住院病歷評分標準新

1、住院病歷質(zhì)量評分標準項目分值扣分標準扣分分值病案首頁10分1、首頁空白。單項否決（丙級病歷）2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯誤或漏填5分4、岀院診斷填寫錯誤、漏項單項否決（乙級病歷）5、主次診斷選擇錯誤3分6、岀院次要診斷中有重要遺漏2分/項7、岀院診斷名稱填寫不全2分/項8、診斷符合情況未按實際情況填 寫1分/項9、入岀院情況填寫錯誤或遺 漏2分/項10、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分11、藥物過敏空白或填寫有錯誤2分12、Hbs-Ag填寫錯誤或漏填2分13、HCV-Ab填寫錯誤或漏填2分14、HIV-Ab填寫錯誤或漏填5分15、血型填寫錯誤單項否決（乙級

2、病歷）16、血型漏填2分17、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填2分18、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填2分29、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫1分20、隨診、隨診期限未按實際情況填寫0.5分21、麻醉方式錯填或漏填2分22、切口愈合錯填或漏填1分/項23、手術(shù)操作名稱錯填或漏填5分/項24、手術(shù)時間錯填或漏填1分/項25、基本項目空白或填寫不全3分/項26、醫(yī)院感染錯填或未填5分27、損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分28、首頁無主治醫(yī)師簽名2分29、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分/項項目分值扣分標準扣分分值30、傳染病漏報單項否決（乙級病歷）入院記錄20分1、無入院記錄（入院 24小時

3、以上）單項否決（丙級病歷）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）3、由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄單項否決（乙級病歷）4、無主訴5分5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不 符2分/項1分6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳 者7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不 一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺3分/項8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細2分9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性 或陰性資料3分/項10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項11、無個人史或與主要診斷相

4、關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史缺既往史2分/項15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體 征4分/項16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項2分/項17、無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確2分/項19、無入院初步診斷5分20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤4分/項21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期2分/項22

5、、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏2分/項23、入院記錄無書寫醫(yī)師簽 名5分25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無 上級醫(yī)師審簽5分病程1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄單項否決（乙級病歷）2、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄單項否決（乙級病歷）項目分值扣分標準扣分分值記錄25分3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃單項否決（乙級病歷）4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨寫一行“主治醫(yī)師查 房記錄”）單項否決（乙級病歷）5、診療計劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄5

6、分/項7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告 知4分/項8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項2511、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或 檢查不當(dāng)3分/項分12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項廠13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明5分/項非14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2分/項手術(shù)病十15、修改診斷時，未記錄修改理由2分/項16、病危、病重、疑難病人無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決（乙級病

7、歷）17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一次，時間具體到 小時、分鐘）單項否決（乙級病歷）18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項19、搶救記錄無標題2分/項20、搶救病人無搶救記錄單項否決（丙級病歷）21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī) 師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項22、死亡病人無死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項24、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合 法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項否決（乙級病歷）病程 記錄25、無

8、交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫2分/項27、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)岀記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)岀記錄單項否決（乙級病歷）28、無階段小結(jié)5分/項29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項30、會診病人無會診記錄（會診單）5分/次31、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫2分/項項目分值扣分標準扣分分值32、輸血病人無輸血同意書或無簽名單項否決（乙級病歷）33、輸血病人無輸血記錄3分/項34、無特殊檢查、特殊治療同意書單項否決（乙級病歷）35、無特殊檢查、特殊治療記錄3分/項36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授

9、權(quán)委托人簽字5分/項37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字2分38、無出院前一天記錄2分39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無 上級醫(yī)師審簽及日期2分/項40、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書單項否決（乙級病歷）手術(shù) 科室 相關(guān) 記錄10分1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5分/次2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項否決（乙級病歷）3、無手術(shù)同意書或無簽名單項否決（乙級病歷）4、無麻醉同意書或無簽名（由麻醉科承擔(dān)處罰）單項否決（乙級病歷）5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病

10、人記錄單項否決（乙級病歷）8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄單項否決（乙級病歷）9、無麻醉記錄單單項否決（丙級病歷）10、麻醉記錄缺項或記錄內(nèi)容錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故單項否決（丙級病歷）11、無手術(shù)記錄單項否決（丙級病歷）12、手術(shù)記錄描述不清、無項或記錄內(nèi)容錯誤5分/項13、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項否決（乙級病歷）14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分15、無術(shù)后首次病程記錄5分16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3分17、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄3分項目分值扣分標準扣分分值18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新 手術(shù)準入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）單項否決（乙級

11、病歷）上級 醫(yī)師 查房 記錄10分1、入院72小時以上無科主任（副主任醫(yī)師）首次查房記錄3分2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 及診療計劃3分3、入院一周內(nèi)無科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄5分4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見3分5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全2分/項6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行原因2分7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論5分8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展5分出院 記錄10分1、出院病人無出院記錄單項否決（丙級病歷）2、死亡病人無死亡記錄單項否決（丙級病歷）3、患者入院不足 2

12、4小時出院的無24小時入出院記錄單項否決（丙級病歷）4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄單項否決（丙級病歷）5、產(chǎn)科無嬰兒岀院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤階段單項否決（乙級病歷）6、岀院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無醫(yī)師簽名5分/項8、無入院主訴3分9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分10、無入院診斷2分11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分/項12、無主要診治經(jīng)過4分13、治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥 途徑、用藥時間等）2分/項14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無出院時病人的癥狀和體征2分16、無出院診斷5分1

13、7、岀院診斷填寫錯誤3分18、無出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或 藥名、劑量寫錯）2分/項20、岀院或死亡記錄未在患者岀院或死亡后24小時內(nèi)完成的單項否決（乙級病歷）21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分項目分值扣分標準扣分分值輔助 檢杳5分1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。單項否決（乙級病歷）2、凡做病檢者無病理報告。5分3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單1分/項4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記2分/項5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/次6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分/項7、住院

14、48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果2分醫(yī)囑及 病歷 書寫10分1、在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決（乙級病歷）2、篡改、偽造病歷單項否決（丙級病歷）3、違規(guī)涂改病歷單項否決（乙級病歷）4、病歷中字跡潦草難認或關(guān)鍵字無法辨認3分/項5、病歷中有錯別字1分/項6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號2分/項7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認2分/項8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范2分/項9、藥物名稱、劑量書寫錯誤5分/項10、醫(yī)囑書寫漏項或涂改3分/項11、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí) 業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名單項否決（丙級病歷）12、輔助檢驗、檢查結(jié)果抄寫錯誤2分/項13、無送檢單、送檢單填寫錯誤

15、或缺項3分/項14、病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2分/項15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整單項否決（乙級病歷）16、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故單項否決（丙級病歷）17、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項否決（乙級病歷）有關(guān)病歷評審標準的說明一、制定醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準 目的是進一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和 病歷質(zhì)量評審與管理工作， 提高病歷書寫質(zhì)量， 使病歷信息資源更廣泛、 更有效 地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會服務(wù)。二、制定住院病歷質(zhì)量評分標準 主要依據(jù)衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 、 醫(yī)院工作制度等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題。三、醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準突出了三級醫(yī)師職責(zé)，以增強各級醫(yī)師 對病歷書寫的責(zé)任心。四、病歷質(zhì)量標準總分為 100 分，評價得分大于或等于 90 分為甲級病歷； 大于或等于 75 分但小于 90 分為乙級病歷；小于 75 分為丙級病歷，扣分分值最 高不超過該項目總分值，不實行倒扣。五、進行病歷質(zhì)量評價時， 首先用單項否決條款進行判定。 凡經(jīng)單項否決判 定為丙級病歷的不再進行病歷質(zhì)量評分； 存在三項及以上單項否決 （乙級