醫(yī)院感染管理制度相關職責修訂版

1、醫(yī) 院 感 染 管 理 相 關 職 責 ( 2 0 1 3 修 訂 版 ) ( 1 )作者： 日期：醫(yī)院感染管理委員會職責一、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標 準，制定全院預防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實施。二、根據(jù)預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院重點科室的擴建、改 建和新建中的基本設施和工作流程提出建設性意見。三、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進 行考核和評價。四、對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素 的管理采取干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院 感染工作中的責任。五、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件 時的應急預案，并

2、具體領導、協(xié)調、組織應急工作的開展。六、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管 理方面的問題。七、配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。八、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。制定日期： 2010 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月醫(yī)院感染管理辦公室、專職人員職責一、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進 行檢查和指導。二、對醫(yī)院感染及其相關因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對 問題提出控制措施并指導實施。三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向主管院 長及醫(yī)院負責人報告。四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)

3、療廢物管理等工作提供指導。五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。六、對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護工作提供 指導。七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措 施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。八、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。九、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。 十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證件進 行審核。十一、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。 十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的 其他工作。制定日期： 2006 年 9 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月科室感控小組院感管理工作中

4、的職責臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士四人組成，在科主任領導下開展工作。一、在院感辦的業(yè)務指導下，負責本科室醫(yī)院感染控制的各 項工作，根據(jù)本科室院感特點，制定相關制度、措施，組織實施 并作好記錄。二、督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況，對本科 室院感工作進行自查，并對存在問題進行分析，制定整改措施。三、對院感診斷進行把關，負責督導主管醫(yī)師及時填寫上報 院感病例、做好院感病例登記，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)， 做好資料收集和上報工作。四、指導本科室醫(yī)務人員在治療使用抗菌藥物前正確采集標 本送病原學檢查，依據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物。五、對重點環(huán)節(jié)及危險因素進

5、行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨 勢、醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，主動查找原因及時報告院感辦， 配合院感辦進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學調查，并采取有效控制 措施。六、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作、 消毒隔離、 手衛(wèi)生、 職業(yè)防護等相關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。七、負責本科室工作人員、進修人員及實習學生的有關預防 和控制醫(yī)院感染知識培訓。八、對多重耐藥菌感染的患者，及時報告做好登記，并按相 關規(guī)定采取有效控制措施。九、對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果； 嚴格消毒劑的使用管理，并做好監(jiān)測和相應記錄。十、負責本科室紫外線強度監(jiān)測及環(huán)境微生學監(jiān)測工作，及 時作出分析反饋，資料保存 3 年。十一、指

6、導本科室醫(yī)務人員、保潔人員做好醫(yī)療廢物處置工 作，并做好登記，資料保存 3 年。十二、配合院感辦做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時 工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、協(xié)調組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行有關醫(yī)院感染知識的培訓。二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、 合理使用抗感染藥物、手衛(wèi)生及一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，協(xié)助院感辦組織相關 科室、部門開展調查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配， 組織對病人的治療和善后處理。四、

7、督導醫(yī)務人員及時上報醫(yī)院感染病例，對醫(yī)院感染病例 的診斷、治療提供指導。五、協(xié)調配合院感辦開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查、醫(yī)院感染暴 發(fā)應急預案演練和目標性監(jiān)測等工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、協(xié)調組織全院護理人員進行有關預防和控制醫(yī)院感染知 識的培訓。二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、手衛(wèi)生、 消毒滅菌與隔離制度等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，做好一次 性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等工作。三、監(jiān)督重點部門如手術室、治療室、產房、新生兒室醫(yī)院 感染預防措施的落實。四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或

8、疑似暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護理人 力調配。五、協(xié)調配合醫(yī)院院感辦開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查、醫(yī)院感 染應急預案演練、目標性監(jiān)測等工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月總務科在醫(yī)院感染管理工作的職責一、負責醫(yī)院污水的處理、排放工作，污水排放符合國家污水排放標準要求二、負責組織醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理等管理工 作。三、負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生保潔管理工作，協(xié)調組織后勤人員 / 保潔員進行有關預防控制醫(yī)院感染知識培訓。四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，使其符合醫(yī)院感染管理 要求。五、監(jiān)督營養(yǎng)膳食科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民 共和國食品

9、衛(wèi)生法 。六、負責全院空調系統(tǒng)的清洗， 使其符合醫(yī)院感染管理要求。七、負責對醫(yī)院太平間進行監(jiān)督管理，使其符合醫(yī)院感染管 理要求。八發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責病房設施等后勤 物資等保障工作。九發(fā)生醫(yī)院感染流行或有院感暴發(fā)趨勢時，協(xié)助院感辦組 織相關人員積極配合醫(yī)療部門開展工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月藥學部在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、負責本院抗感染藥物的應用管理，每季度或半年總結、 分析和通報應用情況。二、為臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢 分析，指導臨床抗感染藥物使用。三、督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)

10、行抗感染藥物應用管理制度， 定期檢查，及時反饋。四、參與醫(yī)院感染管理委員會組織的院感管理聯(lián)席會議。五、負責醫(yī)務人員抗生素合理使用的相關知識培訓。六、發(fā)生醫(yī)院感染流行或有院感暴發(fā)趨勢時，負責藥品等保 障工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月設備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、一次性使用的醫(yī)療器械、器具、無菌用品及消毒劑應根 據(jù)臨床需要和院感管理委員會的審核意見進行采購。并按照醫(yī) 院感染管理辦法的要求，通知院感辦對相關證件進行審核、監(jiān) 督。二、一次性使用的醫(yī)療器械、 器具、 無菌用品及消毒劑儲存、 使用及處置符合要求。三、發(fā)生醫(yī)院

11、感染流行或有院感暴發(fā)趨勢時，負責設備、器 材、防護用品、消毒藥械等保障工作。制定日期：修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、制定正確的收集、運輸和處理標本的流程，并指導臨床 應用。二、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測、日常監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常 情況及時與院感辦聯(lián)系。三、負責醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗 及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。四、每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏 情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨 勢等五、加強多重耐藥菌監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當及時反饋院感辦以及相

12、關臨床科室，以便采取有效 的治療和感染控制措施。六、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關監(jiān)測工作。七、參與院感辦組織的醫(yī)院感染管理聯(lián)席活動。制定日期：修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月醫(yī)院感染管理辦公室主任職責一、在院長、 主管院長及醫(yī)院感染管理委員會領導下， 負責制定醫(yī)院感染管理工作 計劃，并組織實施，督促檢查，按期總結、匯報。二、負責監(jiān)督、 檢查全院各項消毒隔離制度的落實情況、 院內感染的監(jiān)測管理工作、 污水處理工作、消毒藥械管理工作。三、加強對科室人員的思想教育， 定期組織政治理論學習， 提高本科室人員的思想 道德素質。四、定期組織業(yè)務理論學習，學習國內外醫(yī)

13、院感染管理的先進經驗，開展新技術， 開展對本科人員的業(yè)務培訓和技術考核，并做好實習人員和外來進修人員的培訓工作。五、監(jiān)督本科人員， 認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)， 提高檢測合格 率，完成醫(yī)院制定的各項指標，杜絕差錯事故發(fā)生。六、樹立良好的職業(yè)道德形象，杜絕違反職業(yè)道德和各項規(guī)章制度的現(xiàn)象發(fā)生。七、結合醫(yī)院實際開展科研工作，做好醫(yī)院感染管理工作，及時總結經驗。八、組織本科人員配合各級衛(wèi)生行政部門完成相關工作。九、對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件， 應進行流行病學調查分析， 提出控制措 施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。監(jiān)控醫(yī)師在院感管理工作中的職責一、在科主任領導下，負責本科醫(yī)院感染管

14、理的各項工作， 保證科室感染預防和控制制度貫徹落實。二、監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個人防護，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。三、組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生在 24 小 時內上報院感辦，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工 作。六、發(fā)現(xiàn)科室多重耐藥菌感染或有醫(yī)院感染流行趨勢時，立 即向科主任及院感辦匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提 出有效控制措施并積極進行落實，實行交接班制度。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論

15、，協(xié)助科室主任 對科室醫(yī)院感染管理工作制定計劃和措施。定期督導落實并檢查 考核，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，持續(xù)整改，并記錄。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢 驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。九、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展目標性監(jiān)測和醫(yī)院感染研究 工作。制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月監(jiān)控護士在院感管理工作中的職責一、在科主任、護士長領導下負責參與本科醫(yī)院感染管理的 各項工作，保證科室消毒隔離及無菌技術等感染預防和控制措施 的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消 毒隔離制度。三、負責組織

16、本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè) 務學習及培訓。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī) 療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工 作，定期分析，予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。 制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月醫(yī)務人員在院感管理工作中職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章 制度。二、掌握抗感染藥物臨床應用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。四、發(fā)現(xiàn)或疑似醫(yī)院感染病例時及時送病原學檢查及藥敏試 驗，查找感染源、感染

17、途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填 報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，及時報告科室負責人及 院感辦，并協(xié)助調查。五、參加醫(yī)院感染知識的培訓。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器 剌傷。七、負責醫(yī)院感染病人特別是多重耐藥菌病人的交接班工作。 制定日期： 2004 年 5 月 修訂日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月物業(yè)保潔在院感管理工作中的職責一、總務科和物業(yè)公司對保潔工作實施規(guī)范化管理，組織保 潔員進行崗前培訓時將消毒隔離基本知識、方法及醫(yī)療廢物處理 等納入培訓內容，監(jiān)督和管理保潔員在工作中嚴格執(zhí)行清潔、消 毒等各項規(guī)章制度。二、工作時做好個人防護

18、。穿工作服，必要時戴口罩、手套，一次性手套不得重復使用。三、掌握洗手指征，嚴格做好手衛(wèi)生。工作中接觸血液、體 液、分泌物、排泄物等污物后及時洗手。清潔不同床單位、不同 病區(qū)等區(qū)域時應洗手。四、辦公室、治療室、換藥室、病房、走廊、衛(wèi)生間等各房 間的抹布及拖布嚴格分區(qū)使用。拖布有明顯標記，清洗后分開懸 掛、干燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（ 250mg/L-500 mg/L 含氯消毒劑浸泡） ，清洗后甩干備用，不得交叉重復使用。五、進行清潔衛(wèi)生工作時應濕式打掃，避免塵埃飛揚。清潔 衛(wèi)生工作時，應先清潔污染較輕的區(qū)域，后清潔污染較嚴重的區(qū) 域。六、地面或物表有血液、體液、分泌物、排泄物等污物時應 先用吸濕材料將污物去除，再進行消毒清潔處理（方法可用 1000mg/L-2000mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘后再清潔） ，避免污 染環(huán)境。七、嚴格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，痰盂、敷料桶和垃圾及時 處理；生活垃圾入黑色垃圾袋；醫(yī)療垃圾入黃色垃圾袋，及時按 分類清運各種醫(yī)療廢物。八、有呼吸道、消化道傳染性疾病時禁止進入病房工作。保 持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗通風、痰盂、污物敷料桶 和垃圾及時處理。九、做好有關清潔消毒、醫(yī)療廢物等工