膚缺損，米用游離植皮時應(yīng)具備哪些條件？手部損傷在骨科急診病人中占有相當大的比例，據(jù)我院統(tǒng)計：手部急性損傷占全部創(chuàng)傷急診病人的1/ 4- 1 / 3。手部損傷的類型較多，包括壓砸傷，切割鋸傷，撕脫傷，絞軋傷，炸傷，燒傷，摩擦傷，貫 穿傷，咬傷等。不同于其他部位損傷，手部損傷多為開放性損傷，是污染傷口，因此在治療中要特別強 調(diào)“清創(chuàng)”，然后是包扎、制動。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細，處理手外傷 時，必須熟悉手部解剖生理特點，掌握 手外傷處理原則和技術(shù)，才能做好初期 外科處理，最大限度地保留和恢復(fù)手的 功能。清創(chuàng)術(shù)是早期處理的基礎(chǔ)只有很好的完成了清

2、創(chuàng)手術(shù)，才能保證后面的組織修復(fù)。否則，傷口感染會造成肌腱、神經(jīng)、血管 的斷裂，使再植的肢體壞死，手術(shù)失敗。即使是皮膚感染，也會造成嚴重的瘢痕，使關(guān)節(jié)活動受限。（一）在行清創(chuàng)術(shù)前，檢查急診病人時應(yīng)注意以下幾個問題：1. 止血方法：注意肢體缺血的時間和捆扎的力量，注意肢體有無壞死或嚴重缺血時間過長。2受傷時間：受傷一般在6 8小時，時間過長者細菌繁殖不能閉合傷口。3氣性壞疽菌感染的可能：在污染重、天氣熱、肌肉組織豐富的部位應(yīng)查粗大桿菌一一在傷口作涂片， 顯微鏡下檢查有無粗大桿菌特別注意有無夾膜。4 注意傷指（肢）血運情況，如損傷肢體已經(jīng)無血液循環(huán)，就應(yīng)判斷是否能夠進行傷肢或傷指再植或已 無再植條件

3、需截除患肢（指）。5 告之病人治療方案（二）手術(shù)步驟:取出異切，結(jié)扎岀 血點暫捋甲等麻醉上止血帶矗手當，外用生理肥皇水涮洗3還掘水神洗尋找神經(jīng)、血 営或作延長切口1繼 枝下一步手術(shù)鹽水沖洗、重鋪無1樂新潔爾？t腆伏菌單（稀】蠱泡5分鐘用口或注意:1 肥皂水涮洗時前兩遍用一把無菌刷子，第3遍用新刷子刷洗傷口。2從淺至深或按組織層次，有秩序的清創(chuàng)，如先肌腱、神經(jīng)、血管，再皮下組織等或自傷口的左邊向右 邊或者相反。3.傷口較深有粗大桿菌污染的，應(yīng)用雙氧水。（三）清創(chuàng)術(shù)與治療關(guān)系:1創(chuàng)面感染與否決定于最初的處理。“由于污染嚴重而感染”的說法是不正確的 2 .治療原則（5C）：清潔（Clean）復(fù)蓋（C

4、over）矯正（Correct）修復(fù)（Connct）盡量開始活動(Commencement of early motion)在總的治療過程中，清創(chuàng)術(shù)是第一位的，是基礎(chǔ)，是保證。對皮膚創(chuàng)口的處理很大程度上取 決于是否正確選擇、應(yīng)用皮瓣。以下主 要介紹這方面內(nèi)容，您可以結(jié)合自身臨 床經(jīng)驗進行對比學(xué)習(xí)。處理皮膚創(chuàng)口（一）手部皮膚傷口直接縫合：1 應(yīng)注意皮膚垂直橫紋處的傷口，不能直接縫合，應(yīng)作“ Z字，形成與橫紋平行的傷口。2 .縫合皮膚邊距應(yīng)為 1 - 2mrp針距3 - 4mm3縫合時皮緣應(yīng)輕度外翻。如有三角形皮瓣，在皮瓣尖部縫合皮下，不要縫合皮膚，以免影響尖部的血 運，造成皮膚壞死。（二）指端缺

5、損的手術(shù)方法：1 殘端清創(chuàng)、短縮縫合。注意咬除部分指骨，閉合傷口，縫合時消滅“狗耳朵”。在指端有很少殘甲時 要清除干凈，否則術(shù)后會有“殘端痛”。應(yīng)將指神經(jīng)拉岀，用銳利的刀在傷口近端切斷，使其回縮。骨 殘端要修平整，不要留有骨突或游離骨塊。2. Kleinert 法：掌側(cè)V Y縫合，切斷皮瓣的皮下與骨膜的連系韌帶，保留皮下血管，向遠端推移，縫 合傷口。但縫合時不能太深，以免絞窄供應(yīng)皮瓣的血管。1.4cm，3. Kutler法：雙側(cè)方V- Y縫合。將指背側(cè)部纖維帶切斷，保護掌側(cè)切口下的血管，向遠端推移可達 縫合時不能太深，以免絞窄血管。4. Snow法：從指端創(chuàng)緣向近端將整個手指雙側(cè)方切開，掀起掌

6、側(cè)皮瓣，然后手指輕度屈曲，縫合指端及 側(cè)方切口。手術(shù)后，可通過訓(xùn)練皮膚牽拉使手指伸直。5. 拇指斜行缺損可用指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚作一 轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋傷口。供區(qū)行游離植皮。6. 魚際皮瓣（見右圖）：示、中指的指端缺 損，可將手指屈曲，從大魚際部掀起皮瓣，大 小和指端缺損相同。將此皮瓣與指端創(chuàng)緣縫 合，注意皮瓣的蒂應(yīng)在上面而不致受壓。大魚 際的供區(qū)創(chuàng)面行游離植皮。7. 鄰指皮瓣：手指的指端缺損如在指腹部皮 膚缺損較多，可選用相鄰手指背側(cè)的皮膚掀起 后翻轉(zhuǎn)，覆蓋指腹側(cè)的皮缺損。指背側(cè)的皮膚 創(chuàng)面行游離植皮。 手術(shù)注意在切取指背側(cè)皮瓣 時，深度應(yīng)掌握好，即在伸指肌腱淺層，要保 留腱周組織。8大魚際橈側(cè)島狀皮

7、瓣：拇指的指端缺損， 可用大魚際橈側(cè)皮島， 翻轉(zhuǎn)后縫合于拇指端皮 膚缺損處。拇指固有動脈在指間關(guān)節(jié)近1cm處有一返支血管至大魚際橈側(cè)。 從大魚際切取皮 瓣后，向遠端沿血管走行游離，注意要保留一 寬1cm的血管蒂。在距指間關(guān)節(jié)1cm處為轉(zhuǎn)折 點，將皮瓣轉(zhuǎn)折 180并與拇指創(chuàng)面縫合。（三）手部大面積皮膚缺損手部大面積皮膚缺損的治療，首先可選用游離植皮覆蓋傷口。但 采用游離植皮時應(yīng)注意以下幾個條 件：1應(yīng)在基底條件好，無肌腱、骨等深部組織外露的創(chuàng)面上植皮。2應(yīng)在無感染的創(chuàng)面上植皮且基底組織血液循環(huán)良好。3采用的游離皮膚薄，移植后易成活，但將來皮膚收縮嚴重。 4采用的游離皮膚厚，不易成活，但皮下有彈力

8、纖維，晚期收縮較輕。 5帶真皮下血管網(wǎng)的游離植皮：是在真皮下帶一層血管網(wǎng)，術(shù)后植上的皮膚質(zhì)量好，但成活條件較高， 不易掌握。（四）局部轉(zhuǎn)移皮瓣：利用傷口周圍好的皮膚及皮下組織條件，將周圍皮膚及皮下組織轉(zhuǎn)移覆蓋傷口。供區(qū)行游離植皮。此方法操作簡便、安全，但覆蓋面積小且要求供區(qū)條件好。五）剔骨皮瓣：手部掌、指骨粉碎性骨折，無法修復(fù)，但其皮膚的血運尚好，可將骨質(zhì)剔除，用其剩余的皮膚覆蓋 傷口。（六）帶蒂皮瓣：作皮瓣的原則是：1 注意皮瓣的長、寬比例：其長、寬之比不能超過1.5:1，否則皮瓣容易壞死。但帶有軸型血管的皮瓣,其長度可以達到3:1 ；2從腹部一側(cè)作皮瓣，其邊緣不能超過腹部中線，否則超過的部

9、分皮膚容易缺血壞死；3 按血管供血的方向形成皮瓣，如在上腹部，應(yīng)取肋間動脈的走行方向，從上腹部夕卜側(cè)斜向內(nèi)側(cè)方向形 成皮瓣。下腹部皮瓣，應(yīng)取腹壁淺動脈走行方向，從下腹壁的外下斜向內(nèi)向上形成皮瓣。（七）島狀皮瓣：皮膚四面切開，但在一面必須留有供應(yīng)此皮瓣的知名血管，即“蒂”，然后將此皮瓣轉(zhuǎn)移至傷口并 作縫合。血管蒂必須注意保護。（八）腹部埋藏皮瓣：手部皮膚套狀撕脫傷，手指的血管神經(jīng)常常全部撕脫下來，手指血液供應(yīng)喪失。在手掌部常留有掌 筋膜，可接受游離植皮。但在嚴重碾挫傷，掌筋膜也會損傷、缺損，手背部皮膚撕脫，肌腱外露。這種 嚴重損傷，由于手指血管網(wǎng)的破壞，無法重建，可行腹部埋藏皮瓣術(shù)。但一般在埋藏

10、前應(yīng)截去末節(jié)一節(jié) 半手指。因為留下手指全長，血液無法供應(yīng)，常發(fā)生末節(jié)的壞死。對肌腱損傷在急診行直接修復(fù)是正確的。但在屈指肌腱H區(qū)，以前被認為是“無人區(qū)”，肌腱修復(fù)后容易發(fā)生粘連，故在上世紀 60年代，主張不作一期修復(fù)，留作二期行游離肌腱移植手術(shù)。但以后此觀點發(fā)生了變化。處理肌腱急性損傷1. 1980年美國手外科協(xié)會規(guī)定肌腱損傷后修復(fù)的時限:一期、延遲一期、早二期的 修復(fù)效果好于晚二期修復(fù)。原因是：肌腱 斷端膨大，吻合后通過滑車時障礙影響滑 動；肌腱斷端短縮，不能直接吻合，需行 游離肌腱移植術(shù)。2在H區(qū)如屈指淺、深肌腱斷裂，都應(yīng)分期一期修復(fù)晚二期修復(fù) 延遲一期修復(fù)早二期修復(fù)修復(fù)時限12 - 24

11、小時4周以上24小時一10天10天一4周之內(nèi)進行縫合。如將屈指淺腱切除可能岀現(xiàn)屈指淺肌腱退縮，牽拉屈指深肌腱腱鈕，影響屈指深肌腱的血液 供應(yīng)而影響屈指深肌腱的愈合；屈指淺肌腱切除后會影響手正常的掐、握等功能和手指的力量。損傷的 鞘管也應(yīng)一期修復(fù)（6- 0尼龍線）完整的鞘管，可保存其中的滑液。3 伸指肌腱修復(fù)時，應(yīng)注意保留腕背橫韌帶，屈肌腱應(yīng)注意保留鞘管（滑車）。如肌腱有缺損，急診時 一般不作游離肌腱移植，留待二期手術(shù)。4 修復(fù)肌腱應(yīng)注意：（1）正確對合，注意辨別是哪條肌腱、神經(jīng)，不要錯接。（2）找肌腱方法得當, 可用璩血帶或利用屈腕、屈指尋找斷端。5 肌腱修復(fù)術(shù)后防止肌腱粘連的方法：（1）術(shù)后

12、Kleinert方法訓(xùn)練（屈指肌腱）。（2）術(shù)后6個月行肌腱粘連松解術(shù)。（3）目前尚無可靠的藥物或生物制品放入肌腱修復(fù)處，防止肌腱粘連。處理手部骨與關(guān)節(jié)損傷(一)閉合性骨折:及時準確復(fù)位，牢固正確的外固定，定期復(fù)查。(二)開放性骨折(附：常用內(nèi)固定器比較 )1 末節(jié)指骨骨折(1) 爪粗隆骨折：如無明顯移位，可不必固定(因有指甲作依托)。(2) 指骨干骨折：如有移位，應(yīng)行整復(fù)，內(nèi)固定。(3) 指骨基底骨折(掌、背側(cè))：如骨折大于關(guān)節(jié)面的 1/3，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定；如骨折小于關(guān)節(jié)面 的1/3，可將骨塊切除鋼絲固定。2指骨骨折如行外固定，應(yīng)根據(jù)骨折向掌或背側(cè)成角情況，整復(fù)后采用伸指或屈指位固定一但

13、應(yīng)注意保持掌指關(guān)節(jié)屈曲，以免引起側(cè)副韌帶攣縮。切開復(fù)位內(nèi)固定后應(yīng)功能位固定。GamcKeeper骨折一也稱“狩獵者骨折”，是拇指近節(jié)尺側(cè)基底撕脫骨折。因英國狩獵者常用小刀宰 殺獵物，反復(fù)的撞擊導(dǎo)致拇指向橈側(cè)偏斜使拇指近節(jié)基底產(chǎn)生撕脫骨折。治療應(yīng)注意復(fù)位骨折塊，可使 用克氏針及鋼絲固定。3掌骨骨折骨間肌在掌骨兩側(cè)起穩(wěn)定作用，因而骨折后移位不多，復(fù)位后可用石膏固定。應(yīng)特別注意的是旋轉(zhuǎn)畸形。可切開復(fù)位，克氏針、螺絲釘或鋼板內(nèi)固定。(1) Bennett :第一掌骨基底尺側(cè)骨折，骨折線通關(guān)節(jié)，有第一腕掌關(guān)節(jié)脫位。注意因折塊小，X光片有 時發(fā)生漏診。如骨折塊翻轉(zhuǎn)須行手術(shù)復(fù)位及采用內(nèi)固定。(2) Rola

14、ndo骨折：是第一掌骨基底“人”或“大”字形粉碎性骨折，是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。此種骨折不容 易作復(fù)位和內(nèi)固定，常常使用外固定架并保持關(guān)節(jié)間隙。4.腕骨骨折及脫位(1)舟骨骨折：對無移位、成角的骨折，可行石膏固定。注意固定范圍應(yīng)到手指掌指關(guān)節(jié)、拇指到指間關(guān)節(jié)，作石膏管型固定。固定時間一般應(yīng)8-10周。對有移位、成角、間隙大的骨折可急診行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定器材可選用克氏針，螺絲釘,Herbert釘，空心釘?shù)取＃?）月骨脫位：新鮮的月骨脫位可行手法復(fù)位，石膏外固定。一旦錯過時機，造成陳舊性脫位，即使施 行手術(shù)也很難復(fù)位。（3）經(jīng)舟骨月骨周圍脫位：月骨保持在原位，其余腕骨向背側(cè)脫位并有舟骨骨折。急性經(jīng)舟骨月骨周圍 脫位應(yīng)及時進行復(fù)位及石膏外固定。如有舟骨的移位、成角等，可急診行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。舟骨骨折，經(jīng)舟骨月骨周圍脫位：腕正位示舟骨（S）骨折，舟月間隙明顯分離，頭狀骨（C）外移位于舟月之間，月骨略呈三角表。腕側(cè)位示月骨（L）明顯向掌側(cè)移位并傾斜，其余腕骨位置未變。對神經(jīng)損傷的處理，目前仍以外膜縫合最多。如何在外膜縫合時縫的更好？掌握正確縫合要領(lǐng)是關(guān)鍵。處理神經(jīng)損傷很多病人合并有神經(jīng)損傷，其特點是上臂與前臂比較，前臂神經(jīng)損傷多見；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)多見,橈神經(jīng)較少。神經(jīng)損傷的治療主要是神經(jīng)吻合