精神科基礎(chǔ)知識(shí)(1)

1、.1 .2 Part One 概述概述 v精神癥狀精神癥狀 異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作 行為等表現(xiàn)出來(lái) v精神病理學(xué)精神病理學(xué) 研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科或稱為精神障礙的癥狀學(xué) v判斷精神活動(dòng)應(yīng)從三方面比較判斷精神活動(dòng)應(yīng)從三方面比較 縱向比較即一貫性比較 橫向比較即與大多數(shù)人進(jìn)行比較 結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時(shí)的處境進(jìn)行具體分析和判斷 v精神檢查的技巧性強(qiáng)，重復(fù)性差。同時(shí)要注意觀察精神癥狀的頻精神檢查的技巧性強(qiáng)，重復(fù)性差。同時(shí)要注意觀察精神癥狀的頻 度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 v精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ) 臨床診斷主要靠病史和精神檢查

2、 .3 u精神癥狀的共同特點(diǎn)精神癥狀的共同特點(diǎn) u不受病人意識(shí)的控制不受病人意識(shí)的控制 u與客觀環(huán)境不相稱與客觀環(huán)境不相稱 u難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；多伴隨有痛苦的體驗(yàn)難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；多伴隨有痛苦的體驗(yàn) u引起社會(huì)功能損害引起社會(huì)功能損害 u影響精神癥狀表現(xiàn)的因素：個(gè)體、環(huán)境因素影響精神癥狀表現(xiàn)的因素：個(gè)體、環(huán)境因素 .4 l精神藥物治療精神藥物治療 l特殊治療：電痙攣治療，胰島素治療（休克特殊治療：電痙攣治療，胰島素治療（休克/昏迷治昏迷治 療，低血糖治療）療，低血糖治療） l內(nèi)分泌（激素）治療內(nèi)分泌（激素）治療 l心理治療心理治療 l中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療 l心理社會(huì)

3、康復(fù)訓(xùn)練心理社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練 .5 l精神藥物（精神藥物（Psychotropic drug）:又稱親精神藥物又稱親精神藥物 或向精神藥物或向精神藥物 l包括擬精神藥物（包括擬精神藥物（Psychotomimetic drug）和精）和精 神病治療藥物（神病治療藥物（Psychotherapeutic drug） .6 l抗精神病藥（抗精神病藥（Antipsychotics） l抗抑郁藥（抗抑郁藥（Antidepressants） 、抗強(qiáng)迫藥（、抗強(qiáng)迫藥（Anti-OCD drugs） l抗焦慮藥（抗焦慮藥（Anxiolytics） 、鎮(zhèn)靜催眠藥（、鎮(zhèn)靜催眠藥（Sedative- Hypnotic

4、s） l心境穩(wěn)定劑（心境穩(wěn)定劑（Mood stabilizer） l精神振奮藥（精神振奮藥（Psychostimulants） l腦代謝藥（腦代謝藥（Cognitive Enhancers） l其他：抗錐外反應(yīng)藥（其他：抗錐外反應(yīng)藥（5種）、抗癲癇藥種）、抗癲癇藥 .7 l掌握適應(yīng)癥和禁忌癥掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 l個(gè)體化原則個(gè)體化原則 l合適的劑量合適的劑量 l充分的療程充分的療程 l盡量避免合并用藥盡量避免合并用藥 Part Two .9 1. 精神活動(dòng)的生物學(xué)基礎(chǔ)精神活動(dòng)的生物學(xué)基礎(chǔ) 人腦控制精神活動(dòng)人腦控制精神活動(dòng) 腦結(jié)構(gòu)功能完整腦結(jié)構(gòu)功能完整 腦結(jié)構(gòu)功能損傷腦結(jié)構(gòu)功能損傷 精神狀態(tài)異常精

5、神狀態(tài)異常精神狀態(tài)正常精神狀態(tài)正常 化學(xué)信號(hào)化學(xué)信號(hào)神經(jīng)元的電信號(hào)神經(jīng)元的電信號(hào) 神神 經(jīng)經(jīng) 遞遞 質(zhì)質(zhì) 受體 神經(jīng)遞質(zhì)目前估計(jì)有 200種，大致分為兩 類：一類為小分子： 如單胺類；另一類為 大分子，如內(nèi)源性阿 片肽、P物質(zhì)等。 生物學(xué)效應(yīng) .13 神經(jīng)遞質(zhì)受體分類神經(jīng)遞質(zhì)受體分類 一類：為配體門一類：為配體門 控通道控通道 另一類：為另一類：為G蛋白蛋白 偶聯(lián)受體偶聯(lián)受體 谷氨酸受體谷氨酸受體 GABA受體受體 DA、5-HT、NE、神經(jīng)肽等大、神經(jīng)肽等大 多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)。多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)。 .14 已經(jīng)證實(shí)腦內(nèi)存在的已經(jīng)證實(shí)腦內(nèi)存在的多巴胺多巴胺有有5種亞型受體：種亞型受體： D1、D2、D3

6、、D4、D5 D1-R：（在外周）致血管擴(kuò)張，心縮力增強(qiáng)：（在外周）致血管擴(kuò)張，心縮力增強(qiáng) D2-R：（在中樞）存在于腦內(nèi)：（在中樞）存在于腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路能神經(jīng)通路 抑郁癥患者腦內(nèi)多巴胺功能降低，躁狂發(fā)作時(shí)抑郁癥患者腦內(nèi)多巴胺功能降低，躁狂發(fā)作時(shí) 多巴胺功能增高。多巴胺功能增高。 DA .15 l1中腦中腦-邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)DA通路通路 主要功能：與覺醒、記憶、情緒、動(dòng)機(jī)行為有關(guān)主要功能：與覺醒、記憶、情緒、動(dòng)機(jī)行為有關(guān) 阻斷：緩解精神癥狀阻斷：緩解精神癥狀 l2中腦中腦-皮質(zhì)皮質(zhì)DA通路通路 主要功能：參與認(rèn)知、思想、感覺、理解和推理能力的調(diào)控主要功能：參與認(rèn)知、思想、感覺、理解和推理能

7、力的調(diào)控 阻斷：緩解精神癥狀阻斷：緩解精神癥狀 過度阻斷：可能產(chǎn)生靜坐不能過度阻斷：可能產(chǎn)生靜坐不能 l3黑質(zhì)黑質(zhì)紋狀體紋狀體DA通路：通路： 主要功能：主管錐體外系運(yùn)動(dòng)功能主要功能：主管錐體外系運(yùn)動(dòng)功能 過度阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀過度阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀 l4結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)漏斗漏斗DA通路通路 主要功能：調(diào)節(jié)某些激素的釋放主要功能：調(diào)節(jié)某些激素的釋放 阻斷：催乳素分泌阻斷：催乳素分泌、促性腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素分泌、促性腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素分泌 .16 黑質(zhì)紋狀體通路黑質(zhì)紋狀體通路 （錐體外系癥狀）（錐體外系癥狀） 中腦邊緣系統(tǒng)通路中腦邊緣系統(tǒng)通路 亢進(jìn)：陽(yáng)性癥

8、狀亢進(jìn)：陽(yáng)性癥狀 結(jié)節(jié)漏斗部結(jié)節(jié)漏斗部 通路通路 （催乳素釋放）（催乳素釋放） 中腦皮質(zhì)中腦皮質(zhì) 通路通路 低下：低下： 陰性癥狀陰性癥狀 認(rèn)知損害認(rèn)知損害 .17 黑質(zhì)黑質(zhì) - 紋狀體通路紋狀體通路中腦中腦 - 邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng) 中腦中腦 - 皮質(zhì)通路皮質(zhì)通路結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) - 漏斗通路漏斗通路 EPS 緩解精神癥狀緩解精神癥狀 陰性癥狀加重陰性癥狀加重 催乳素升高催乳素升高 : 性功能障礙性功能障礙 閉閉 經(jīng)經(jīng) 8 .18 5-HT 中樞中樞5-羥色胺有提高痛閾作用，具有鎮(zhèn)痛羥色胺有提高痛閾作用，具有鎮(zhèn)痛 作用作用 5-HT有助于維持精神、情緒的穩(wěn)定同時(shí)與性激有助于維持精神、情緒的穩(wěn)定同時(shí)與性激

9、 素水平、性行為有關(guān)。素水平、性行為有關(guān)。5-HT 功能活動(dòng)降低與抑功能活動(dòng)降低與抑 郁癥有關(guān)，反之增高與躁狂癥有關(guān)。郁癥有關(guān)，反之增高與躁狂癥有關(guān)。 NE 中樞去甲腎上腺素能分為：中樞去甲腎上腺素能分為：受體（受體（ 1和和 2 ）、）、 受體受體 NE能維持腦電和行為的覺醒，能維持腦電和行為的覺醒，NE能神經(jīng)元適當(dāng)興能神經(jīng)元適當(dāng)興 奮可產(chǎn)生興奮與欣快情緒，過度興奮則導(dǎo)致躁狂與奮可產(chǎn)生興奮與欣快情緒，過度興奮則導(dǎo)致躁狂與 攻擊行為。攻擊行為。 .19 Ach 腦內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元過度活動(dòng)，可能導(dǎo)致抑腦內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元過度活動(dòng)，可能導(dǎo)致抑 郁郁. GABA 抗躁狂和抗抑郁作用其藥理作用與腦內(nèi)

10、抗躁狂和抗抑郁作用其藥理作用與腦內(nèi)-氨基丁酸氨基丁酸 含量的調(diào)控有關(guān)，智障患者血漿和腦脊液中含量的調(diào)控有關(guān)，智障患者血漿和腦脊液中-氨基氨基 丁酸水平下降。丁酸水平下降。 .20 2. 常見的精神疾病常見的精神疾病 腦器質(zhì)性精神疾病腦器質(zhì)性精神疾?。喝绨柎暮ＤY、血管性癡呆、腦外傷所致精神障礙、顱內(nèi)感染所 致精神障礙、腦腫瘤所致精神障礙、梅毒所致精神障礙、癲癇性精神障礙、HIV / AIDS（人類免 疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征）所致精神障礙。 軀體疾病所致精神障礙：軀體疾病所致精神障礙：如軀體感染所致精神障礙、內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙、內(nèi)分 泌、代謝性疾病所致精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所

11、致精神障礙。 精神活性物質(zhì)所致精神障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙：如阿片類藥物濫用、酒依賴和酒精所致精神障礙、鎮(zhèn)靜、 催眠、抗焦慮藥濫用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑濫用、煙草濫用、大麻濫用。 精神分裂癥精神分裂癥 心境障礙心境障礙 神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥性障礙 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙 心理因素相關(guān)生理障礙心理因素相關(guān)生理障礙 人格障礙與性心理障礙人格障礙與性心理障礙 精神發(fā)育遲滯與兒童少年期心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯與兒童少年期心理發(fā)育障礙 .21 Page 22 精神分裂癥簡(jiǎn)介精神分裂癥簡(jiǎn)介 精神分裂癥臨床常見治療產(chǎn)品精神分裂癥臨床常見治療產(chǎn)品 1 Page 24 什么是精神分裂癥什么是精神分裂癥 精神分

12、裂癥是最常見的一種精神病。精神分裂癥是最常見的一種精神病。 病因不明。病因不明。 多起病于青壯年。多起病于青壯年。 主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙 和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。 通常意識(shí)清晰、智能完好。通常意識(shí)清晰、智能完好。 病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可 能。能。 Page 25 精神分裂癥的社會(huì)負(fù)擔(dān)精神分裂癥的社會(huì)負(fù)擔(dān) .人類前十位功能障礙性人類前十位功能障礙性(disability)(disability)疾病疾病: (: (C J L M

13、urrayC J L Murray等等,1995 ),1995 ) * * 單相重性抑郁單相重性抑郁 10.7%10.7% 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 4.7%4.7% 跌傷跌傷 4.6%4.6% * *酒精濫用酒精濫用 3.3%3.3% 慢阻肺慢阻肺 3.1% 3.1% * * 雙相情感障礙雙相情感障礙 3.0%3.0% 先天性疾病先天性疾病 2.9% 2.9% 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 2.8%2.8% * *精神分裂癥精神分裂癥 2.6% 2.6% * *強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 2.2%2.2% Page 26 發(fā)病率發(fā)病率 Page 27 精神分裂癥的臨床特征精神分裂癥的臨床特征 慢性化和社會(huì)職業(yè)功能受損：慢

14、性化和社會(huì)職業(yè)功能受損： 工作工作 人際關(guān)系人際關(guān)系 自我料理自我料理 同時(shí)發(fā)生的物質(zhì)濫用同時(shí)發(fā)生的物質(zhì)濫用 陽(yáng)性癥狀：陽(yáng)性癥狀： 妄想妄想 幻覺幻覺 言語(yǔ)紊亂言語(yǔ)紊亂 緊張癥緊張癥 陰性癥狀：陰性癥狀： 情感平淡情感平淡 少語(yǔ)少語(yǔ) 意志缺乏意志缺乏 興趣缺乏興趣缺乏 社交退縮社交退縮 認(rèn)知缺損：認(rèn)知缺損： 注意注意 記憶記憶 執(zhí)行功能執(zhí)行功能 (如抽象如抽象) 情感癥狀：情感癥狀： 抑郁抑郁 焦慮焦慮 無(wú)望感無(wú)望感 消沉消沉 恥辱感恥辱感 自殺意念自殺意念 敵對(duì)、攻擊敵對(duì)、攻擊 Page 28 良好良好 差差 時(shí)間時(shí)間 發(fā)病前期發(fā)病前期前驅(qū)期前驅(qū)期進(jìn)展期進(jìn)展期穩(wěn)定期穩(wěn)定期/復(fù)發(fā)期復(fù)發(fā)期 精神

15、分裂癥病程變化精神分裂癥病程變化 社會(huì)心理功能社會(huì)心理功能 社會(huì)心理社會(huì)心理 功能有明功能有明 顯缺陷顯缺陷 癥狀緩癥狀緩 慢、隱慢、隱 匿出現(xiàn)，匿出現(xiàn)， 同時(shí)伴同時(shí)伴 有社會(huì)有社會(huì) 心理功心理功 能減退能減退 癥狀明顯、癥狀明顯、 突出，如幻突出，如幻 覺、妄想、覺、妄想、 自知力喪失自知力喪失 等等 陽(yáng)性癥狀消失或明顯減輕，但陰陽(yáng)性癥狀消失或明顯減輕，但陰 性、情感、認(rèn)知損害癥狀仍存在、性、情感、認(rèn)知損害癥狀仍存在、 社會(huì)心理功能受損嚴(yán)重，且極易社會(huì)心理功能受損嚴(yán)重，且極易 出現(xiàn)病情波動(dòng)、加重。出現(xiàn)病情波動(dòng)、加重。 因此不用因此不用“痊愈痊愈”一詞更確切一詞更確切 Page 29 精神分裂

16、癥臨床分型精神分裂癥臨床分型 根據(jù)臨床癥狀群的不同： 偏執(zhí)型分裂癥：以幻覺、妄想等陽(yáng)性癥狀為優(yōu)勢(shì)癥狀群偏執(zhí)型分裂癥：以幻覺、妄想等陽(yáng)性癥狀為優(yōu)勢(shì)癥狀群 青春型（瓦解型）分裂癥：以不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮（思維、情感、青春型（瓦解型）分裂癥：以不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮（思維、情感、 行為紊亂）為優(yōu)勢(shì)癥狀群行為紊亂）為優(yōu)勢(shì)癥狀群 緊張型分裂癥：以緊張綜合癥為優(yōu)勢(shì)癥狀群，常見緊張性木僵緊張型分裂癥：以緊張綜合癥為優(yōu)勢(shì)癥狀群，常見緊張性木僵 單純型分裂癥：?jiǎn)渭冃头至寻Y：1. 以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主 2. 社會(huì)功能受損嚴(yán)重，趨向快速精神衰退社

17、會(huì)功能受損嚴(yán)重，趨向快速精神衰退 3. 常在青少年期起病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少常在青少年期起病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少 2年年 其他：未定型其他：未定型 Page 30 精神分裂癥的治療精神分裂癥的治療 目前認(rèn)為最適宜的長(zhǎng)期治療應(yīng)該是聯(lián)合治療，包括藥物治療、心理治療和社會(huì)康復(fù)治目前認(rèn)為最適宜的長(zhǎng)期治療應(yīng)該是聯(lián)合治療，包括藥物治療、心理治療和社會(huì)康復(fù)治 療療 完全控制癥狀完全控制癥狀 、 全面恢復(fù)功能全面恢復(fù)功能 控制行為 解除陽(yáng)性癥狀 改善陰性癥狀 預(yù)防復(fù)發(fā) 如：激惹 幻覺、妄想、 改善認(rèn)知功能、 輔助心理治療 攻擊 敵意 情緒和抑郁癥狀 及社會(huì)支持 （16 天） （730 天）

18、 （26 月） 6 月 消除癥狀 恢復(fù)健康 回歸社會(huì) 此表來(lái)自：Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA Page 31 抗精神病藥物的維持治療抗精神病藥物的維持治療 精神癥狀消失三個(gè)月（慢性復(fù)發(fā)患者消失精神癥狀消失三個(gè)月（慢性復(fù)發(fā)患者消失6個(gè)月）以上，自知力恢個(gè)月）以上，自知力恢 復(fù)完整，可以考慮減低藥物劑量復(fù)完整，可以考慮減低藥物劑量 減藥宜緩慢，維持劑量通常為最小有效治療劑量，繼續(xù)治療減藥宜緩慢，維持劑量通常為最小有效治療劑量，繼續(xù)治療 年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間甚至終生用藥）年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間甚至終生

19、用藥） 給予患者及家屬心理輔導(dǎo)，宣傳疾病治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)給予患者及家屬心理輔導(dǎo)，宣傳疾病治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的相關(guān) 知識(shí)，提高治療依從性及社會(huì)適應(yīng)能力知識(shí)，提高治療依從性及社會(huì)適應(yīng)能力 對(duì)于依從性不好的患者可選用長(zhǎng)效制劑對(duì)于依從性不好的患者可選用長(zhǎng)效制劑 Page 32 維持治療的理由維持治療的理由 維持治療期自行停藥維持治療期自行停藥 1年內(nèi)，年內(nèi)，54的患者病情復(fù)發(fā)的患者病情復(fù)發(fā) 2年內(nèi)，年內(nèi)，75%的患者病情復(fù)發(fā)的患者病情復(fù)發(fā) 而堅(jiān)持維持治療的患者僅有而堅(jiān)持維持治療的患者僅有17%病情復(fù)發(fā)病情復(fù)發(fā) Page 33 精神分裂癥復(fù)發(fā)的影響因素精神分裂癥復(fù)發(fā)的影響因素 l l 疾病及治療

20、的相關(guān)因素疾病及治療的相關(guān)因素 疾病的自然病程：病情波動(dòng)，自身惡化疾病的自然病程：病情波動(dòng)，自身惡化 可能與多巴胺可能與多巴胺D2D2受體親和力的變化有關(guān)受體親和力的變化有關(guān) 自知力恢復(fù)不完整，治療依從性差（不愿就診、自停藥或不規(guī)則服藥等）自知力恢復(fù)不完整，治療依從性差（不愿就診、自停藥或不規(guī)則服藥等） l l 心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素 缺乏社會(huì)支持缺乏社會(huì)支持 應(yīng)激環(huán)境應(yīng)激環(huán)境 Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA Page 34 抗精神病藥物使用方法抗精神病藥物使用方法 口服口服 逐漸遞增劑量法（常規(guī)劑量滴定法）逐漸遞增

21、劑量法（常規(guī)劑量滴定法） 快速加量法（僅適用于非典型抗精神病藥）快速加量法（僅適用于非典型抗精神病藥） 肌肉和靜脈注射肌肉和靜脈注射 其他其他 .35 抗精神病藥物治療原則抗精神病藥物治療原則 非典型藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑 典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利 非典型抗精神病藥物氯氮平 6-8周療效不佳 單一藥物原則 兩種藥物聯(lián)合（不同化學(xué)結(jié) 構(gòu)、不同藥理作用） 達(dá)預(yù)期目標(biāo)仍以單一用藥為主 2 .37 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 0010 ECT (電抽搐治療）電抽搐治療） 氯丙嗪氯丙嗪 奮乃靜奮乃靜 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奮乃靜氟奮乃

22、靜 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪 洛沙平洛沙平 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 齊哌西酮齊哌西酮 奧氮平奧氮平 喹硫平喹硫平 阿立哌唑阿立哌唑 第一代抗精神病藥物第一代抗精神病藥物 第二代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物 .38 指主要作用于中樞D2受體的抗精神病藥物 。包括 u吩噻嗪類：氯丙嗪（低效價(jià)）、硫利達(dá)嗪（低效價(jià)） 、奮乃靜（高 效價(jià)）、氟奮乃靜（高效價(jià)） 、三氟拉嗪（高效價(jià)） u硫雜蒽類：氯哌噻噸、三氟噻噸、泰爾登 u丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多 u苯甲酰胺類：舒必利 針對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效且安全 針對(duì)精神分裂癥陰性癥狀療效不確切 第一代抗精神病藥物（典型抗精神病藥物）第一代抗精神病藥物（典型抗

23、精神病藥物） .39 39 第一代抗精神病藥物（典型抗精神病藥物）第一代抗精神病藥物（典型抗精神病藥物） 局限性局限性 (1)(1)不能改善認(rèn)知功能不能改善認(rèn)知功能：典型抗精神病藥物不能改善執(zhí)行功能、工 作記憶、口語(yǔ)、視覺運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)流、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能；但有時(shí)能改善注 意力的某些指標(biāo)。藥物的抗膽堿能作用可能會(huì)使記憶惡化。 (2)(2)對(duì)核心的陰性癥狀作用微小對(duì)核心的陰性癥狀作用微?。挥袝r(shí)可產(chǎn)生繼發(fā)性陰性癥狀。 (3)(3)約有約有3030的患者其陽(yáng)性癥狀不能有效緩解的患者其陽(yáng)性癥狀不能有效緩解。 (4)(4)引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的比例較高。引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的比例較高。 (5)(5

24、)患者用藥的依從性不好?；颊哂盟幍囊缽男圆缓谩?(6)(6)藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小。藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小。 .40 40 第二代抗精神病藥第二代抗精神病藥( (非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物) ) 具有較高的具有較高的5羥色胺羥色胺(5-HT)2受體阻斷作用，稱多巴胺受體阻斷作用，稱多巴胺 (DA)-5-HT受體揞抗劑受體揞抗劑(SDAs)，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀 體系統(tǒng)作用更具有選擇性。體系統(tǒng)作用更具有選擇性。 氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奧氮平（Olanzapine） 喹硫平（Quetiapi

25、ne） 齊拉西酮(Ziprazidone) 阿立哌唑(Aripiprazole) 舍吲哚(Sertindole) .41 受體親和性，即與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合譜，受體親和性，即與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合譜， 相當(dāng)廣泛，包括：相當(dāng)廣泛，包括： (1)5-羥色胺能受體羥色胺能受體5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)腎上腺素能受體腎上腺素能受體1及及2； (3)膽堿能毒蕈堿受體膽堿能毒蕈堿受體M1； (4)組織胺能受體組織胺能受體H1；以及；以及 (5)多巴胺能受體多巴胺能受體D4(與與D1、D2和和D3的結(jié)合力卻較低的結(jié)合力卻較低)等。等。 由于嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥由于嚴(yán)

26、重的粒細(xì)胞缺乏癥,被認(rèn)為不能作為一線藥物被認(rèn)為不能作為一線藥物? .42 有很強(qiáng)的抗有很強(qiáng)的抗5-羥色胺能、抗多巴胺能和抗腎上腺素羥色胺能、抗多巴胺能和抗腎上腺素 能作用（能作用（Leysen等等1988），對(duì)），對(duì)5-HT2受體的阻滯作受體的阻滯作 用大于對(duì)用大于對(duì)D2受體的阻滯作用，無(wú)抗膽堿能作用；受體的阻滯作用，無(wú)抗膽堿能作用； 口服吸收快，分布迅速，口服吸收快，分布迅速，Tmax為為2h。代謝分快、。代謝分快、 慢兩型，快速型生物利用度慢兩型，快速型生物利用度100（原藥（原藥66），蛋），蛋 白結(jié)合率白結(jié)合率88，慢速型生物利用度約，慢速型生物利用度約77（原藥（原藥82 ），蛋白結(jié)

27、合率），蛋白結(jié)合率77，5-6天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，主要天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，主要 活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物9-羥利培酮；羥利培酮； .43 服服1mg利培酮，快速型利培酮，快速型Cmax為為12.63.6ng/ml，慢，慢 速型速型Cmax為為18.66.6ng/ml，一周后從尿液排泄，一周后從尿液排泄70 ，從糞便排泄，從糞便排泄14。 對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性、陰性癥狀及情感癥狀均有效，對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性、陰性癥狀及情感癥狀均有效， 可試用于難治性病例；可試用于難治性病例； 體重增加的風(fēng)險(xiǎn)低于氯氮平及奧氮平，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)低于氯氮平及奧氮平，TD（tardive dyskinesia）風(fēng)險(xiǎn)低于第一代抗精神病藥

28、，但劑量）風(fēng)險(xiǎn)低于第一代抗精神病藥，但劑量 6mg/d時(shí)時(shí)EPS發(fā)生率升高；發(fā)生率升高； 可使血清催乳素水平明顯升高，可致嗜睡及體位性可使血清催乳素水平明顯升高，可致嗜睡及體位性 低血壓。低血壓。 .44 (1)選擇性影響中腦腹側(cè)被蓋區(qū)，與多種受體有親和力，選擇性影響中腦腹側(cè)被蓋區(qū)，與多種受體有親和力， 以以5-HT2a和和D4為甚；為甚； (2)T1/2為為30小時(shí)，治療劑量小時(shí)，治療劑量1020mg/d，因具鎮(zhèn)靜作用，因具鎮(zhèn)靜作用， 適于晚間服藥；適于晚間服藥； (3)急性期治療，療效大于或等于氟哌啶醇，尤其適于有急性期治療，療效大于或等于氟哌啶醇，尤其適于有 陰性或抑郁癥狀者；陰性或抑郁

29、癥狀者； (4)有對(duì)照研究示，可用于預(yù)防癥狀惡化的維持治療；有對(duì)照研究示，可用于預(yù)防癥狀惡化的維持治療； .45 l可用于難治性病例，但若氯氮平也無(wú)效者，可用于難治性病例，但若氯氮平也無(wú)效者， 一般也較難顯效；一般也較難顯效； l無(wú)無(wú)TD風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)，EPS發(fā)生率低，高劑量時(shí)偶有輕發(fā)生率低，高劑量時(shí)偶有輕 微的靜坐不能；微的靜坐不能； l可使血清催乳素水平輕度上升，體重增加明可使血清催乳素水平輕度上升，體重增加明 顯是其主要不良反應(yīng)顯是其主要不良反應(yīng) .46 對(duì)對(duì)5-HT25-HT2受體有中度阻滯作用，對(duì)受體有中度阻滯作用，對(duì)D1/D2D1/D2均有親和性，對(duì)均有親和性，對(duì) 22受體阻滯作用較弱

30、，對(duì)膽堿能受體阻滯作用較弱，對(duì)膽堿能M M受體無(wú)明顯親和性；受體無(wú)明顯親和性； lT1/2T1/2為為3 36h6h，故需，故需2 23 3次次/ /日投藥；日投藥； l對(duì)急、慢性的癥狀均有療效，并有預(yù)防復(fù)發(fā)作用；對(duì)急、慢性的癥狀均有療效，并有預(yù)防復(fù)發(fā)作用； lTDTD風(fēng)險(xiǎn)小，風(fēng)險(xiǎn)小，EPSEPS發(fā)生率低，不影響血清催乳素水平；發(fā)生率低，不影響血清催乳素水平； l不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、體重增加及體位性低血壓。不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、體重增加及體位性低血壓。 .47 種類種類常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 氯氮平氯氮平 （）（） l血液系統(tǒng)改變，白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞降低，其血液系統(tǒng)改變，白細(xì)胞

31、減少和粒細(xì)胞降低，其 發(fā)生率大約是其他抗精神病藥物的發(fā)生率大約是其他抗精神病藥物的l0倍。倍。 l撤藥癥狀；癲癇發(fā)作；體重增加明顯撤藥癥狀；癲癇發(fā)作；體重增加明顯 難治性精神分裂癥；因?yàn)閲?yán)重錐體外系癥狀和難治性精神分裂癥；因?yàn)閲?yán)重錐體外系癥狀和 嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙而不能耐受典型藥物的精嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙而不能耐受典型藥物的精 神分裂癥患者。神分裂癥患者。 利培酮利培酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)性錐體外系；疲倦、目眩；劑量相關(guān)性錐體外系；疲倦、目眩； 催乳素水平增高。催乳素水平增高。 急慢性精神；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；錐體外急慢性精神；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；錐體外

32、系不良反應(yīng)閾值比較低的患者；器質(zhì)性精神??；難治性精神分裂癥；雙相系不良反應(yīng)閾值比較低的患者；器質(zhì)性精神?。浑y治性精神分裂癥；雙相 障礙躁狂發(fā)作；雙相情感障礙；障礙躁狂發(fā)作；雙相情感障礙； 奧氮平奧氮平短暫的鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和體重增加，短暫的鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和體重增加， 錐體外系癥狀的危險(xiǎn)較低，有惡性綜合征錐體外系癥狀的危險(xiǎn)較低，有惡性綜合征 、暫時(shí)性催乳素升高的個(gè)案報(bào)告。、暫時(shí)性催乳素升高的個(gè)案報(bào)告。 急慢性精神；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素急慢性精神；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素 水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者

33、；器水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者；器 質(zhì)性精神病；難治性精神分裂癥；單獨(dú)治療或與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相質(zhì)性精神?。浑y治性精神分裂癥；單獨(dú)治療或與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相 情感障礙；情感障礙； 喹硫平喹硫平基本上沒有錐體外系不良反應(yīng)，但可引基本上沒有錐體外系不良反應(yīng)，但可引 起催乳素濃度的暫時(shí)升高。主要的不良起催乳素濃度的暫時(shí)升高。主要的不良 反應(yīng)是嗜睡、頭暈和體位性低血壓反應(yīng)是嗜睡、頭暈和體位性低血壓 急慢性精神疾??；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；器急慢性精神疾??；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；器 質(zhì)性精神病；單獨(dú)治療或與心境穩(wěn)定劑

34、合并治療雙相情感障礙；帕金森病質(zhì)性精神??；單獨(dú)治療或與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙；帕金森病 性精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙性精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙 齊拉西齊拉西 酮酮 嗜睡、頭暈、惡心和頭重、腳輕，偶有心嗜睡、頭暈、惡心和頭重、腳輕，偶有心 動(dòng)過速、體位性低血壓和便秘。動(dòng)過速、體位性低血壓和便秘。 精神分裂癥和分裂情感性精神??；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療精神分裂癥和分裂情感性精神?。痪穹至寻Y和分裂情感障礙的維持治療 ，預(yù)防復(fù)發(fā)；泌乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性，預(yù)防復(fù)發(fā)；泌乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性 運(yùn)動(dòng)障礙的

35、患者；運(yùn)動(dòng)障礙的患者； 阿立哌阿立哌 唑唑 頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良 、惡心等。、惡心等。 精神分裂癥和分裂情感性精神障礙。精神分裂癥和分裂情感性精神障礙。 舍吲哚舍吲哚心動(dòng)過速、輕度鼻充血、射精量減少、心動(dòng)過速、輕度鼻充血、射精量減少、QT 間期延長(zhǎng)、體重增加和惡心間期延長(zhǎng)、體重增加和惡心 精神分裂癥和分裂情感性精神病的急性期治療。精神分裂癥和分裂情感性精神病的急性期治療。 .48 3 .50 藥物治療的十大原則藥物治療的十大原則(1)(1) 條件允許時(shí)，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首 選治療措施 在用藥前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估

36、病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認(rèn)為 精神藥物的作用沒有靶癥狀，事實(shí)上，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)病人的 癥狀特點(diǎn)，用藥則常有所選擇。如陽(yáng)性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平； 陰性癥狀為主者則常選用利培酮、奧氮平、氯氮平等；興奮沖動(dòng)、行為紊亂 明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物 .51 藥物治療的原則藥物治療的原則(2)(2) 有效不換方的原則 既往患者自己甚至家族中有同類患者應(yīng)用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。 如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應(yīng)的大小 藥物治療的原則藥物治療的原則(3)(3) 單一用藥、緩慢加減劑量原則 l 一般主張單一用藥，對(duì)于某些

37、難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一 種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等） l 通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個(gè)體對(duì)藥物的不良感受， 同時(shí)亦有利于觀察病人對(duì)藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng) l 如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細(xì)胞缺乏、過敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速 減藥或停藥 .52 藥物治療的原則藥物治療的原則(4)(4) 個(gè)體化用藥原則 l 確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大 劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生 l 劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它藥物按效價(jià)折算， 急性期治療時(shí)間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。 l

38、 首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg500mg/天。 不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。 .53 藥物治療的原則藥物治療的原則(5)(5) 換藥原則 l合適劑量治療最短起效時(shí)間要46周，如無(wú)效可改用不同類別的抗精神病藥 l實(shí)踐表明，病人如對(duì)首次用某藥有較嚴(yán)重的不良體驗(yàn)，常預(yù)示病人對(duì)該藥的遠(yuǎn)期療 效不佳和服藥依從性會(huì)差。這些負(fù)性體驗(yàn)包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障 礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的不良體驗(yàn)，可考慮快速換藥（此時(shí)可不需觀察4 周） l對(duì)兩種經(jīng)典藥物反應(yīng)不佳者，應(yīng)改用氯氮平治療 l難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對(duì)兩種不同類的抗精神

39、病藥物均 無(wú)明顯療效。此時(shí)氯氮平治療至少應(yīng)維持3個(gè)月，如無(wú)效，要檢查血藥濃度并可逐漸加 大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應(yīng)作為持續(xù)的維持治療措施 l對(duì)兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或 病人有不能耐受的副反應(yīng)，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應(yīng)換用氯氮平治療 .54 藥物治療的原則藥物治療的原則(6)(6) 安全原則 抗精神病藥物一般來(lái)講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、 心功能，并在服藥期間定期復(fù)查。 以下情況不用或慎用 l病人既往有嚴(yán)重的過敏或變態(tài)反應(yīng)史者 l與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時(shí)要特別注意，由于藥物的

40、 相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。 l嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病。 l有實(shí)質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者 l閉角性青光眼患者 .55 藥物治療的原則藥物治療的原則(7)(7) 在以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)： l對(duì)常用劑量治療反應(yīng)不佳時(shí) l對(duì)鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時(shí) l當(dāng)合并其它藥物而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)時(shí) l在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動(dòng)力學(xué)可能有變化時(shí) l當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時(shí) .56 藥物治療的原則(8) 合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對(duì)陽(yáng)性癥狀控制 較好，輔助用藥是合適的： l持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心

41、得安 l持續(xù)的抑郁，應(yīng)加用抗抑郁藥（帕羅西?。?l持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導(dǎo) 致骨髓抑制，應(yīng)予注意 l預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人的軀體狀況; 病人既往EPS的發(fā)生史; 權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險(xiǎn)因素 .57 藥物治療的原則藥物治療的原則(9)(9) 合并ECT治療的原則 l已接受合適的藥物治療，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽(yáng)性癥狀，應(yīng)合用前條 所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT l藥物合用ECT治療指征：病期1年；盡管病期1年，但病人 處在急性發(fā)作期；有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀 l接受ECT治療的次數(shù)一般不應(yīng)超過12次 .58

42、 藥物治療的原則藥物治療的原則(10)(10) 維持治療的原則 l急性癥狀控制后，應(yīng)保持有效治療量8至12周，作為鞏固治療期。 l此后對(duì)于首發(fā)病人，藥物維持治療至少一年，維持量應(yīng)在有效治 療量的基礎(chǔ)上，每3-6個(gè)月減少10-20%的劑量，直到找到最低有效 維持量，但一般不應(yīng)低于治療量的1/2。除非此劑量明確提示對(duì)病 人有最好的癥狀控制和感受。 .59 心境障礙心境障礙 .60 以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一 組精神障礙，并有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。又稱為組精神障礙，并有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。又稱為 情感障礙或情感性精神障礙。嚴(yán)重者可有幻覺、妄情感

43、障礙或情感性精神障礙。嚴(yán)重者可有幻覺、妄 想等精神病性癥狀。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，想等精神病性癥狀。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向， 治療緩解后或發(fā)作期間精神狀態(tài)基本正常，但部分治療緩解后或發(fā)作期間精神狀態(tài)基本正常，但部分 患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性?；颊哂袣埩舭Y狀或轉(zhuǎn)為慢性。 其癥狀形式有很大的差異，從極其輕微的心其癥狀形式有很大的差異，從極其輕微的心 境波動(dòng)到精神病性癥狀，均可出現(xiàn)。境波動(dòng)到精神病性癥狀，均可出現(xiàn)。 .61 1 1、躁狂發(fā)作（躁狂癥）、躁狂發(fā)作（躁狂癥） 三高癥狀（三高癥狀（情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮） 伴有易激惹、自負(fù)自傲、行為莽

44、撞伴有易激惹、自負(fù)自傲、行為莽撞 癥狀持續(xù)一周以上癥狀持續(xù)一周以上 分類（四類）分類（四類） 輕型輕型 無(wú)精神病性癥狀無(wú)精神病性癥狀 有精神病性癥狀有精神病性癥狀 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .62 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三低癥狀三低癥狀（情緒低落、思維緩慢、言語(yǔ)動(dòng)作減少和遲情緒低落、思維緩慢、言語(yǔ)動(dòng)作減少和遲 緩緩）心境低落與其處境不相稱，從悶悶不樂到悲心境低落與其處境不相稱，從悶悶不樂到悲 痛欲絕，甚至木僵痛欲絕，甚至木僵 伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低 和內(nèi)感性不適等和內(nèi)感性不適等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神

45、病性癥狀 有些病人焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著有些病人焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著 癥狀持續(xù)兩周以上癥狀持續(xù)兩周以上 分類分類（四類）：（四類）： 輕型、輕型、 無(wú)精神病性癥狀、有精神病無(wú)精神病性癥狀、有精神病 性癥狀、復(fù)發(fā)性性癥狀、復(fù)發(fā)性 .63 反復(fù)發(fā)作（至少兩次）反復(fù)發(fā)作（至少兩次） 躁狂與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)躁狂與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn) 發(fā)作間歇期癥狀完全緩解發(fā)作間歇期癥狀完全緩解 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .64 持續(xù)性（數(shù)年），并常有起伏持續(xù)性（數(shù)年），并常有起伏 癥狀未達(dá)到輕躁狂或輕度抑郁程度癥狀未達(dá)到輕躁狂或輕度抑郁程度 相當(dāng)程度的主觀痛苦和社會(huì)功能受損相當(dāng)程度的主觀痛苦和社會(huì)功能受損 分類分類 環(huán)性心境障

46、礙環(huán)性心境障礙：反復(fù)發(fā)作心境高漲或低落：反復(fù)發(fā)作心境高漲或低落 惡劣心境惡劣心境：持續(xù)心境低落：持續(xù)心境低落 混合狀態(tài)混合狀態(tài)：躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .65 l焦慮是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂焦慮是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂 郁或驚慌內(nèi)心體驗(yàn)。以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥郁或驚慌內(nèi)心體驗(yàn)。以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥 稱焦慮癥。焦慮癥有兩種主要的臨床形式：稱焦慮癥。焦慮癥有兩種主要的臨床形式： l 急性焦慮急性焦慮 驚恐障礙驚恐障礙 l 慢性焦慮慢性焦慮 廣泛性焦慮廣泛性焦慮 .66 l2005年12月我們?cè)?/p>

47、北京十家二三級(jí)醫(yī)院的心血 管科門診，對(duì)連續(xù)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，在3260 例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為 7.1%，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中 ，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分 別為45.8%和47.2%。 .67 焦慮和抑郁關(guān)系 焦慮是綜合醫(yī)院最常見的精神癥狀 區(qū)別焦慮反應(yīng)和病理性焦慮 焦慮和抑郁互相伴隨和重疊 焦慮可以是抑郁狀態(tài)的癥狀之一，尤其是老年期的抑 郁多數(shù)伴有焦慮 診斷上的優(yōu)先與治療上的同步 .68 焦慮癥狀抑郁癥狀 過度擔(dān)憂 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭 暈、震顫) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁心境 無(wú)價(jià)值感 罪惡感 自殺觀念 n睡眠

48、障礙 n食欲改變 n心血管/消化系統(tǒng) 癥狀 n注意力障礙 n易激惹 n精力減退 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 .69 驚恐障礙是以反復(fù)的驚恐發(fā)作，伴瀕死感、

49、窒息感或失控驚恐障礙是以反復(fù)的驚恐發(fā)作，伴瀕死感、窒息感或失控 感，以及嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂癥狀（感，以及嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂癥狀（心悸、出汗、震 顫）為特征的神經(jīng)癥。）為特征的神經(jīng)癥。 這種驚恐發(fā)作不限于任何特定的情境，也沒有特定誘因，這種驚恐發(fā)作不限于任何特定的情境，也沒有特定誘因， 所以具有不可預(yù)測(cè)性。每次發(fā)作歷時(shí)短暫，發(fā)作后患者自所以具有不可預(yù)測(cè)性。每次發(fā)作歷時(shí)短暫，發(fā)作后患者自 覺一切正常，常有繼發(fā)性焦慮，可突然再發(fā)。覺一切正常，常有繼發(fā)性焦慮，可突然再發(fā)。 治療：嚴(yán)格說并沒有一種消除恐懼情緒的藥物，治療：嚴(yán)格說并沒有一種消除恐懼情緒的藥物，SSRIs SSRIs 有有 一定效果

50、。一定效果。 6. 6. 驚恐障礙驚恐障礙(PD)(PD) .70 驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀 心血管系統(tǒng)： 心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌； 心前區(qū)疼痛或胸悶 呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難； 窒息感； 皮膚： 出汗 忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷 消化系統(tǒng)： 惡心或腹部不適 類神經(jīng)系統(tǒng)： 頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒； 震顫或發(fā)抖； 感覺過敏，發(fā)麻或針刺感 .71 驚恐發(fā)作的精神癥狀 強(qiáng)烈的恐懼 沒有明確的客觀對(duì)象 沒有明顯的外在威脅 反應(yīng)過度 瀕死感，或死亡恐懼 失控感，或害怕會(huì)發(fā)瘋 感到大難臨頭或世界末日 現(xiàn)實(shí)解體或人格解體 .72 驚恐發(fā)作的特點(diǎn) 突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（10分鐘） 歷時(shí)

51、很短，一般520分鐘，很少超過1小時(shí) 發(fā)作自然緩解 發(fā)作后大汗，或虛弱無(wú)力、哈欠、排尿、入睡；但一 切如常 復(fù)發(fā) .73 驚恐發(fā)作的診斷 一段時(shí)間的極度害怕或不舒服，有下列4種以上癥狀突然發(fā)生，并在10分鐘內(nèi)達(dá)到 頂峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）顫抖； （4）覺得氣短或氣悶； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）惡心或腹部難受； （8）感到頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒； （9）環(huán)境解體（非現(xiàn)實(shí)感）或人格解體（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋； （11）害怕即將死亡； （12）感覺異常（麻木或刺痛感）； （13）寒顫或潮熱。 .74 7. 廣

52、泛性焦慮障礙 A.至少在6個(gè)月以上的多數(shù)日子里，對(duì)于不少事件和活動(dòng)（例如工作或?qū)W習(xí)）， 呈現(xiàn)過分的焦慮和擔(dān)心（憂慮的期望）。 B.患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔(dān)心。 C.這種焦慮和擔(dān)心都伴有下列6種癥狀之3項(xiàng)以上（在6月中，多數(shù)日子里至少 有幾種癥狀）。 （1）坐立不安或感到緊張； （2）容易疲倦； （3）思想難以集中或頭腦一下子變得空白； （4）激惹； （5）肌肉緊張； （6）睡眠障礙（難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠）。 .75 廣泛性焦慮快速識(shí)別、診斷步驟 lA. 核心癥狀的詢問：（此核心癥狀屬精神性焦慮） 1. 過分焦慮：焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒 焦躁：你最近是否經(jīng)

53、常，甚至每天都無(wú)緣無(wú)故的感到心煩，甚至在與他人（尤以 家人）接觸時(shí)感到不耐煩呢？ 緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松 弛下來(lái)，甚至在下班后或無(wú)事時(shí)也是如此呢？ 2. 過分擔(dān)心： 你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定，好象有什么不好的事情將要發(fā)生 似的呢？你是否對(duì)一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來(lái)呢（可提示）？而且又 無(wú)法控制自己不去擔(dān)心呢？ l說明：如患者具備上述1，2兩項(xiàng)癥狀，應(yīng)高度考慮為廣泛性焦慮癥（GAD）。應(yīng)繼 續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其它附加癥狀，如具有其中三項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診斷 為GAD，如不過6個(gè)月，應(yīng)考慮其患有廣泛性焦慮癥的癥狀，

54、也應(yīng)給予治療。 .76 l劉某，女性，劉某，女性，3939歲，初中文化，工人歲，初中文化，工人 l自我陳述自我陳述: : l因失眠，頭痛，煩躁不安，易發(fā)脾氣一個(gè)半月因失眠，頭痛，煩躁不安，易發(fā)脾氣一個(gè)半月 l求助者與丈夫關(guān)系緊張已有求助者與丈夫關(guān)系緊張已有3 3年多，分居也有年多，分居也有2 2年，在一個(gè)年，在一個(gè) 半月前夫妻離婚。離婚后出現(xiàn)失眠，主要是入睡困難，并半月前夫妻離婚。離婚后出現(xiàn)失眠，主要是入睡困難，并 常常做些惡夢(mèng)，在夢(mèng)里看到死人，為此多次半夜驚醒。常常做些惡夢(mèng)，在夢(mèng)里看到死人，為此多次半夜驚醒。 l漸漸又出現(xiàn)做事缺乏信心，怕見陌生人。白天有頭痛，并漸漸又出現(xiàn)做事缺乏信心，怕見陌

55、生人。白天有頭痛，并 感到乏力，不愿活動(dòng)，工作效率低，見到熟人會(huì)反復(fù)講自感到乏力，不愿活動(dòng)，工作效率低，見到熟人會(huì)反復(fù)講自 己和丈夫的事。周圍沒有別人時(shí)會(huì)煩躁不安，有時(shí)有很緊己和丈夫的事。周圍沒有別人時(shí)會(huì)煩躁不安，有時(shí)有很緊 張，容易發(fā)脾氣，摔東西等，事后又很后悔。自己覺得這張，容易發(fā)脾氣，摔東西等，事后又很后悔。自己覺得這 樣下去不是辦法，在姐姐的陪同下前來(lái)咨詢。樣下去不是辦法，在姐姐的陪同下前來(lái)咨詢。 .77 l了解資料了解資料 l患者排行第四，上有三個(gè)姐姐，父母都是普患者排行第四，上有三個(gè)姐姐，父母都是普 通工人，從小就接受傳統(tǒng)的家庭教育。初中通工人，從小就接受傳統(tǒng)的家庭教育。初中 畢業(yè)

56、后到工廠做工，身體健康，工作認(rèn)真負(fù)畢業(yè)后到工廠做工，身體健康，工作認(rèn)真負(fù) 責(zé)。性格比較內(nèi)向，很少有知心朋友，但也責(zé)。性格比較內(nèi)向，很少有知心朋友，但也 沒有與他人有矛盾。沒有與他人有矛盾。26歲結(jié)婚，丈夫原來(lái)也歲結(jié)婚，丈夫原來(lái)也 是工人，是工人，5年前下海做建材生意?，F(xiàn)有一個(gè)女年前下海做建材生意。現(xiàn)有一個(gè)女 兒兒11歲，和求助者一起生活。歲，和求助者一起生活。 .78 1. 該案例存在（該案例存在（ ）癥狀：）癥狀： （A）強(qiáng)迫（）強(qiáng)迫（B）焦慮（）焦慮（C）抑郁（）抑郁（D）幻視）幻視 2. 求助者存在的問題是（求助者存在的問題是（ ） （A）精神?。ǎ┚癫。˙）神經(jīng)癥（）神經(jīng)癥（C）抑郁

57、癥（）抑郁癥（D）一般性心理問題）一般性心理問題 3. 依據(jù)案例資料，你認(rèn)為求助者在認(rèn)知方面存在（依據(jù)案例資料，你認(rèn)為求助者在認(rèn)知方面存在（ ）：）： （A）幻視（）幻視（B）強(qiáng)迫思維（）強(qiáng)迫思維（C）被害妄想（）被害妄想（D）以上都不對(duì)）以上都不對(duì) 4. 從求助者的就診方式看，求助者的自知力是（從求助者的就診方式看，求助者的自知力是（ ）：）： （A）完全（）完全（B）大部分存在（）大部分存在（C）小部分存在（）小部分存在（D）無(wú)自知力）無(wú)自知力 5. 對(duì)求助者問題的社會(huì)性原因，下列正確的是（對(duì)求助者問題的社會(huì)性原因，下列正確的是（ ）：）： （A）人際關(guān)系緊張（）人際關(guān)系緊張（B）離婚事件

58、（）離婚事件（C）受到別人歧視）受到別人歧視 （D）經(jīng)濟(jì)變困難）經(jīng)濟(jì)變困難 BC D D A B .79 l張某，女，張某，女，25歲，未婚，職員歲，未婚，職員 l主要問題：跟人交流時(shí)不敢正視別人的眼睛，緊張不安主要問題：跟人交流時(shí)不敢正視別人的眼睛，緊張不安 l來(lái)訪情況：來(lái)訪情況： l來(lái)訪者自述，訴三年前開始，跟人交流時(shí)不敢正視別人的眼睛，緊張來(lái)訪者自述，訴三年前開始，跟人交流時(shí)不敢正視別人的眼睛，緊張 不安。當(dāng)時(shí)主要與男朋友吵架，心情郁悶，擔(dān)心失魂落魄的樣子，因不安。當(dāng)時(shí)主要與男朋友吵架，心情郁悶，擔(dān)心失魂落魄的樣子，因 此試圖表現(xiàn)出正常樣子，不讓別人從自己眼睛里看出來(lái)。此試圖表現(xiàn)出正常樣

59、子，不讓別人從自己眼睛里看出來(lái)。 l有一天在街上有個(gè)人看見自己后低下頭，當(dāng)時(shí)就想那個(gè)人肯定看出來(lái)有一天在街上有個(gè)人看見自己后低下頭，當(dāng)時(shí)就想那個(gè)人肯定看出來(lái) 了。于是躲著走了過去，從此以后，開始躲閃，不敢正視別人的目光，了。于是躲著走了過去，從此以后，開始躲閃，不敢正視別人的目光， 怕別人看出自己的不幸。想極力控制，但又不知不覺冒出這個(gè)念頭，怕別人看出自己的不幸。想極力控制，但又不知不覺冒出這個(gè)念頭， 想著自己是不是目光呆滯，別人是否看得出來(lái)？因此，工作學(xué)習(xí)經(jīng)常想著自己是不是目光呆滯，別人是否看得出來(lái)？因此，工作學(xué)習(xí)經(jīng)常 注意力不集中，坐立不安，做事慢了很多。注意力不集中，坐立不安，做事慢了很

60、多。 .80 l于是與男朋友分手，后來(lái)為了治好自己的病，于是與男朋友分手，后來(lái)為了治好自己的病， 又交了一個(gè)男朋友，自己好像好了一些，但又交了一個(gè)男朋友，自己好像好了一些，但 發(fā)現(xiàn)他有許多缺點(diǎn)，就不再聯(lián)系了。發(fā)現(xiàn)他有許多缺點(diǎn)，就不再聯(lián)系了。 l經(jīng)詢問幼年生活經(jīng)歷后，她補(bǔ)充說，記得經(jīng)詢問幼年生活經(jīng)歷后，她補(bǔ)充說，記得3-4 歲時(shí)有一次穿媽媽的花內(nèi)褲當(dāng)裙子，站在自歲時(shí)有一次穿媽媽的花內(nèi)褲當(dāng)裙子，站在自 家門口顯耀，鄰居小男孩把自己褲子拉了下家門口顯耀，鄰居小男孩把自己褲子拉了下 來(lái)，羞死了。來(lái)，羞死了。 .81 1. 該案例的主要癥狀表現(xiàn)有（該案例的主要癥狀表現(xiàn)有（ ） ： （A）焦慮（）焦慮（B