帕金森病案例分享（經(jīng)典實(shí)用）

1、帕金森病病例分享 帕金森病案例分享 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介 女女 性性 ， 6 6 5 5 歲歲 ， 務(wù)務(wù) 農(nóng)農(nóng) 主主 訴訴 ： 肢肢 體體 不不 自自 主主 抖抖 動(dòng)動(dòng) 、 行行 動(dòng)動(dòng) 遲遲 緩緩 6 6 年年 ， 加加 重重 半半 年年 。 帕金森病案例分享 時(shí)間時(shí)間癥狀癥狀用藥用藥 6年前年前右上肢不自主抖動(dòng)、動(dòng)作遲緩右上肢不自主抖動(dòng)、動(dòng)作遲緩 5.5年前年前出現(xiàn)右下肢抖動(dòng)出現(xiàn)右下肢抖動(dòng) 5年前年前左側(cè)肢體出現(xiàn)抖動(dòng)左側(cè)肢體出現(xiàn)抖動(dòng)泰舒達(dá)泰舒達(dá) 50mg Bid50mg Bid 4年前年前肢體抖動(dòng)加重并出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)遲緩肢體抖動(dòng)加重并出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)遲緩美多芭美多芭 125mg Tid125mg Ti

2、d 泰舒達(dá)泰舒達(dá) 50mg Bid50mg Bid 2.5年前年前癥狀再次加重癥狀再次加重美多芭美多芭 250mg Tid250mg Tid 泰舒達(dá)泰舒達(dá) 50mg Bid50mg Bid 半年前半年前服藥后療效每次療效維持約服藥后療效每次療效維持約3小時(shí)，服藥小時(shí)，服藥 后口唇、頭頸、雙手異常不自主運(yùn)動(dòng)后口唇、頭頸、雙手異常不自主運(yùn)動(dòng) 入院治療入院治療 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 一般情況：患者精神尚可，食納可，睡眠較差，夢(mèng)多，大便干結(jié)，一般情況：患者精神尚可，食納可，睡眠較差，夢(mèng)多，大便干結(jié)，3-43-4 天排便天排便1 1次，有排便費(fèi)力感，小便正常。次，有排便費(fèi)力感，小便正常。 帕金森病案例分享 病史

3、匯報(bào)病史匯報(bào) 既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等病史；無殺蟲劑、既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等病史；無殺蟲劑、 除草劑、農(nóng)藥、防腐劑、重金屬、氰化物、化學(xué)稀釋劑、有機(jī)溶劑、除草劑、農(nóng)藥、防腐劑、重金屬、氰化物、化學(xué)稀釋劑、有機(jī)溶劑、 工業(yè)廢氣、鋼筋水泥、合成樹脂等接觸史，無吸煙、吸毒、飲酒、抗工業(yè)廢氣、鋼筋水泥、合成樹脂等接觸史，無吸煙、吸毒、飲酒、抗 精神病藥物用藥史、飲茶、咖啡、其他特殊因素暴露情況。精神病藥物用藥史、飲茶、咖啡、其他特殊因素暴露情況。 個(gè)人史：無藥物濫用史（利血平等）、雌激素類藥物、鈣拮抗劑用藥個(gè)人史：無藥物濫用史（利血平等）、雌激素類藥物、鈣拮抗

4、劑用藥 史、他汀類用藥史、非甾體抗炎用藥史。史、他汀類用藥史、非甾體抗炎用藥史。 家族史：無家族遺傳病史。家族史：無家族遺傳病史。 帕金森病案例分享 查體 內(nèi)科查體未見異常。內(nèi)科查體未見異常。 精神科?？撇轶w：精神科?？撇轶w：MMSE評(píng)分：評(píng)分：25分。分。(輕度輕度) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：臥位血壓神經(jīng)系統(tǒng)檢查：臥位血壓125/80mmHg，立位血壓，立位血壓 120/76mmHg，面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)好，無，面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)好，無 眼震，伸舌居中，前傾前屈步態(tài)、步速慢、雙上肢無擺臂，眼震，伸舌居中，前傾前屈步態(tài)、步速慢、雙上肢無擺臂， 轉(zhuǎn)身慢，頸僵硬，四肢腱反射對(duì)稱存在

5、，雙側(cè)上下肢肌張力轉(zhuǎn)身慢，頸僵硬，四肢腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)上下肢肌張力 增高，左側(cè)肢體肌張力增高較顯著，軸性肌張力輕度增高，增高，左側(cè)肢體肌張力增高較顯著，軸性肌張力輕度增高， 后拉試驗(yàn)無法配合，病理征（后拉試驗(yàn)無法配合，病理征（-），感覺檢查正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)），感覺檢查正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 正常，正常，Kernig征征（-）。）。帕金森病案例分享 病人入院視頻 帕金森病案例分享 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、大生化檢查：無異常 凝血功能、甲狀腺功能、銅藍(lán)蛋白、ENA全套、RF 、CRP、ASO、ESR、感染項(xiàng)目篩查、大小便常規(guī) 未見明顯異常 嗅覺檢測(cè)：粗查嗅覺減退 顱腦MRI檢查：多發(fā)腔隙

6、性腦梗死 EEG、心臟彩超：基本正常 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：RBD 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）:15分 帕金森病案例分享 顱腦MRI 帕金森病案例分享 診斷考慮：帕金森綜合征？帕金森??？診斷考慮：帕金森綜合征？帕金森?。?警示 征象 (10條) 支持 標(biāo)準(zhǔn) (4條) 絕對(duì) 排除 標(biāo)準(zhǔn) (9條) 帕金森病案例分享 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直 靜止性震顫： 帕金森病案例分享 支持標(biāo)準(zhǔn) 1 . 多 巴 胺 能 藥 物 治 療 具 有 明 確 且 顯 著 的 有 效 應(yīng) 答 2 . 出 現(xiàn) 左 旋 多 巴 誘 導(dǎo) 的 異 動(dòng) 癥 3 . 臨 床 體 格 檢 查 記 錄 的 單 個(gè) 肢 體 靜 止 性 震 顫 ( 既

7、往 或 本 次 檢 查 ) 4 . 輔 助 檢 查 ： 嗅 覺 減 退 或 消 失 ， 頭 顱 超 聲 顯 示 黑 質(zhì) 異 常 高 回 聲 或 心 臟 M I B G 示 心 臟 交 感 神 經(jīng) 去 神 經(jīng) 支 配 2 0 1 6 年 中 國(guó) 帕 金 森 病 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 帕金森病案例分享 絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、或者小 腦性眼動(dòng)異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié) 律掃視) 向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃 視減慢 在發(fā)病的前 5 年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或 原發(fā)性進(jìn)行性失語 發(fā)病超過 3 年仍局限在下

8、肢的帕金森綜合征的表現(xiàn) 采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過 程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致 Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 帕金森病案例分享 絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對(duì)高劑量的左旋多巴治療缺 乏可觀察到的治療應(yīng)答 明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn) 皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或 者進(jìn)行性失語 突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常 明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其 他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評(píng)估，專家感覺

9、可能為其他綜 合征，而不是PD Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 帕金森病案例分享 在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅 發(fā)病 5 年或 5 年以上，運(yùn)動(dòng)癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治 療相關(guān)的 早期出現(xiàn)的延髓功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙(大 部分時(shí)候言語難以理解)或嚴(yán)重的吞咽困難(需要進(jìn)食較軟的食物，或鼻胃管、 胃造瘺進(jìn)食) 吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙 警示征象(Red Flags)

10、 Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 帕金森病案例分享 在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(1 次/年)摔倒 發(fā)病 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮 即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀 其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反 射活躍(排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)) 雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征?；颊呋蚩醋o(hù)者報(bào)告為雙側(cè)起病，沒有任何側(cè)別 優(yōu)勢(shì)，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性 警示征象(Red Flags) Postuma RB，e

11、t al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 帕金森病案例分享 PDPD排除體征的可能診斷排除體征的可能診斷 癥狀和體征癥狀和體征最可能的診斷最可能的診斷 局限在下半身VP 認(rèn)知障礙 早期且深遠(yuǎn)PSP，DLB，F(xiàn)TD，HD，NPH 相對(duì)晚期CBD，VP 相對(duì)輕的認(rèn)知障礙MSA 失用癥CBD，PSP(程度較輕) 失語癥CBD，PSP(程度較輕) 皮層感覺障礙CBD 高劑量左旋多巴無應(yīng)答/應(yīng)答不足無應(yīng)答：PSP，CBD；部分應(yīng)答：MSA 核上性麻痹PSP 方波急跳MSA，SCA，PSP 眼球震顫MSA，SCA PSP: 進(jìn)行性核上性麻痹; MSA: 多系統(tǒng)

12、萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典 型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào) Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87. 帕金森病案例分享 不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持 性標(biāo)準(zhǔn)來抵消： 1 條條警示征象，必須至少至少1條條支持 性標(biāo)準(zhǔn) 2 條條警示征象，必須至少至少2條條支持 性標(biāo)準(zhǔn) 注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示 征象 PD診斷標(biāo)準(zhǔn) 不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)， 且 沒有警示征象(red flags) Postuma RB，et al. Mov

13、Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 帕金森病案例分享 結(jié)合指南標(biāo)準(zhǔn)分析此結(jié)合指南標(biāo)準(zhǔn)分析此病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 老年女性，慢性起病，病程長(zhǎng)6年，逐漸加重 主要表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)、僵硬、動(dòng)作緩慢 從一側(cè)肢體發(fā)展至對(duì)側(cè)2年 逐漸出現(xiàn)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象 查體：四肢肌張力高、動(dòng)作遲緩，靜止性震顫，以右肢明 顯； 有非運(yùn)動(dòng)癥狀：焦慮、抑郁、睡眠較差、大便干結(jié) 輔查：頭部MRI示雙側(cè)額頂葉白質(zhì)腔隙性腦梗塞。嗅覺減 退。 帕金森病案例分享 臨床量表評(píng)估 常用量表常用量表 評(píng)分評(píng)分 美多芭負(fù)荷美多芭負(fù)荷 試驗(yàn)試驗(yàn) H-Y分級(jí)3期 15分 （改善 48.27%） UPDRS綜 合評(píng)分 10分

14、24分 29分 8分 非運(yùn)動(dòng)癥狀HAMA評(píng)分26分（嚴(yán)重焦慮、吞咽 困難） BDI評(píng)分14分（輕度抑郁） MMSE評(píng)分26分 睡眠評(píng)分PDSS60分 帕金森病案例分享 非運(yùn)動(dòng)癥狀HAMA評(píng)分26分（嚴(yán)重焦慮、吞咽困難） BDI評(píng)分14分（輕度抑郁） MMSE評(píng)分26分 睡眠評(píng)分PDSS60分 帕金森病案例分享 診斷 診斷：原發(fā)性帕金森病 H-Yahr分期3期 開期UPDRS III運(yùn)動(dòng)功能檢查16分 關(guān)期32分 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)（療效減退或劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥 ） 帕金森病案例分享 治療方案 1.建立帕金森病患者隨訪登記表 帕金森病案例分享 治療方案 2.教育患者記錄個(gè)人帕金森日記 包括吃藥時(shí)

15、間、癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間、癥狀再發(fā)時(shí)間、癥狀加重 時(shí)間、個(gè)人的癥狀變化感覺（越詳細(xì)越好） 帕金森日記照片 帕金森病案例分享 入院前治療 6AM8AM10AM1PM3PM5PM7PM9PM 美多芭111 泰舒達(dá)111 帕金森病案例分享 Definition LD treatment after honeymoon 疾病進(jìn)展(蜜月期過后),左旋多巴治療療效衰退,逐漸出現(xiàn)一系列并發(fā)癥; 并發(fā)癥包括:劑末現(xiàn)象,開關(guān)現(xiàn)象,異動(dòng)癥,僵住現(xiàn)象等。 帕金森病案例分享 平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低 癥狀控制時(shí)間縮短癥狀控制時(shí)間縮短 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增

16、加 臨床癥狀控制較差臨床癥狀控制較差 “開開”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān) 早期早期PD中期中期PD晚期晚期PD 良好的癥狀控制良好的癥狀控制運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 癥狀控制欠佳癥狀控制欠佳 隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng)隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng) 帕金森病案例分享 27 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的病因（運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的病因（FluctationsFluctations） p 胃酸增加、藥物及飲食改變胃酸增加、藥物及飲食改變 p 黑質(zhì)神經(jīng)原貯備多巴胺能力喪失黑質(zhì)神經(jīng)原貯備多巴胺能力喪失 p 紋狀體受體敏感性變化紋狀體受體敏感性變化 p 左旋多巴的使用、服用時(shí)間、總服藥劑量左旋多巴的使用、服用時(shí)間、

17、總服藥劑量 p 患者年齡患者年齡 帕金森病案例分享 癥狀波動(dòng) 劑末現(xiàn)象（wearing-off） 開關(guān)現(xiàn)象（on-off） 帕金森病案例分享 劑末現(xiàn)象的識(shí)別工具 醫(yī)生的一般臨床評(píng)估醫(yī)生的一般臨床評(píng)估 使用帕金森病統(tǒng)一評(píng)估量表（使用帕金森病統(tǒng)一評(píng)估量表（UPDRS） 劑末現(xiàn)象評(píng)估量表：劑末現(xiàn)象評(píng)估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9 等。等。 帕金森病案例分享 劑末現(xiàn)象-9項(xiàng)問卷(WOQ-9) 使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄內(nèi)相應(yīng)方框內(nèi)打“”， 服藥癥狀緩解，則在緩解欄內(nèi)相應(yīng)方框內(nèi)打“”。 結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均打“”，則說明 “劑末現(xiàn)象”可 能已經(jīng)出現(xiàn)。 帕

18、金森病案例分享 帕金森病案例分享 治療調(diào)整的思路：治療調(diào)整的思路： 異動(dòng)癥明顯，減少左旋多巴總量 延長(zhǎng)左旋多巴作用時(shí)間，減少癥狀波動(dòng)、 劑末現(xiàn)象 調(diào)節(jié)受體敏感性，延長(zhǎng)開期，控制開關(guān)現(xiàn) 象，受體激動(dòng)劑劑量不變 控制焦慮抑郁情緒 RBD對(duì)生活干擾不大，暫不處理 加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo) 帕金森病案例分享 若內(nèi)科帕金森藥物治療效果不理想，我院 神經(jīng)疾病中心組建了帕金森治療團(tuán)隊(duì)，神 經(jīng)外科可行DBS治療 帕金森病案例分享 入院后調(diào)整治療 6AM8AM11AM1PM3PM5PM7PM9PM 美多芭3/43/43/43/4 泰舒達(dá)111 金剛烷 胺 1 第一周第一周 第二周 第二周 6A M 8AM10AM1PM3P

19、M5PM7PM9PM 美多芭1/21/21/21/2 泰舒達(dá)111 恩他卡朋111 金剛烷胺 11 劑末、異動(dòng)、情緒等癥狀改善后出院帕金森病案例分享 癥狀改善后視頻 帕金森病案例分享 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 早期識(shí)別PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高患者生活質(zhì)量 焦慮、抑郁 睡眠較差 大便干結(jié) RBD 帕金森病案例分享 康復(fù)治療 帕金森病的康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、 言語吞咽治療、理療。 一、作業(yè)療法:主要目的是維持和改善上肢功能， 提高日常生活自理能力，指導(dǎo)家屬如何護(hù)理等。 帕金森病案例分享 為患者行帕金森康復(fù)治療指導(dǎo)為患者行帕金森康復(fù)治療指導(dǎo) 帕金森病案例分享 39 指導(dǎo)帕金森病患者行帕金森指導(dǎo)帕金

20、森病患者行帕金森”解凍解凍“操操 帕金森病案例分享 帕金森病案例分享 二、物理治療 1、 松弛訓(xùn)練 幫助患者有節(jié)奏的活動(dòng)肢體及軀干肌肉;關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：指導(dǎo)患者 進(jìn)行全身關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，要注意活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，以 免過度牽拉而引起疼痛。 2、增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 重點(diǎn)練習(xí)胸肌、腹肌、腰背肌。軀干訓(xùn)練：軀干前屈、后伸、側(cè)屈及 旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;腹肌訓(xùn)練：仰臥位屈膝抱胸訓(xùn)練、仰臥位直腿抬高訓(xùn)練、仰臥起 坐訓(xùn)練;腰背肌訓(xùn)練：飛燕訓(xùn)練、五點(diǎn)支撐訓(xùn)練、三點(diǎn)支撐訓(xùn)練;臀肌訓(xùn)練： 俯臥位下伸膝交替向上抬起下肢。 3、 平衡訓(xùn)練 平衡功能是維持人體正常體位、完成各種轉(zhuǎn)移動(dòng)作和步行的基礎(chǔ)。患 者坐在床上，

21、床以腳可平放在地上為宜，身旁放置一些物品，然后用左手 或右手分別將物品從一側(cè)拿到另一側(cè)，要反復(fù)練習(xí)，也可以練習(xí)從坐位到 站位，反復(fù)進(jìn)行，逐漸提高起立的速度和穩(wěn)定性。 4、 步行訓(xùn)練 步行是人體不斷移動(dòng)中心的過程，以良好的姿勢(shì)控制及平衡能力為前 提。步行訓(xùn)練主要糾正患者起步難、抬腿低、步幅短、轉(zhuǎn)身慢和上下肢動(dòng) 作不協(xié)調(diào)等異常步態(tài)。 帕金森病案例分享 5、 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法的原則是抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式。 在運(yùn)動(dòng)療法中，要體現(xiàn)個(gè)體化訓(xùn)練方案，訓(xùn)練過程中要充分調(diào)動(dòng)患者 的積極性，重視患者的主動(dòng)參與，以調(diào)高療效。 三、理療 1、 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 磁刺激儀發(fā)出的刺激通過電容器快速放電至線圈時(shí)可產(chǎn)生時(shí)程極