圍手術期PDCA案例

1、圍手術期管理PDCA案例為加強我院圍手術管理，規(guī)范圍手術期各項醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質量安全， 根據醫(yī)院評審相關的管理理論，醫(yī)務部質控辦應用PDCA循環(huán)管理流程對我院圍手術期相關內容進行管理，希望能通過尋找問題、總結原因、制定目標及采取改 進措施，從而形成長效機制，持續(xù)推進圍手術期管理工作。一、背景及計劃階段P2012年4月前我們僅對手術開臺時間、術前手術部位標示、術前安全核查、 術前相關準備、手術預防使用的抗菌藥物進行重點監(jiān)管。1. 圍手術期管理現狀（1）手術部位標示：術前個別手術科室未標示，且全院手術標示記號五花八門， 各種形狀，無統一規(guī)范的標記。（2）手術安全核查：手術前三方不能同時進行安全

2、核查， 手術安全核查表合格 率低，經常沒有手術醫(yī)師或麻醉師未簽字。（3）術前準備：病程記錄、術前小結無上級醫(yī)師簽字。術前相關法律 文書（如住院患者診療知情同意書、授權委托書、輸血治療同意書、術前談話 記錄、相關植入材料使用同意書）填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字。個別急診手 術術前沒有首次病程記錄，且無任何術前相關檢查。（4）開臺時間：各手術室開臺時間仍偏晚。（5）手術預防使用的抗菌藥物：1類切口手術 2012年1月至4月波動在98.3%-100%之間。（6）手術進行中接聽電話、談論和手術無關話題。2. 分析原因（1）手術部位未標示原因分析：部分手術醫(yī)師認為對患者病情已經很熟悉了， 沒有必要再進行手

3、術部位標示。（2） 手術安全核查：手術醫(yī)師原因：90%的手術醫(yī)師認為手術前一日對手術 患者進行標識，對病情掌握全面，已經核對患者身份、手術部位標識和手術方式。 有些醫(yī)師認為護士或其他人員已核對過， 具有僥幸心理，對三方共同核查不夠重 視。手術安全核查執(zhí)行率達不到 100%，絕大部分是因為手術醫(yī)師未進行核對， 未及時填寫安全核查表造成的；麻醉醫(yī)師原因：麻醉醫(yī)師認為手術前一天對手術 患者進行術前訪視，了解患者的病情和麻醉評估，手術當日又進行麻醉談話和簽 字，核對的重復性較多，存在抵觸心理。3制定目標根據既往圍手術期檢查結果，擬定目標，即在醫(yī)院管理部門的領導及各相關手術科室的配合下，質控辦派專人每周

4、進入手術室對圍手術期醫(yī)療治療安全 進行監(jiān)管。重點在：手術部位標示、手術安全核查、術前準備、手術風險評估、 術前手術安全核查、麻醉前訪視記錄及知情同意書、圍手術期預防性抗菌藥物 應用、手術分級管理等。二、實施管理階段D1、根據我院手術管理制度、手術全院核查制度、術前病例討論制度 重大手術報告審批制度、手術分級管理制度、手術風險評估制度等制度，制定出患者術前檢查表、手術安全核查制度表、手術風險評估表、手術部 位標示檢查表等專項檢查表。2、根據各項相關手術制度制度出了術前安全核查表，經神經外科、普外科、 胸外科臨床專家審核，擬與信息科合作，嵌入 HIS系統，可以做到對術前不合 理手術申請的限制，以保

5、障醫(yī)療質量安全。3、與麻醉科聯系擬對創(chuàng)優(yōu)中需要職能部門監(jiān)管的條款進行監(jiān)管。4、繼續(xù)每周進入手術室對相關內容進行檢查。三、檢查落實階段C（1）手術部位標示：目前手術前手術部位標示涉及到雙側及多層面的基本能達 到100%。但是存在問題是：標示不統一，標示圖形各式各樣，用筆不統一，顏 色不統一，因此仍需進一步規(guī)范。（2） 手術安全核查：手術安全核查合格率波動在59%-82%之間，距離創(chuàng)優(yōu)要 求100%的還有較大距離。（3）術前準備：仍存在病程記錄、術前小結無上級醫(yī)師簽字。術前相 關法律文書（如住院患者診療知情同意書、授權委托書、輸血治療同意書、術 前談話記錄、相關植入材料使用同意書）填寫不完善或無主

6、管醫(yī)師簽字。但上 述情況較前明顯改善。（4）手術風險評估：2012年12月開始執(zhí)行，目前手術患者病歷中基本都有風險評估表，檢查中存在問題是術前手術醫(yī)師部分未進行評估，偶有麻醉師術前未進行風險評估。2013年6月合格率為：54.5%。（5）術前手術安全核查：尚未嵌入 HIS系統，進行手術申請前限制。（5） 手術開臺時間：第一臺手術開臺時間合格率波動在31.8%-91%之間。（6）麻醉前訪視記錄及知情同意書：存在以下問題：（1）.知情同意書部分醫(yī)師 填寫后沒有夾入病歷，而是隨手放入自己衣袋中或放置于臺面上。（2）.麻醉前 訪視記錄、麻醉知情同意書填寫不完善（例如個別無主治醫(yī)師簽名、項目填寫 不完善

7、、麻醉計劃未打鉤等）。（7）圍手術期預防性抗菌藥物應用：I類切口抗菌藥物使用合格率為：97.8%。四、總結評價階段A1 手術部位標示：患者術前未進行手術部位標記，手術部可以拒絕接患者入室，目前基本術前全部標記，但標示顏色、記號尚不統一。6月28日已經在全院HIS機上通知：手術醫(yī)師術前負責用不褪色的黑色記號筆在手術切口附近 畫一約2cm “直線”，進行手術部位標記。如未使用統一標示，手術部護士有權 拒絕接患者入室。（不褪色的黑色記號筆各科在辦公用品庫領?。?。如手術部、 各臨床科室認真執(zhí)行，手術部位標示合格率有望達到100%2. 手術安全核查：手術安全核查合格率偏低主要是因為手術醫(yī)師不能按時到達 手術室，不能進行三方同時核查。因此建議：各手術科室可是適當提前晨交班 時間，或三線或二線分共合作，一方進行查房，另一方先入手術室進行相關準 備工作，一定要確保在麻醉實施前三方同時進行核查。3. 術前準備、手術風險評估、麻醉前訪視記錄及知情同意書等醫(yī)療文書欠