腦性癱瘓臨床路徑（naotan）

1、臨床路徑資料收集 一、路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1.路徑名稱:_腦性癱瘓_2.路徑對(duì)應(yīng)第一診斷名稱:_腦性癱瘓、發(fā)育遲緩等 _3.診斷編碼: 4.診斷依據(jù): （一） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.本病種中醫(yī)診斷參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)兒科學(xué)及實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)（第二版）進(jìn)行診斷。（1）孕期調(diào)護(hù)失宜、藥物損害、產(chǎn)傷、窒息、早產(chǎn)，以及喂養(yǎng)不當(dāng)史，或有家族史，父母為近親結(jié)婚者。（2）小兒23歲還不能站立、行走為立遲；初生無發(fā)或少發(fā)，隨年齡增長，仍稀疏難長為發(fā)遲；12個(gè)月時(shí)尚未出牙以及此后牙齒萌出過慢為齒遲；12歲還不會(huì)說話為語遲。（3）小兒半歲前后頭項(xiàng)軟弱下垂為頭項(xiàng)軟；吸吮、咀嚼無力，時(shí)流清涎為口軟；手臂不能抓握上

2、舉，為手軟；2歲以后還不能站立、行走為足軟；皮肉松弛無力為肌肉軟。（4）五遲、五軟不一定悉具，但見一、二癥者可分別做出診斷。臨床還應(yīng)根據(jù)小兒生長發(fā)育規(guī)律，早期發(fā)現(xiàn)五遲五軟的變化，不應(yīng)等待生長發(fā)育遲緩癥狀顯著后才作確診和治療。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照2006年8月長沙第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國小兒腦癱康復(fù)會(huì)議討論通過對(duì)小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型。（1） 引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行性；（2） 引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部；（3） 癥狀者嬰兒期出現(xiàn)；（4） 可以合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常；（5） 除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性

3、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。 5.標(biāo)準(zhǔn)住院日：_30 _天 為1療程，至臨床痊愈或顯效。 6.標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用:_7000_元/月 至 _10000_元/月。 7.適用對(duì)象:凡第一診斷符合臨床路徑病種診斷的應(yīng)進(jìn)入路徑（除嚴(yán)重合并癥外）。2、 總體診療情況:主要治療:1、運(yùn)動(dòng)療法（PT）2、作業(yè)療法（OT）3、語言療法（ST）4、物理療法5、感統(tǒng)訓(xùn)練6、試聽訓(xùn)練7、認(rèn)知知覺功能訓(xùn)練8、音樂療法9、矯形器的使用10、西藥治療中醫(yī)特色治療:1、中藥內(nèi)服2、中藥熏洗3、中藥膏藥外敷4、穴位注射5、針灸及電針6、推拿7、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平必需的輔助檢查項(xiàng)目:1、完善相關(guān)輔助檢查，如MRI、腦電圖、髖關(guān)節(jié)DR等，完善相關(guān)量表評(píng)估，如

4、Gesell、Albert、Peabody、韋氏智測等；2、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，凝血功能，肝功能、傳染病標(biāo)志物； 3、其他根據(jù)病情需要而定。選擇用藥:一、中藥辨證論治1、肝腎虧損型主證：發(fā)育遲緩，翻身、坐起、爬行、站立、行走、生齒均落后于正常同齡小兒，伴反應(yīng)遲鈍，肢體僵硬，筋脈拘攣，屈伸不利，或伴筋骨痿弱，頭項(xiàng)萎軟，頭顱方大，囟門遲閉，目無神采，或伴易驚，夜臥不安，盜汗，舌質(zhì)淡，舌苔少，脈沉細(xì)無力，指紋淡紅。治法：補(bǔ)腎填髓，養(yǎng)肝強(qiáng)筋主方：六味地黃丸加味中成藥：六味地黃丸、杞菊地黃丸。2、 脾腎虛弱型主證：發(fā)育遲緩，運(yùn)動(dòng)落后，出牙延遲，囟門遲閉，肢體萎軟，肌肉松弛，頭項(xiàng)低垂，頭顱方大，甚者

5、雞胸龜背，肋骨串珠，多臥少動(dòng)，言語低微，神疲倦怠，面色不華，納呆食少，便溏，小便清長，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力，指紋色淡。治法：健脾益氣，補(bǔ)腎填精主方：補(bǔ)天大造丸加減。中成藥：龍牡壯骨顆粒、參苓白術(shù)散。3、心脾兩虛型主證：發(fā)育遲緩，四肢萎軟，肌肉松弛，咀嚼無力，語言遲滯，智力低下，發(fā)稀萎黃，或伴精神呆滯，吐舌，口角流涎，或伴神疲肢倦，面色不華，食少納差，大便秘結(jié)，舌淡胖，苔少，脈沉緩或細(xì)弱，指紋淡紅。治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血主方：歸脾湯加減中成藥：歸脾丸4、痰瘀阻滯型主證：發(fā)育遲緩，肢體不遂，筋脈拘攣，屈伸不利，言語不利，耳竅不聰，反應(yīng)遲鈍，或伴吞咽困難，喉間痰鳴，口角流涎，或伴癲癇發(fā)作，舌

6、胖有瘀斑瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈沉澀或脈沉滑，指紋暗滯。治法：化痰開竅，活血通絡(luò)主方：通竅活血湯合二陳湯加減。中成藥：當(dāng)歸注射液、香丹注射液、丹參注射液。5、脾虛肝亢型主證：發(fā)育遲緩，伴手足震顫，肢體扭轉(zhuǎn)，表情怪異，或四肢抽動(dòng)，時(shí)作時(shí)止，或伴吞咽困難，言語不利，口角流涎，或伴面色萎黃，神疲乏力，不思飲食，大便稀溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)或弦細(xì)，指紋淡紅。治法：健脾益氣，柔肝熄風(fēng)主方：異功散加味二、中藥熏洗方伸筋草、雞血藤、當(dāng)歸、杜仲、白芍等10余味中藥煎熏蒸、藥浴。三、穴位注射用藥臨床常用藥有營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，如腦蛋白水解物，腦活素等，營養(yǎng)神經(jīng)肌肉藥物，神經(jīng)節(jié)苷脂，力素；維生素，維生素B1等。醒腦開竅類如

7、丹參，麝香等。四、西藥1、神經(jīng)節(jié)苷酯：20mg加入5GS100 ml ivgtt qd，每月一個(gè)療程，可連用36個(gè)療程。適用于各種類型腦癱。2、神經(jīng)生長因子：金路捷9000單位，隔日一次，肌肉注射；1個(gè)月為一療程，可連用3個(gè)療程，適用于各種類型腦癱。3、美多芭：25mg/片，起始量1/8片Qd，根據(jù)病情逐漸加量，直至達(dá)到最佳效果，最大量100g/天，分3次服。適用于不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱。4、安坦：2mg/片，起始量1/3片Qd，根據(jù)病情逐凘加量，直至達(dá)到最佳效果，最大量20mg/天，分3次服，適用于不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱。5、氟哌啶醇：2mg/片，起始量0.05mg/kg.d，分23次服，根據(jù)病情逐漸加

8、量，直至達(dá)到最佳效果，最大量0.1mg/kg.次，每日23次服。適用于不意運(yùn)動(dòng)型腦癱。6、巴氯芬：10mg/片，起始量0.3mg/kg.d，分34次服，根據(jù)病情逐漸加量，直至達(dá)到最佳效果、最大量2mg/kg.d，適用于痙攣型或混合型以痙攣為主的腦癱。7、A型肉毒毒素注射。療效評(píng)定：一、中醫(yī)療效評(píng)定根據(jù)五遲、五軟、五硬中醫(yī)臨床癥狀和體征，結(jié)合文獻(xiàn)，用主癥賦分0246，次癥賦分0123，治療前后分別計(jì)算平均積分，再進(jìn)行中醫(yī)證候療效評(píng)定參照（中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國醫(yī)藥科技出版社）。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少90顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，

9、證候積分減少70有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少30無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少30注：證候積分的計(jì)算公式為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%。二、疾病療效評(píng)估 目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，參照國內(nèi)多家文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合“早期腦癱的康復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究”（實(shí)用兒科雜志19971），制定標(biāo)準(zhǔn)如下。（一）肌張力判定標(biāo)準(zhǔn)（改良Ashworth量表） 0級(jí) 肌張力不増加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范國內(nèi)均無阻力。 1級(jí) 肌張力稍增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微阻力。 1+級(jí) 肌張力稍增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2R0M中有輕微的卡住感覺，后1/2ROM中有輕微

10、的阻力。 2級(jí) 肌張力輕度增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可活動(dòng)。 3級(jí) 肌張力中度增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難。 4級(jí) 肌張力高度增加患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。 顯效：0級(jí)。 有效：減輕1級(jí)以上。 無效：無減輕。（二）運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、顯效：達(dá)到正常兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡2、有效；運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡提高1個(gè)月以上3、無效：運(yùn)動(dòng)發(fā)育無改善（三）姿勢異常標(biāo)準(zhǔn)1、顯效：異常姿勢消失2、有效；異常姿勢減輕3、無效：異常姿勢無改善（四）反射異常標(biāo)準(zhǔn)1、顯效：反射及Vojta姿勢反射正常2、有效：腱反射減輕1級(jí)以上，異常Vojta姿勢反射消失1項(xiàng)以上3

11、、無效：無改善（五）粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表：1、顯效：治后比治療前分?jǐn)?shù)較前進(jìn)步10分或提高15以上；2、有效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)提高10分以下或療效提高114；3、無效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)沒有提高或分?jǐn)?shù)減少。（六）總療效標(biāo)準(zhǔn)1、基本正常：患兒運(yùn)動(dòng)、姿勢、反射、肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能六項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)顯效2、顯著進(jìn)步：以上六項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)以上達(dá)顯效3、進(jìn)步：以上六項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)以上達(dá)有效4、無進(jìn)步：以上六項(xiàng)指標(biāo)中無改善出院標(biāo)準(zhǔn):基本正常：患兒運(yùn)動(dòng)、姿勢、反射、肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能六項(xiàng)指標(biāo)均基本正常。顯效：較入院明顯改善，建議短暫休息，準(zhǔn)予出院。出院指導(dǎo)：1、喂養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，増強(qiáng)體質(zhì)。2、庭康復(fù)訓(xùn)練，以及日

12、常生活能力的訓(xùn)練。3、教育、合理開發(fā)患兒智力。4、理方面的引導(dǎo)式教育，使忠兒保持良好的情緒，避免或級(jí)解心理障礙。5、我院門診復(fù)查以及康復(fù)評(píng)價(jià)。3、 階段診療情況:第一階段(第1天至2天)準(zhǔn)備階段第二階段1個(gè)月-數(shù)月治療階段第三階段1個(gè)或數(shù)個(gè)療程復(fù)評(píng)估第四階段 第N個(gè)療程治療階段再次評(píng)估如此循環(huán)直至出院主要診療工作 完善相關(guān)檢查及各種量表評(píng)估 詢問孕產(chǎn)史、患兒個(gè)人史、既往病史與體格檢查 完成兒童康復(fù)科入院記錄 開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診斷 制定康復(fù)治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 簽署各類知情同意書 中藥辨證論治內(nèi)服 針灸、電針 推拿 穴位封閉 西藥治療 PT OT ST 理療 感

13、統(tǒng) 試聽 音樂 箱庭 Gesell Albert Perbody 韋氏智測 語言評(píng)估 主任查房 與患兒家屬溝通患兒病情變化 制定下一步康復(fù)方案 醫(yī)師查房，把控患兒康復(fù)進(jìn)程及療效 中藥辨證論治內(nèi)服 針灸、電針 推拿 穴位封閉 西藥治療 PT OT ST 理療 感統(tǒng) 試聽 音樂 箱庭 醫(yī)師查房，把控患兒康復(fù)進(jìn)程及療效 康復(fù)治療 再次評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 兒科康復(fù)科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普食 血壓2次/日 理療qd PT qd OT qd ST qd 水療 qod 西藥臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功、傳染病標(biāo)志物凝血4項(xiàng)、電解質(zhì)頭顱MRI 腦電圖 肌電圖長期醫(yī)囑:n 根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果補(bǔ)充完善康復(fù)治療長期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑: Gesell Albert Perbody 韋氏智測 語言評(píng)估長期醫(yī)囑:根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整 兒科康復(fù)科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普食 血壓2次/日 理療qd PT qd OT qd ST qd 水療 qod 西藥臨時(shí)醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:病人出院中醫(yī)特色治療長期醫(yī)囑: 中藥內(nèi)服，每日1劑，分兩次服 穴位封閉qod 頭皮針或電針qd或qod 推拿qd臨時(shí)醫(yī)囑: