治未病服務效果健康情況改善和服務滿意度調(diào)查表

1、附件:“治未病”預防保健服務效果健康情況改善和服務滿意度調(diào)查表您好！我們真誠地邀請您參加一次調(diào)查活動，目的是了解“治未病”服務對 您身體健康的幫助情況，以及您對“治未病”服務的客觀看法，以幫助我們更好 地改進工作，為您提供更好的服務，請您根據(jù)實際情況客觀地填寫本調(diào)查表 （回 答以下問題）。非常感謝您的大力支持！說明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估基礎(chǔ)上進行過中醫(yī)健康 F預（自助干預和/或他助干預）滿 6個月的服務對象。姓名聯(lián)系電話性另y男女職業(yè)年齡 P0歲耳029歲口039歲04049歲5059歲060歲及以上學歷小學及以下 初中高中或中專大專本科碩士及以上月均收入 2000 元020

2、01 3000 元03001 5000 元5001 10000 元010000 元醫(yī)療付費方式（可多選）公費醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療 商業(yè)性醫(yī)療保險自費 其他過去半年就醫(yī)次數(shù)0次06次羽次過去一年住院次數(shù)0次次多次過去三年接受健康體檢次數(shù)0次次?次紹次接受“治未病”6個月1年年2年 多年預防保健服務的時間了解“治未病” 預防保健服務的 途徑（可多選）報紙 雜志 電視網(wǎng)絡(luò) 朋友介紹 書籍 “治未病”服務單位宣傳其他（請注明）：、請根據(jù)您接受“治未病”預防保健服務以來，身體原有不適近半年來變化的實際情況，在對應選項內(nèi)打“V”序號不適表現(xiàn)選項無有比半年前差多了比半

3、年前差一些和半年前差不多比半年前好一些比半年前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶悶不樂6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸悶不舒10心慌心悸11失眠12多夢13注意力不集中14記憶力減退15關(guān)節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動24手足發(fā)冷25手足心熱序號不適表現(xiàn)選項無有比半年前差多了比半年前差一些和半年前差不多比半年前好一些比半年前好多了26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞滿29食欲不振30面色萎黃或晃白31擔心自己的健康32性欲減退33月經(jīng)先后不定34經(jīng)量寸多時少35易感冒36大便稀溏37大便秘結(jié)38小便多或清長

4、二、在您接受的服務措施中，按照對您健康改善的作用大小，在對應選項內(nèi)打“”。服務措施選項無有（重要程度）重要一般不重要健康檔案建立中醫(yī)體質(zhì)辨識健康指導自助干（經(jīng)過指導， 采用中醫(yī)方 法進行自我飲食調(diào)理運動調(diào)理（如太極拳等）情志調(diào)理（保健氣功等）手法調(diào)理（如穴位按摩等）服務措施選項無有（重要程度）重要一般不重要自助干預（經(jīng)過指導， 米用中醫(yī)方 法進行自我 調(diào)理）設(shè)備、器具（材）調(diào)理其他（請注明）他助干預（采用中醫(yī) 方法進行干 預）內(nèi)服藥物調(diào)理（包括膏方等）外用藥物調(diào)理（如藥浴、 貼敷等）非 藥 物 調(diào) 理針灸推拿拔罐刮痧足療熏蒸八、八、點穴耳穴其他（請注明）三、請根據(jù)您在本機構(gòu)接受“治未病”預防保健服務的體會, 在對應選項內(nèi)打“”。項目滿意程度服務場所的設(shè)施環(huán)境非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務項目的豐富程度非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意項目滿意程度服務過程的設(shè)計安排非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務人員的技術(shù)水平非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務人員的服務態(tài)度非常不滿意