放射科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進措施記錄

1、醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年1月 檢查人員王悅中主要檢查內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量存在問題1、由于工作繁忙，科務會召開不及時。2、科務會召開時I可不確定，人員不齊全，缺之相應 討論及決議記錄。預期目標兀善科務會制度，形成有效、機制的科務會官理。改進措施1、為傳達醫(yī)院有關決議，解決科內存在某些冋 題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須 建立科務會制度，共同討論科內有關冋題， 促進 科內工作開展。2、科務會由科主任主持，副主任、技師長及其 它有關人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請 其它有關人員臨時參加，并作好記錄。3、科務會一般一月一次，

2、 特殊情況可臨時召開。4、科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決 議，必須按決議執(zhí)行。5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必 須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。圖像質量改進措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加 X線投照準確度： 按“基本要求”填寫并加填原 X線號碼；扼要填寫主要癥 狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診 斷；申請檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明 碘過敏試驗結果。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)琨醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年2月檢查人員王悅中主要檢查

3、內容放射科交接班制度洛實醫(yī)療質量 存在問題1、個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現 漏崗現象。2、部分夜班報告存在漏寫、漏報現象。預期目標落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。改進措施1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作，未完成的工作，需 與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視，到寫片室 接班，并負責完成留下的診斷工作及中午急診工作， 協助完成中 午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術員中班負 責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完成各室留下的工作及 中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應與夜 班技術員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術員，下班前應完

4、成當班工 作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后 完成當晚急診，協助技術員理片及登記當天差錯廢片和交班日 志。&門診技術員夜班與中班技術員接班后，應元成遺留工作 及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志， 晚9- 10時必須到科內查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程 中，醫(yī)技明確分工，緊密協作，共同完成任務，接班前或交班不 清楚，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。圖像質量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度：按 “基本要求”填寫，包括CT號；扼要填寫主要癥狀、病史（包

5、括治療及手術史）、體征、術后復查病人注明手術后時間、相關 的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者 應作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結果； 申請檢查部位、方法 和目的。備注醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年3月 檢查人員王悅中、戴放主要檢查內容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質量存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒有意識到放射醫(yī)學影像各個方面都是觸類旁通的。預期目標疑難病例分析讀片是由主任組

6、織、資深醫(yī)師參加知道的難得 的學習機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學習機會，學為己用。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進行一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床 放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加MRI操作準確度：一般 資料：按“基本要求”填寫并注明病人的

7、體重、職業(yè)及原MRI號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯系電話等； MRI禁忌癥應填寫清楚，主要包括：心臟內有無起搏器及身體 內有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內支架；有無大的金屬 假體，如內固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應盡量詳細 填寫；術后復查的病人注明手術時間；與此次MRI檢查部位 相關的其他影像學資料（包括超聲、CT X線、核醫(yī)學等）和化 驗結果，應簡要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI醫(yī)生檢 查前心中有數，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具 體，如脊椎MRI檢查，應標明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。編碼4-5醫(yī)療質

8、量管理質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年4月檢查人員劉錦波主要檢查內容放射科X線影片評片落實醫(yī)療質量 存在問題1、個別人員攝影技術不過關，在攝影人員相對不足的情況下， 存在無證上崗的情況。2、由于患者人數增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質 量，從而使甲片率明顯下降。預期目標照片質量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級率55%、良級率40%、廢片 率w 2%改進措施1、為了不斷提高本科技術人員的攝片質量和責任感，保證X線的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片 制，以使本科技術人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。2、優(yōu)

9、劣照片評比標準甲類片：位置擺直正確無人為之異 常陰影對比度適當黑化度滿意理想良好的清晰度失真 度在最小限度內，以上即為甲類片。乙類片位置正確無人 為之異常陰影對比度，黑化度均不理想適當失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對比度、黑化度、清晰度均不 理想，細微組織結構模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。 廢片位置不正失真度在最大范圍內自然光曝面大片影 響診斷3、差錯及事故左右位置顛放片號擺錯要求的部位投掉或 投錯自然光曝面引起不能診斷照片經投照丟失和干烤中照 片嚴重粘連造成不能診斷。4、每星期1 6上午8- 9時為投照組集體評片時間，由技師長或 組長主持評片。5、跟班進修（未單獨）實習人員在操作中

10、，出現違反操作造成 廢片及差錯事故，其責任由當天當班人員負責，并予記載，進修 實習人員不追其責任。&每月底由技師長將評片按每人進行統(tǒng)計甲、乙、丙、廢片結 果，上報科主任備案。圖像質量改進措施備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年5月 檢查人員王悅中、戴放、劉鐵斌主要檢查內容放射科X線診斷報告追蹤落實（CT MR、介入、放療）醫(yī)療質量存在問題1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認 真的情況，不能起到積累經驗、學習資料之用。2、介入、放療的記錄米用打印的方式，記錄比較準

11、確，且專人 負責，不失為一個詳細的醫(yī)學記錄和借鑒方式。預期目標將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程，而不是 敷衍了事。改進措施1、凡經X線診斷的住院病例，經手術或組織學檢查證實者，均 列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬 7- 8號。3、追蹤內容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應在備注中 說明，以備復核。4、目的：首要作為積累經驗，提高診斷水平，其次作為質量考 核依據，供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經驗教 訓，提高診斷質量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學資料存檔。圖像質量改進措施普及投照時有

12、效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄 和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些 體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時也可用小焦點。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點，以提 高照片銳利度。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年6月 檢查人員王悅中主要檢查內容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質量 存在問題每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價， 包括注意一些 相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達。但是一些同志對此不重視， 經常接口早上有病人，無故不參加，對此提出

13、批評。預期目標每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價， 包括注意一些 相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達，一定要保證全科每個同志的 參加。改進措施1、每周1 5早晨8時30分為科內朝會時間。2、全科工作人員，實習進修醫(yī)師均按時參加科內朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫 工作日志及值班情況）。4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交 班內容。5、交班人員應向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內 安全，照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。&朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時 提出有關冋題，以利科內工作正常進行。圖像質量改進措施改

14、進關于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應盡量 增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時，應根據幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年7月檢查人員放射科各黨小組長主要檢查內容放射科政治學習落實醫(yī)療質量存在問題作為一個部隊醫(yī)院，政治學習是不可或缺的內容，是我軍在 政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。 個別人員沒 有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度， 參加政治學習不

15、 及時，筆記記錄不完全。預期目標把政治學習的重要性提咼到思想認知的咼度， 及時參加科內 組織的政治學習，并記錄筆記。改進措施1、科內每周政治學習不少于1小時，學習時作好記錄（人員內 容、討論情況）。2、政治學習內容為：傳達院周會內容，學習 醫(yī)院政治處布置學 習文件及醫(yī)德醫(yī)風有關文章及報導等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績 在科內存檔。4、凡院有關政治學習的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質量改進措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應

16、與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年8月檢查人員戴放、劉鐵斌主要檢查內容放射科業(yè)務學習考核結果檢查醫(yī)療質量 存在問題個別同志在業(yè)務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。預期目標加強全科同志的 基本理論，基本知識，基本操作 學習。改進措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務素質，科內必須建立業(yè)務學習及考核 制度。2、業(yè)務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦 專題講座，以助知

17、識更新。3、為加強科內新業(yè)務的開展，根據科內設備添置及新項目開展， 特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請 報告上報院醫(yī)務處，獲準后方可進行。4、科內進行疋期或不疋期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務學習記錄。5、為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務內容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質量改進措施改進濾線設備的應用：一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。體厚超過15 cm或60KV以上管電壓時需 用濾線柵，應注意濾線設備的選擇和使用。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。

18、質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年9月檢查人員王悅中主要檢查內容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質量 存在冋題部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。預期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現各種片子的借閱根據記錄能 追蹤落實到人。改進措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學資料之一， 必須妥善保管，為加強檔案管理 工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。3、當時檢查的X線片未經評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片 手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片

19、若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)師，必 須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若 有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有 序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8院內各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將X線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調X線片檔案或/和 辦借片手續(xù)。圖像質量改進措施規(guī)范X線

20、攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要 使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為 平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將X線管固定。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情 況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年10月 檢查人員王悅中主要檢查內容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質量存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個過程是改正的過程也是學習的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預期目標報告診斷與臨床診斷符合率90%改進措

21、施1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通 順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名 止確無誤。2、凡在科內的住院醫(yī)師，實習醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報 告均經本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余 的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報 告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真 修改，簽名恭正。圖像質量改進措施規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據攝影部位、體厚和 機器性能，選擇合適的管電壓

22、、管電流和照射時間，對不能合作 者盡量用高KV，高mA,短S。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年11月 檢查人員戴放主要檢查內容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質量 存在問題介入手術的術前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和 適應癥。預期目標規(guī)范介入手術術前討論制度改進措施1、凡申請放射介入技術應用，血管造影的病人必須住院后進行 檢杳。2、各科需申請放射介入或血管造影病例， 必須認真填寫申請單， 并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，

23、均須在科內作術前討論， 由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合 討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術前準備，術 前談話經家屬簽字同意并認真核查有關適應癥和實驗室檢查。4、凡科內新開展的放射介入、血管造影項目均應上報醫(yī)教處， 在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關臨床 放射科一同討論，然后 在科主任主持下，開展新項目檢查工作。圖像質量改進措施改善呼氣與吸氣的應用：攝片時被檢者的呼吸動作對影像質 量有重要影響。一般不因呼吸運動而產生移動的部位， 勿需屏氣 曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣 后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)

24、學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年12月 檢查人員王悅中主要檢查內容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質量存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應該搶救也不清楚。2、放療室缺乏必要的搶救設施。預期目標制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質量，搞好優(yōu)質服務，減 少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者；4、急癥小

25、兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；6危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現病情變化，必須 就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯系。8、本放射科應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質量改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標 桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數字，然后選擇適當的 測量點，如胸片取第六胸椎處，并應按曝光時狀態(tài)測量。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理

26、編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年1月 檢查人員李雪昆主要檢查內容放射科無菌技術操作制度 洛頭醫(yī)療質量存在問題放療室、普放室對于無困技術操作洛實不嚴密， 紫外線消毒 制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒 有進行記錄。預期目標針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的 培訓。改進措施1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦 干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或物品， 不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無困物品與非無困物品必須分別放

27、置。無困物應放在清潔干 燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可 使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 6各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。圖像質量改進措施明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓練12次，直到病人掌握要領為止。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修

28、 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年2月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內容放射科會診制度落實醫(yī)療質量需要介入手術會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫存在問題會診小票。預期目標規(guī)范施行介入手術及各種會診的會診流程。改進措施1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、科間會診：由科內總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經科主任 簽字同意，上報醫(yī)務科申請日期、地點完成。3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即 報告科主任或/和上級醫(yī)師，經同意后被邀請的科內或科外人 員，必須隨請隨到。4、院內會診：凡院內各科邀請本科有關醫(yī)師會

29、診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關工作人員， 被邀請人員必須按時 參加。5、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術應用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務處聯系，確定會診 時間、人員，經醫(yī)務處同意后方可實施。外出會診：凡科內人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務處 辦理有關手續(xù)，否則，一切后果自負。圖像質量CT、MRI、X線等掃描前務必除去檢查部位的金屬或其他高改進措施密度物品備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年3月檢查人員劉錦波、李巖主要檢查內容放射科儀器

30、保養(yǎng)醫(yī)療質量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數眾多，長期超負荷、超 載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要， 部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關機記錄沒有按時填寫。預期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進措施1、科內一切設備（X線機，自動洗片機、激光相機）均由技師 長（副技師長）具體負責。2、科內儀器分配到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長 與有關部門聯系解決，若停機，必須向科主任報告。4、每臺儀器設備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源

31、并須行試機工作。5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查 機器各種按鈕，開關及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現異常者，必須立即檢 修。&科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。圖像質量改進措施規(guī)范在CT掃描時眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉 上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年4月檢查人員戴放主要檢查內容檢查介入室管理醫(yī)療質量存在問題長久以來介入室承擔了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介

32、入室 時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預期目標合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無困、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進措施1 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程2. DSA須由專業(yè)技術人員操作，必須按操作程序進行操作。3 技術操作參數，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導下操作技師記錄。4. DSA機未經操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5. DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6. 在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保 持室內肅靜和整潔。7進入導管室見習，參觀人員，須經有關部門批準。在房間內 不得隨意游走和出入。8 入室

33、人員均需戴口卓、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內 鞋。圖像質量改進措施規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中 不作吞咽動作或咳嗽。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年5月檢查人員王悅中主要檢查內容放射科防護醫(yī)療質量 存在問題1、由于就診人數眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關閉 機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的 情況。預期目標1、規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療 X線感染情況

34、發(fā)生。2、對臨 床放射科的床邊 X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請， 本科 技師有權利拒絕執(zhí)行。改進措施1、放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設計出機房面積，控制室 防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝 后，經防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時，應在控制室內操作，如需要在機房內操作者， 必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等 敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護，曝光時一定要關好機房鉛門，防止射線對 其他人員的損傷。5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛

35、衣，盡可能遠離射線源并注意周 圍其他病人的防護。6進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須留在機房者，需 穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。7、工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停 接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如 復查仍不正常者，按國家有關規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由放射科統(tǒng)一登記保管。9、本科設防護監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向 科主任匯報。圖像質量改 進措施規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT掃描時， 叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修

36、情 況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年6月 檢查人員王悅中主要檢查內容患者檢查防護醫(yī)療質量 存在問題對于放射檢查防護的知識旦教不夠充分，很多患者缺之必要 的檢查防護知識。預期目標在醫(yī)學影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要 的X線照射。改進措施1、射量，特別是應盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊 需要時加鉛橡皮防護。2、人應在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內候診。3、能減少曝光次數和曝光量，杜絕不必要的復查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 &臺上的部件和指示器完好

37、，準確可靠，操作熟練準確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、早孕當避免X線檢查。圖像質量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增 強CT掃描者于檢查前須空腹46小時。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情 況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年7月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內容放射科綜合讀片醫(yī)療質量存在問題1、個別放療、MRI的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視， 認為不屬于本身學習范疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內討論不經常拿到綜合讀片會 議上學習。預期目標重視綜合讀片制度，把綜合

38、讀片制度當做一項例行、必須的 學習制度。改進措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合 讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智， 以求診斷的準確。2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結經驗 教訓。3、對手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提咼對 疾病的認識。4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習討論。5、統(tǒng)計診斷報告質量和診斷結果并匯總上報醫(yī)療質量管理小組。圖像質量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部和盆腔CT掃描者應于掃描前口服1.5%2%復方泛影葡胺5001000ml,造影劑的服法和劑量因部 位而異。備注：醫(yī)務處來我科檢查

39、各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年8月 檢查人員王悅中、劉錦波主要檢查內容放射科技術讀片、評片醫(yī)療質量 存在問題由于早上患者多，技術組讀片改在每天下午舉行。預期目標每天進行技術組讀片質量等級平片，并進行記錄。改進措施1、每天早上由技師長組織進行技術讀片。2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3、按X線照片等級標準對照片進行質量等級評判。4、對產生的廢片進行分析討論，找出產生的原因，提出整改意 見并及時進行整改。5、登記照片評判結果并上報醫(yī)療質量管理小組以便匯總上報。圖像質量 改進措施規(guī)范在CT掃描

40、時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉， 應在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕 動所產生的偽影。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年9月 檢查人員王悅中主要檢查內容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質量 存在問題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會 上進行討論。預期目標按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑 難病例的影像讀片學習。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進行一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、

41、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5、疑難病例讀片、討論應指疋專人記錄。圖像質量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹 滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應放置陰道塞子。對直 腸和乙狀結腸病變，檢查前應清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5% 2%復方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運

42、轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年10月 檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內容放療室工作制度落實醫(yī)療質量 存在問題1、放療室缺乏必要的搶救設備和搶救措施。2、放療室專科門診沒有設在門診，很多患者找不到地方。預期目標按照改進措施逐一落實放療室工作制度。改進措施1、實行科主任負責制，健全 放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心， 提高診療質量，改善服務態(tài)度，密切與其他放射科的聯系，積極 開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責，分工明確， 人員相對固定，個別崗位在保證診療質量的前提下適當輪換。3、 根據醫(yī)院年度工作要求，制定放

43、射科計劃，組織實施，定期檢查。 每月、每季度小結，年終總結。4、每周召開科會，傳達周會內 容，小結一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務學習制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)早制度，堅守工作岡位，嚴格考勤。6 開設?？崎T診，應當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。7、嚴格掌握放射治療適應癥。實施放射治療的病人應先經病理學或細胞學明 確診斷，并經診斷確屬放射治療疾病。8建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經常研究診斷技術， 解決疑難問題，不斷提高診療質量。9、治療前認真核對治療計 戈V,選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者 非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。10、對擬行

44、放射治療的 病人應當要求病人簽署知情同意書。11、加強與各放射科的 聯系，互通信息，不斷開展新技術、新項目，并及時總結工作經 驗。12、物品和藥品的管理應有專人負責。13、建立差錯事故登 記制度。圖像質量 改進措施CT掃描時，為增強圖像質量，檢查過程中值班醫(yī)師應根據 圖象顯示情況指導技術員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年11月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內容影像診斷隨訪醫(yī)療質量 存在問題1、影像診斷隨訪未設

45、定專人負責。2、影像診斷隨訪記錄不詳細。預期目標專人負責影像隨訪診斷記錄。改進措施1、凡經X線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。2、每月派專人到臨床 放射科進行追蹤隨訪。3、隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、 病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以 備復核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質量和效率的考核依據；其次作為 積累經驗，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由CT普放組共同分析，總結經 驗教訓，提高診斷質量。6年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學資料存檔。7、隨訪時應認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報 放射科 以便整改。圖像質量

46、改進措施在CT掃描時，如為復查，應盡量采用同前次一樣的顯示野 掃描，以資對比。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年12月 檢查人員李巖、劉錦波主要檢查內容放射科輻射防護醫(yī)療質量 存在問題個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時 安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。預期目標按改進措施逐條落實放射科輻射防護。改進措施1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、機房外安裝醒目的防輻射警示標

47、志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以 使用。4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極 采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保 護。8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡 可能遠離輻射源。9、操作技術人員發(fā)現機器有異常輻射應立即關機、切斷 電源，并立即向科主任匯

48、報。10、放射科醫(yī)技人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射 劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。圖像質量改 進措施用數字化X線機進行攝影時，應注意下面的問題：如果機器的 電器出現問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設備運行過程 中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應立即切斷電源開關；不要擅 自修改程序和拆卸機器，只有經專門培訓的技術人員才可維修； 在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用 X線設備；在機器活動范圍 內，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞； 準備必要的放射防護措施；注意設備的日常維護、保

49、養(yǎng)及校準； 出現故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011年1月 檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內容放療室查對和交接班制度醫(yī)療質量 存在問題1、部分放療人員，對“五查”的考核回答不清。2、部分放療申請單書寫不規(guī)范。預期目標在接受放療申請單時“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。改進措施1、接受放療申請單時，做到五查：查姓名、部位、物理條件、 劑量及是否交費。2、查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審 簽。3、查對治療劑量是否經過物理師計算核

50、對。4、各崗位工作人員交接各班尚未結束的工作和特殊情況。圖像質量 改進措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和要求。根 據病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體 位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛 苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人 家屬及其他醫(yī)護人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要 和診斷醫(yī)師說明。做好照片標記。放置探測器、擺體位。調 整攝影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時間曝光。曝 光結束后，妥善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送 X線診斷醫(yī)師做 診斷。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、

51、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011年2月 檢查人員王悅中主要檢查內容放射科醫(yī)療差錯登記醫(yī)療質量存在問題1、極少數X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。2、極少數報告有漏診現象。預期目標防范醫(yī)療差錯的產生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。改進措施1、為提高和保證放射診斷、投照質量，對每日的診斷報告，投 照差錯必須由科主任或/和技師長作詳細登記。2、醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無X線號或/和缺半不詳，左 右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照 差錯，凡診斷報告缺項填與，X線號未填與或與錯，左右部位錯 與，錯字及診斷意

52、見不確切均為差錯。3、凡有差錯者，均按日期，X線號，差錯原因及當事者一一 登記。4、每月放射診斷追蹤或/和臨床手術反映病例失誤者，亦由科 主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務科處理。圖像質量 改進措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項（1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響（3）適應性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護（6）避免感染備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修 情況。質控員簽字科主任簽字醫(yī)療質量管理編碼4-5放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期20

53、11年3月檢查人員戴放主要檢查內容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質量 存在問題無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經過器材科。預期目標逐條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計工作。改進措施1、 DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用放射 科不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證、工業(yè)產品生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產企 業(yè)或取得醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產品注冊證。3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款 匯寄賬號應與生產企業(yè)、經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數量、生產廠家、供貨單位名稱及其生產/經營許可證號，供需雙方經辦人姓名等。5、 物品存放