-冠脈分叉病變支架術式

1、分叉病變雙支架術式介紹冠脈分叉病變并非少見，約占所有 pci 的 1015。與非分叉病變比較，分叉病變 pci 成功率低，手術并發(fā)癥明顯增加，圍術期心肌梗死增加，遠期再狹窄發(fā)生率顯著增高。在 bms 時代，分叉病變 pci 再狹窄率甚至高達 60。即便進入 des 時代，臨床和造影再狹窄率仍居高不下，而且雙支架技術是支架內血栓的重要危險因素。多個臨床研究顯示，采用單支架或 provisional 策略處理分叉病變，其效果優(yōu)于雙支架策略。但是，并非所有分叉病變均適合單支架策略。對于邊支血管直徑2.5 mm，邊支開口病變負荷重且涉及近段 5 mm以上，邊支難于再次進入的情況下，包括 medina

2、分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病變，不可避免需要采用雙支架策略，以保護 邊支血管，避免急性閉塞。一、常用分叉支架術式按照邊支開口覆蓋情況，主要的雙支架術式包括：t 或 tap（t andprotrusion）、crush 或 mini-crush、culotte、sks（simultaneous kissing stent)（圖 1）。t 或改良 t 技術不能保證邊支開口的充分覆蓋。標準 t 技術，先置入邊支支架，然后置入主支支架；而改良 t 技術，則先置入主支支架，然后通過網(wǎng)眼，置入邊支支架。tap 技術的要點是邊支支架定位時，比標準 t 技術略為回拉支架，部分

3、突入主支，以確保邊支覆蓋。t 支架常用于主支和邊支夾角大于 70 度時，能較好的覆蓋分支開口。采用 provisional 策略時，常選擇此技術。但是，無論是標準或改良 t支架，還是 tap 技術，邊支開口殘余狹窄和再狹窄問題仍未解決。在過去 10 年中，crush 支架技術被廣泛采用，包括標準 crush、reverse-crush、mini-crush、dk-crush 等。適用于主支和邊支夾角小，且血管直徑不匹配。同步置入主支和邊支支架，先擴張邊支支架，然后撤出邊支球囊和導絲，主支支架擠壓邊支支架，并進行對吻擴張。其要點在于邊支開口可以確保充分覆蓋，但是其主要缺陷也在于邊支開口多層支架覆

4、蓋、邊支支架變形，導致再次鋼絲通過和對吻擴張困難。文獻報道，未能完成最終對吻擴張者，再狹窄率和支架內血栓發(fā) 生率顯著增加，而對吻擴張成功率為 80左右。culotte 技術，又稱褲裙技術，適用于主支和邊支夾角小，但血管直徑匹配時，建議先于角度大的血管置入支架，常為邊支，第一個支架覆蓋邊支和邊支開口近段的主支血管，然后穿過支架網(wǎng)眼，置入第二個支架，覆蓋主支血管遠段和近段，鋼絲再次通過第二個支架網(wǎng)眼，完成對吻擴張。操作步驟繁瑣，需要 2 次通過支架網(wǎng)眼，存在鋼絲不能通過，甚至主支或邊支閉塞風險，有術者采用球囊深埋方法，確保血管通暢。優(yōu)點在于邊支開口完全覆蓋，且邊支開口無過多金屬覆蓋。缺點在于主支近

5、段 2 層支架覆蓋，支架難以充分貼壁，存在再狹窄和支架內血栓風險。在 bms 時代，由于再狹窄率過高，culotte 技術基本被廢棄。但是，進入 des 時代，多個研究比較 culotte 和 crush 技術，認為其再狹窄和復合終點事件更優(yōu)。2004 年，sharma 等報道了 sks 技術處理分叉病變的研究結果。于主支和邊支血管同步置入 2 個支架，分別高壓釋放后，再同步低壓擴張，并對吻擴張。與其他分叉病變雙支架技術比較，sks 技術操作簡單，手術時間短，并發(fā)癥少。其要點在于主支血管直徑必須能受納2 個支架，同時形成一個人工界嵴。顧慮在于支架是否能充分膨脹，人工界嵴是否能再內皮化，再次手術

6、時支架變形甚至毀損風險。 二、雙支架術式選擇和評價分叉病變處理策略一直是冠心病介入治療的焦點問題，而 dedicated分叉支架尚處于研究階段。在現(xiàn)有的器械條件下，provisional 策略仍然是最佳選擇。相對于雙支架技術而言，單支架操作更為簡單，復合終點事件少，再狹窄率降低，得到多個研究支持。研究表明，bms時代，單支架策略降低復合終點事件，包括再狹窄率、靶病變重建和圍術期心肌梗死。近年來研究顯示，des 時代，雙支架策略不優(yōu)于單支架策略。薈萃分析表明，單支架策略降低圍術期心肌梗死和支架內血栓。采用雙支架策略，意味著手術時間延長，對比劑和曝光時間增加。來自分叉病變的研究顯示，使用 des

7、與 bms 比較，其造影再狹窄率和靶病變重建率顯著降低。但是，僅證明在分叉病變使用 des 更為有效，而非支持強制性采用雙支架策略。盡管多數(shù)情況下，采用 provisional 策略更為有利，但在一些特殊病變條件下，雙支架策略成為必然選擇。邊支血管直徑小于 1.5 mm 時，不需要過多考慮保護措施。而邊支血管直徑 2 mm2.75 mm 時，多采用 provisional 策略，僅在邊支血管結果不理想時置入雙支架，包括內膜撕裂限制血流、殘余狹窄超過 70、timi 血流低于 2 級。當邊支血管直徑大于 2.75 mm，而且開口至近中段病變時，應考慮雙支 架策略。實際工作中，我們經(jīng)常需要采用雙支

8、架策略處理的不外乎以下幾種分叉病變：左主干分叉、前降支對角支分叉、回旋支鈍緣支分叉。而右冠狀動脈極少考慮雙支架策略，如右冠脈銳緣支、右冠脈右 室支、后三叉等。過去，左主干病變被視為 pci 禁區(qū)。隨著 des 的廣泛使用，逐漸開始嘗試左主干 pci。多個研究顯示，包括 syntax 研究在內，對于左主干病變治療，pci 顯示出不劣于 cabg 的效果。通過使用 des，心腦血管終點事件無顯著差異，cabg 組腦卒中發(fā)生率高，而 pci組靶血管再次血運重建率高。目前相關指南建議，syntax 積分低于 32 分的左主干病變，可以考慮 pci，為a 或b 推薦。實際上，左主干分叉病變是比較特殊的分

9、叉病變，雙支架技術選擇取決于主干近端（parent vessel）直徑、前降支回旋支直徑（daught vessel）和夾角。多數(shù)情況下，前降支回旋支夾角均超過 70 度，tap、改良 t 等 t 支架技術等可以優(yōu)先考慮。如果夾角小于 70 度，可以使用mini-crush、dk-crush 等技術。如左主干體部直徑超過 5 mm 時，t、crush、culotte 等雙支架技術無法實施，可以慎重考慮 sks 技術，但建議使用 ivus 指導，盡量保證支架充分膨脹。即便使用 des，甚至采用 ivus 指導 pci，左主干分叉病變雙支架后再次血運重建顯著高于非分叉左主干病變，回旋支開口殘余狹窄

10、、再狹窄率均高，且存 在相當高的支架內血栓風險。前降支對角支分叉夾角多小于 70 度，t 支架并非合適選擇。近年來，對于此類分叉病變，多數(shù)術者優(yōu)先考慮 mini-crush 或 dk-crush技術。盡管與標準 crush 技術比較，mini-crush 或 dk-crush 技術減少了分叉開口附近金屬密度，提高 re-wire 和對吻擴張的成功率，但是對角支開口支架膨脹情況并非理想，殘余狹窄較重，再狹窄也主要發(fā)生在對角支開口。bms 時代，由于 culotte 雙支架技術存在再狹窄率高的弊端，并未得到重視。nordic 研究顯示，與 crush 技術比較，culotte 雙支架技術并未增加復合終點事件，而減少再狹窄和靶血