護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理部 臨床護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)的目的和意義臨床護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)的目的和意義 v一、維護(hù)護(hù)理文書(shū)法律效應(yīng)的作用，具有重要一、維護(hù)護(hù)理文書(shū)法律效應(yīng)的作用，具有重要 的法律意義的法律意義 v二、護(hù)理文書(shū)的是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的綜合反二、護(hù)理文書(shū)的是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的綜合反 映映 v三、體現(xiàn)護(hù)士的護(hù)理知識(shí)與技能在臨床實(shí)踐中三、體現(xiàn)護(hù)士的護(hù)理知識(shí)與技能在臨床實(shí)踐中 綜合運(yùn)用綜合運(yùn)用 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則 v十個(gè)字：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) v包括四個(gè)部分：包括四個(gè)部分： 一、一、依法執(zhí)業(yè)依

2、法執(zhí)業(yè) ：法律、法規(guī)相關(guān)：法律、法規(guī)相關(guān)要求要求 二、護(hù)理文書(shū)相關(guān)管理制度：二、護(hù)理文書(shū)相關(guān)管理制度：查對(duì)、交接班、查對(duì)、交接班、 護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理不良事件報(bào)告、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理不良事件報(bào)告、 患者告知、護(hù)理文書(shū)管理患者告知、護(hù)理文書(shū)管理制度制度 三、護(hù)理質(zhì)量文書(shū)持續(xù)改進(jìn)三、護(hù)理質(zhì)量文書(shū)持續(xù)改進(jìn) ：基本：基本要求要求 、 護(hù)護(hù) 理評(píng)估、護(hù)囑、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者理評(píng)估、護(hù)囑、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者 安全安全 四、護(hù)護(hù)士能力：核心能力評(píng)價(jià)、晉、晉級(jí)四、護(hù)護(hù)士能力：核心能力評(píng)價(jià)、晉、晉級(jí) 符號(hào)說(shuō)明 v1、“”影響本項(xiàng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵項(xiàng)目影響本項(xiàng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵項(xiàng)目 v2、

3、“”為較嚴(yán)重的缺陷項(xiàng)目為較嚴(yán)重的缺陷項(xiàng)目 v3、“”為嚴(yán)重缺陷項(xiàng)目，指在護(hù)理文書(shū)中存為嚴(yán)重缺陷項(xiàng)目，指在護(hù)理文書(shū)中存 在可直接導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛、危及患者安全、在可直接導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛、危及患者安全、 違反操作及護(hù)理管理制度之一者違反操作及護(hù)理管理制度之一者 一、指標(biāo)：依法執(zhí)業(yè)一、指標(biāo)：依法執(zhí)業(yè) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目 ：貫徹法律、法規(guī)相關(guān)要求：貫徹法律、法規(guī)相關(guān)要求 v評(píng)價(jià)要素：評(píng)價(jià)要素： 1、 文書(shū)書(shū)寫(xiě)者為注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用文書(shū)書(shū)寫(xiě)者為注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用 期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士修審并期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士修審并 簽名簽名 v2、

4、護(hù)士要自覺(jué)遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，嚴(yán)格按照相關(guān)法律護(hù)士要自覺(jué)遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，嚴(yán)格按照相關(guān)法律 法規(guī)或行政規(guī)章的要求執(zhí)行并記錄法規(guī)或行政規(guī)章的要求執(zhí)行并記錄 3、護(hù)士使用毒、麻、精神類藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守、護(hù)士使用毒、麻、精神類藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守毒麻毒麻 精神藥品管理辦法精神藥品管理辦法，專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處，專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處 方等管理制度，雙人核對(duì)執(zhí)行后簽名，并做好護(hù)理記錄方等管理制度，雙人核對(duì)執(zhí)行后簽名，并做好護(hù)理記錄 和相關(guān)的交接班記錄和相關(guān)的交接班記錄 v4、 不同類別的傳染病采取相應(yīng)消毒隔離措施。嚴(yán)格不同類別的傳染病采取相應(yīng)消毒隔離措施。嚴(yán)格 按照按照中華人民共和國(guó)傳染病防治

5、法中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染醫(yī)院感染 管理辦法管理辦法、消毒管理辦法消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范 等要求，對(duì)甲類、乙類傳染病的傳染性非典型肺炎、等要求，對(duì)甲類、乙類傳染病的傳染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取嚴(yán)密隔離措施并記人感染性禽流感、肺炭疽等，采取嚴(yán)密隔離措施并記 錄錄 v5、 發(fā)生護(hù)理事故、護(hù)理意外或發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)發(fā)生護(hù)理事故、護(hù)理意外或發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，護(hù) 士應(yīng)遵循士應(yīng)遵循醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部相關(guān)配套文及衛(wèi)生部相關(guān)配套文 件的要求，做好證據(jù)保全工作，及時(shí)報(bào)告上級(jí)。對(duì)患件的要求，做好證據(jù)保全工作，及時(shí)報(bào)告上級(jí)。對(duì)患 者要采取積極有

6、效措施并記錄，上級(jí)護(hù)士立即對(duì)護(hù)理者要采取積極有效措施并記錄，上級(jí)護(hù)士立即對(duì)護(hù)理 記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記 v6、 發(fā)現(xiàn)院感或醫(yī)院感染暴發(fā)事件，要按照發(fā)現(xiàn)院感或醫(yī)院感染暴發(fā)事件，要按照醫(yī)院感醫(yī)院感 染管理辦法染管理辦法處理程序及早上報(bào)處理程序及早上報(bào) 立即采取有效的隔離立即采取有效的隔離 措施認(rèn)真做好記錄，上級(jí)護(hù)士要做好指導(dǎo)工作措施認(rèn)真做好記錄，上級(jí)護(hù)士要做好指導(dǎo)工作 7、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診 療技術(shù)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師療技術(shù)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師 提出，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所

7、在科室的負(fù)責(zé)提出，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé) 人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào) 告告 8、護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)立護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)立 即通知醫(yī)師，緊急情況下為搶救患者生命，即通知醫(yī)師，緊急情況下為搶救患者生命， 應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)并記錄應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)并記錄 二、護(hù)理文書(shū)相關(guān)管理制度二、護(hù)理文書(shū)相關(guān)管理制度 v評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目 v（一）查對(duì)制度（一）查對(duì)制度 v1、醫(yī)囑查對(duì)與執(zhí)行制度、醫(yī)囑查對(duì)與執(zhí)行制度 v1） 護(hù)士執(zhí)行服藥、注射、輸液時(shí)，應(yīng)雙人護(hù)士執(zhí)行服藥、注射、輸液時(shí)，應(yīng)雙人 核對(duì)后執(zhí)行并

8、在執(zhí)行單簽名核對(duì)后執(zhí)行并在執(zhí)行單簽名 v2） 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑有日期、時(shí)間、雙人核對(duì)簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑有日期、時(shí)間、雙人核對(duì)簽名， 每天總查對(duì)醫(yī)囑一次有記錄簽名每天總查對(duì)醫(yī)囑一次有記錄簽名 v3） 擺藥時(shí)要查姓名、床號(hào)、藥物名稱、劑擺藥時(shí)要查姓名、床號(hào)、藥物名稱、劑 型、型、 課題、用法、時(shí)間，第二人核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行課題、用法、時(shí)間，第二人核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行 v4） 使用需要進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)按照產(chǎn)品使用需要進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)按照產(chǎn)品 說(shuō)明書(shū)進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，并按要求記錄結(jié)果說(shuō)明書(shū)進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，并按要求記錄結(jié)果 v2、輸血查對(duì)、輸血查對(duì) v1） 采集交叉配血標(biāo)本：護(hù)士雙人床邊唱對(duì)患者、采集交叉配血標(biāo)

9、本：護(hù)士雙人床邊唱對(duì)患者、 配血單、試管標(biāo)簽及病歷原始驗(yàn)單，準(zhǔn)確無(wú)誤后配血單、試管標(biāo)簽及病歷原始驗(yàn)單，準(zhǔn)確無(wú)誤后 抽血，執(zhí)行單及醫(yī)囑雙人簽名抽血，執(zhí)行單及醫(yī)囑雙人簽名 v2） 取血者與配血人員確認(rèn)患者身份、核對(duì)輸血取血者與配血人員確認(rèn)患者身份、核對(duì)輸血 領(lǐng)血單、交叉配血單相關(guān)內(nèi)容，檢查血液質(zhì)量，領(lǐng)血單、交叉配血單相關(guān)內(nèi)容，檢查血液質(zhì)量， 并在輸血單上雙人簽名并在輸血單上雙人簽名 v3）雙人帶病歷到床邊確認(rèn)患者身份、核對(duì)輸血領(lǐng)）雙人帶病歷到床邊確認(rèn)患者身份、核對(duì)輸血領(lǐng) 血單、交叉配血單相關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行后雙人簽名血單、交叉配血單相關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行后雙人簽名 v4）發(fā)生輸液反應(yīng)后，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄出現(xiàn)反

10、）發(fā)生輸液反應(yīng)后，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄出現(xiàn)反 應(yīng)的時(shí)間、癥狀、過(guò)程、處理及效果應(yīng)的時(shí)間、癥狀、過(guò)程、處理及效果 v3、手術(shù)查對(duì)、手術(shù)查對(duì) v1）“術(shù)前準(zhǔn)備單術(shù)前準(zhǔn)備單”記錄完整，有病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士記錄完整，有病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士 交接者的簽名交接者的簽名 v2）“手術(shù)患者安全核對(duì)單手術(shù)患者安全核對(duì)單”記錄完整，有核對(duì)者簽名記錄完整，有核對(duì)者簽名 v3）患者入手術(shù)間后，巡回護(hù)士核對(duì)病歷、手術(shù)通知單和）患者入手術(shù)間后，巡回護(hù)士核對(duì)病歷、手術(shù)通知單和 手腕手腕 帶帶 v4）擺放體位前、手術(shù)開(kāi)始前查對(duì)，執(zhí)行手術(shù)前查對(duì)，手）擺放體位前、手術(shù)開(kāi)始前查對(duì)，執(zhí)行手術(shù)前查對(duì)，手 術(shù)者、麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士共同確認(rèn)

11、患者身份、手術(shù)方式及術(shù)者、麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式及 手術(shù)部位，簽名。如已開(kāi)展手術(shù)部位標(biāo)記工作，應(yīng)進(jìn)行部手術(shù)部位，簽名。如已開(kāi)展手術(shù)部位標(biāo)記工作，應(yīng)進(jìn)行部 位標(biāo)記核實(shí)位標(biāo)記核實(shí) v5）洗手護(hù)士與巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔前及后、縫合）洗手護(hù)士與巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔前及后、縫合 皮膚時(shí)應(yīng)清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)各種器械及敷料的名稱、數(shù)量皮膚時(shí)應(yīng)清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)各種器械及敷料的名稱、數(shù)量 ， 準(zhǔn)確填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)“手術(shù)器械敷手術(shù)器械敷 料登記表料登記表”，并簽名。手術(shù)中追加，并簽名。手術(shù)中追加 的器械、敷料有記錄的器械、敷料有記錄 v 6）送做病理體檢查的組織標(biāo)本，應(yīng)雙人核對(duì)并登記）送做病理體

12、檢查的組織標(biāo)本，應(yīng)雙人核對(duì)并登記 v4、飲食查對(duì)、飲食查對(duì) v患者床前飲食標(biāo)志與醫(yī)囑相符，需禁食和治療 療飲食者，應(yīng)有相關(guān)告知與記錄 （二）交接班制（二）交接班制度度 v1、 交班前完成本班各項(xiàng)工作和記錄交班前完成本班各項(xiàng)工作和記錄 v2、 認(rèn)真聽(tīng)取交班者報(bào)告患者數(shù)、病情、患者認(rèn)真聽(tīng)取交班者報(bào)告患者數(shù)、病情、患者 皮膚、管道、特殊檢查、治療、護(hù)理等，交接皮膚、管道、特殊檢查、治療、護(hù)理等，交接 內(nèi)容清楚，重點(diǎn)突出。交班日志項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)內(nèi)容清楚，重點(diǎn)突出。交班日志項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn) 確齊全，能體現(xiàn)病室動(dòng)態(tài)和重點(diǎn)患者的交接班確齊全，能體現(xiàn)病室動(dòng)態(tài)和重點(diǎn)患者的交接班 內(nèi)容內(nèi)容 3 3、交接班者共同巡視患者

13、，進(jìn)行護(hù)理查房，解、交接班者共同巡視患者，進(jìn)行護(hù)理查房，解 決護(hù)理疑難問(wèn)題決護(hù)理疑難問(wèn)題 （三）護(hù)理查房（三）護(hù)理查房制度制度 v1、 新收、危重患者、病情變化、病重新收、危重患者、病情變化、病重/病危的病危的 患者、存在安全隱患的患者有護(hù)理業(yè)務(wù)查房記患者、存在安全隱患的患者有護(hù)理業(yè)務(wù)查房記 錄錄 2 2、上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理措施，有執(zhí)行有記錄、上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理措施，有執(zhí)行有記錄 （四）護(hù)理會(huì)診（四）護(hù)理會(huì)診制度制度 v1、 對(duì)護(hù)理疑難問(wèn)題能及時(shí)提出會(huì)診，正確書(shū)對(duì)護(hù)理疑難問(wèn)題能及時(shí)提出會(huì)診，正確書(shū) 寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，有分析、措施和注意事項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，有分析、措施和注意事項(xiàng) v2、 落實(shí)護(hù)理會(huì)診者提出

14、的護(hù)理措施、觀察效落實(shí)護(hù)理會(huì)診者提出的護(hù)理措施、觀察效 果并記錄果并記錄 （五）護(hù)理不良事件報(bào)制（五）護(hù)理不良事件報(bào)制度度 v1、 發(fā)生護(hù)理不良事件后，能認(rèn)真分析原因，發(fā)生護(hù)理不良事件后，能認(rèn)真分析原因， 改進(jìn)工作流程和管理，追溯改進(jìn)效果改進(jìn)工作流程和管理，追溯改進(jìn)效果 2 2、發(fā)生護(hù)理糾紛能夠及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，積極采、發(fā)生護(hù)理糾紛能夠及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，積極采 取措施并記錄。制定持續(xù)改進(jìn)措施取措施并記錄。制定持續(xù)改進(jìn)措施 （六）患者告知（六）患者告知制度制度 v1、 向患者向患者/家屬進(jìn)行安全告知，需要時(shí)掛警示標(biāo)記并家屬進(jìn)行安全告知，需要時(shí)掛警示標(biāo)記并 記錄記錄 v2、 實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)性、侵入性操作前要告

15、知患者及家屬，實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)性、侵入性操作前要告知患者及家屬， 簽名同意后方可操作并記錄簽名同意后方可操作并記錄 v3、 使用一次性用品時(shí)（除普通輸液器和注射器外）使用一次性用品時(shí)（除普通輸液器和注射器外） 對(duì)患者或家屬予以告知并征得同意對(duì)患者或家屬予以告知并征得同意 v4、 進(jìn)行?？撇僮髑耙袑？铺厣母嬷⒂涗涍M(jìn)行?？撇僮髑耙袑？铺厣母嬷⒂涗?v5、 當(dāng)病情危重患者不易翻身或家屬拒絕翻動(dòng)患者，當(dāng)病情危重患者不易翻身或家屬拒絕翻動(dòng)患者， 護(hù)士應(yīng)告知家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，認(rèn)真做好記錄護(hù)士應(yīng)告知家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，認(rèn)真做好記錄 v護(hù)士告知時(shí)語(yǔ)言要通俗易懂，方法得當(dāng)，要在患者完護(hù)士告知時(shí)語(yǔ)

16、言要通俗易懂，方法得當(dāng)，要在患者完 成理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見(jiàn)以確認(rèn)并記成理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見(jiàn)以確認(rèn)并記 錄錄 （七）護(hù)理文書(shū)管理（七）護(hù)理文書(shū)管理制度制度 v1、 護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防 止偷竊、搶奪病歷資料。止偷竊、搶奪病歷資料。 v2、 嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造 、隱匿、銷毀、隱匿、銷毀、 搶奪、竊取病歷搶奪、竊取病歷 v3、 護(hù)士要明確體溫單、護(hù)理記錄可以復(fù)印；首次護(hù)理護(hù)士要明確體溫單、護(hù)理記錄可以復(fù)??；首次護(hù)理 記錄、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)

17、記錄、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù) 印并按規(guī)范規(guī)定執(zhí)行印并按規(guī)范規(guī)定執(zhí)行 v4、 護(hù)理記錄必須按照護(hù)理記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要的要 求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病 案資料一并保存案資料一并保存 v治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)照治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)照“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽 名名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年 三、護(hù)理質(zhì)量文書(shū)持續(xù)改進(jìn)三、護(hù)理質(zhì)量文書(shū)持續(xù)改進(jìn) v（一）基本（一）基本要求要求 v1、用筆、用筆 v1） 使用藍(lán)黑或碳素墨

18、水筆書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě) v2） 特殊情況時(shí)，按要求的顏色墨水筆填寫(xiě)特殊情況時(shí)，按要求的顏色墨水筆填寫(xiě) v 2、簽名、簽名 v1） 簽全名簽全名 ，字體整齊，易于辨認(rèn)，字體整齊，易于辨認(rèn) 2 2）文書(shū)書(shū)寫(xiě)者是具有執(zhí)行能力的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)、）文書(shū)書(shū)寫(xiě)者是具有執(zhí)行能力的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)、 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)由本醫(yī)療實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)由本醫(yī)療 機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立執(zhí)行能力的注冊(cè)護(hù)士修審并簽名機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立執(zhí)行能力的注冊(cè)護(hù)士修審并簽名 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng) 有本科室注冊(cè)護(hù)士的簽名有本科室注冊(cè)護(hù)士的簽

19、名 v3、 欄目欄目 v1） 欄目填寫(xiě)內(nèi)容完整齊全欄目填寫(xiě)內(nèi)容完整齊全 v2） 內(nèi)容書(shū)寫(xiě)無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改內(nèi)容書(shū)寫(xiě)無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改 v3） 缺頁(yè)缺頁(yè) v4） 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃在錯(cuò)字上，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃在錯(cuò)字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或云除原來(lái)的字跡不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或云除原來(lái)的字跡 v5） 頁(yè)碼正確頁(yè)碼正確 v4、 文字和單位文字和單位 v1） 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) v2） 采用法定的計(jì)量單位采用法定的計(jì)量單位 v文字書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確文字書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確 v5、 記錄記錄 v1） 首次護(hù)理單應(yīng)在后首次護(hù)

20、理單應(yīng)在后8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)、搶救小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)、搶救 等特殊情況可等特殊情況可24小時(shí)內(nèi)記錄小時(shí)內(nèi)記錄 v2） 搶救記錄應(yīng)搶救記錄應(yīng)6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 v3） 護(hù)理記錄場(chǎng)所前移至患者身邊護(hù)理記錄場(chǎng)所前移至患者身邊 v4） 記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，轉(zhuǎn)出、記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、搶救、死亡記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘轉(zhuǎn)入、手術(shù)、搶救、死亡記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 v5） 偽造護(hù)理記錄內(nèi)容偽造護(hù)理記錄內(nèi)容 v6） 皮試陽(yáng)性結(jié)果未記錄皮試陽(yáng)性結(jié)果未記錄 v6、 管理管理 v1） 按要求修改按要求修改 v2）上級(jí)護(hù)士按要求審查和修正下級(jí)護(hù)士病歷并簽名）上級(jí)

21、護(hù)士按要求審查和修正下級(jí)護(hù)士病歷并簽名 3 3）上級(jí)護(hù)士在）上級(jí)護(hù)士在24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)審閱補(bǔ)充并簽名內(nèi)審閱補(bǔ)充并簽名 （二）評(píng)估技術(shù)的臨床實(shí)踐記錄（二）評(píng)估技術(shù)的臨床實(shí)踐記錄 v1、 評(píng)估原則和評(píng)估技術(shù)的運(yùn)用評(píng)估原則和評(píng)估技術(shù)的運(yùn)用 v1） 評(píng)估體系完整，貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，能反評(píng)估體系完整，貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，能反 映病情變化并記錄映病情變化并記錄 v2） 上級(jí)責(zé)任護(hù)士在上級(jí)責(zé)任護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)審閱、修正并簽小時(shí)內(nèi)審閱、修正并簽 名名 v3） 評(píng)估對(duì)象包括患者評(píng)估對(duì)象包括患者/家屬、操作者、環(huán)境、家屬、操作者、環(huán)境、 設(shè)施、用物設(shè)施、用物 v4） 評(píng)估方法和工具選擇適當(dāng)評(píng)估方法和工具選擇適當(dāng) v

22、5） 收集、評(píng)估資料完整、觀察、真實(shí)收集、評(píng)估資料完整、觀察、真實(shí) v6 6）高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士執(zhí)行）高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士執(zhí)行 v2、 首次護(hù)理記錄單（含入院評(píng)估和入院后首次護(hù)首次護(hù)理記錄單（含入院評(píng)估和入院后首次護(hù) 理記錄）理記錄） v1） 個(gè)人資料填寫(xiě)全面、正確個(gè)人資料填寫(xiě)全面、正確 v2） 身份不明確者，暫填寫(xiě)住院號(hào)、性別、診斷等，身份不明確者，暫填寫(xiě)住院號(hào)、性別、診斷等， 待身份確認(rèn)后補(bǔ)填相關(guān)內(nèi)容待身份確認(rèn)后補(bǔ)填相關(guān)內(nèi)容 v3） 經(jīng)實(shí)地檢查評(píng)估結(jié)果與患者病情實(shí)際相符經(jīng)實(shí)地檢查評(píng)估結(jié)果與患者病情實(shí)際相符 v4） 評(píng)估記錄評(píng)估記錄24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 v5） 實(shí)地詢問(wèn)患者或家

23、屬對(duì)告知內(nèi)容掌握實(shí)地詢問(wèn)患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容掌握80%，能，能 描述主管護(hù)士、醫(yī)生描述主管護(hù)士、醫(yī)生 v6） 護(hù)理重點(diǎn)與病情相符、與評(píng)估出的問(wèn)題相符、護(hù)理重點(diǎn)與病情相符、與評(píng)估出的問(wèn)題相符、 具體可操作具體可操作在后續(xù)的護(hù)理記錄單、護(hù)囑、?？谱o(hù)理在后續(xù)的護(hù)理記錄單、護(hù)囑、?？谱o(hù)理 單中有落實(shí)單中有落實(shí) v3、 護(hù)理記錄單（在護(hù)理記錄單（在“一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單”的基的基 礎(chǔ)上修改形成，表格式動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)記錄）礎(chǔ)上修改形成，表格式動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)記錄） v1） 生命體征觀察和評(píng)估生命體征觀察和評(píng)估 v 要求：記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，要求：記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，

24、并有責(zé)任人簽名并有責(zé)任人簽名 v 選擇正確的時(shí)機(jī)、根據(jù)醫(yī)囑和病情確定測(cè)量的選擇正確的時(shí)機(jī)、根據(jù)醫(yī)囑和病情確定測(cè)量的 頻次并記錄頻次并記錄 v 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)正確測(cè)量根據(jù)?？铺攸c(diǎn)正確測(cè)量 v 選擇合適的測(cè)量部位和正確的工具選擇合適的測(cè)量部位和正確的工具 v 測(cè)量的結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確和可靠測(cè)量的結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確和可靠 v 發(fā)現(xiàn)異常時(shí)有復(fù)測(cè)及報(bào)告上級(jí)護(hù)士或主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常時(shí)有復(fù)測(cè)及報(bào)告上級(jí)護(hù)士或主管醫(yī)生 的記錄的記錄 出現(xiàn)危機(jī)值時(shí)有立即報(bào)告及處理記錄，有處理后出現(xiàn)危機(jī)值時(shí)有立即報(bào)告及處理記錄，有處理后 進(jìn)一步評(píng)估記錄進(jìn)一步評(píng)估記錄 v2） 出入量的觀察與評(píng)估出入量的觀察與評(píng)估 v 按經(jīng)口攝入、管飼、靜脈（含腸外

25、營(yíng)養(yǎng)）攝入按經(jīng)口攝入、管飼、靜脈（含腸外營(yíng)養(yǎng)）攝入 分類計(jì)算攝入內(nèi)容并記錄分類計(jì)算攝入內(nèi)容并記錄 v 按排泄物、嘔吐物、引流物、滲出液分類計(jì)算按排泄物、嘔吐物、引流物、滲出液分類計(jì)算 排出物并記錄排出物并記錄 v 描述排出物的性質(zhì)、顏色描述排出物的性質(zhì)、顏色 v 出入量記錄無(wú)遺漏、總量計(jì)算正確出入量記錄無(wú)遺漏、總量計(jì)算正確 v2） 實(shí)驗(yàn)室檢查危機(jī)值的觀察與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查危機(jī)值的觀察與評(píng)估 v 實(shí)地檢查病歷，對(duì)檢驗(yàn)科報(bào)告的危機(jī)值，護(hù)士實(shí)地檢查病歷，對(duì)檢驗(yàn)科報(bào)告的危機(jī)值，護(hù)士 有清楚記錄有清楚記錄 v 有報(bào)告上級(jí)護(hù)士或主管醫(yī)生的記錄有報(bào)告上級(jí)護(hù)士或主管醫(yī)生的記錄 v有根據(jù)要求采取護(hù)理措施與跟蹤觀察

26、記錄有根據(jù)要求采取護(hù)理措施與跟蹤觀察記錄 v專科護(hù)理項(xiàng)目觀察與評(píng)估（根據(jù)不同?？谱o(hù)理需要專科護(hù)理項(xiàng)目觀察與評(píng)估（根據(jù)不同?？谱o(hù)理需要 而選擇）而選擇） v ?？谱o(hù)理指標(biāo)選擇患者實(shí)際情況和需要，無(wú)遺漏?？谱o(hù)理指標(biāo)選擇患者實(shí)際情況和需要，無(wú)遺漏 v 對(duì)需要觀察的指標(biāo)有動(dòng)態(tài)的觀察和記錄對(duì)需要觀察的指標(biāo)有動(dòng)態(tài)的觀察和記錄 v 觀察方法正確觀察方法正確 v 異常情況有報(bào)告、有處理、有記錄異常情況有報(bào)告、有處理、有記錄 v 有對(duì)危重患者評(píng)估后采用相應(yīng)護(hù)理措施的記錄有對(duì)危重患者評(píng)估后采用相應(yīng)護(hù)理措施的記錄 v5）特殊及情況處理及記錄）特殊及情況處理及記錄 特殊治療、檢查、用藥、病情變化及處理有無(wú)記特殊治療、

27、檢查、用藥、病情變化及處理有無(wú)記 錄錄 v 搶救記錄是否在搶救記錄是否在6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 v 對(duì)危急情況處理后有無(wú)進(jìn)一步評(píng)估對(duì)危急情況處理后有無(wú)進(jìn)一步評(píng)估 v6）其他要求）其他要求 v 每班及時(shí)、正確完成護(hù)理措施并記錄，記錄每班及時(shí)、正確完成護(hù)理措施并記錄，記錄 與實(shí)際護(hù)理措施相符與實(shí)際護(hù)理措施相符有上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)，必要時(shí)有上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)，必要時(shí) 與責(zé)任護(hù)士共同執(zhí)行并簽名與責(zé)任護(hù)士共同執(zhí)行并簽名 （三）護(hù)囑（三）護(hù)囑 v1、 護(hù)囑的下達(dá)護(hù)囑的下達(dá) v1) 護(hù)理組長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估后下達(dá)護(hù)護(hù)理組長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估后下達(dá)護(hù) 囑并簽名囑并簽名 v2) 護(hù)囑下達(dá)正確護(hù)囑下達(dá)正確 v3) 護(hù)囑體現(xiàn)

28、查房、會(huì)診后的護(hù)理要求護(hù)囑體現(xiàn)查房、會(huì)診后的護(hù)理要求 v2、 護(hù)囑的執(zhí)行護(hù)囑的執(zhí)行 v1） 危重、昏迷、特殊患者初級(jí)責(zé)任護(hù)士在護(hù)危重、昏迷、特殊患者初級(jí)責(zé)任護(hù)士在護(hù) 理組長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下完成基礎(chǔ)護(hù)理，理組長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下完成基礎(chǔ)護(hù)理， 必要時(shí)由?？谱o(hù)士指導(dǎo)并記錄必要時(shí)由?？谱o(hù)士指導(dǎo)并記錄 2 2）護(hù)囑執(zhí)行應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、能體現(xiàn)護(hù)囑的連）護(hù)囑執(zhí)行應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、能體現(xiàn)護(hù)囑的連 續(xù)性，及時(shí)終止并記錄續(xù)性，及時(shí)終止并記錄 （四）基礎(chǔ)護(hù)理臨床實(shí)踐與記（四）基礎(chǔ)護(hù)理臨床實(shí)踐與記錄錄 v1、 清潔護(hù)理清潔護(hù)理 v1） 患者的清潔護(hù)理與患者的清潔護(hù)理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)

29、 篇）篇）的要求相符的要求相符 v 床上浴及床上洗頭由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估并開(kāi)護(hù)囑，床上浴及床上洗頭由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估并開(kāi)護(hù)囑， 由責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士完成由責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士完成 v 按患者需求提供適當(dāng)?shù)那鍧嵶o(hù)理頻次、項(xiàng)目記錄按患者需求提供適當(dāng)?shù)那鍧嵶o(hù)理頻次、項(xiàng)目記錄 v 清潔護(hù)理過(guò)程中病情變化有記錄及處理清潔護(hù)理過(guò)程中病情變化有記錄及處理 患者會(huì)陰清潔、皮膚粘膜完整患者會(huì)陰清潔、皮膚粘膜完整 v2、口腔護(hù)理、口腔護(hù)理 v1）口腔護(hù)理與）口腔護(hù)理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ) 篇）篇）的要求相符的要求相符 v 化療化療 、放療、長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑制、放療、長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑

30、制 制劑患者有口腔護(hù)理記錄制劑患者有口腔護(hù)理記錄 v 根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)結(jié)果和根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)結(jié)果和 口腔口腔ph值選擇口腔護(hù)理液并有記錄值選擇口腔護(hù)理液并有記錄 v 特殊患者每至少有特殊患者每至少有2次口腔護(hù)理記錄次口腔護(hù)理記錄 有對(duì)患者或家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育的記錄有對(duì)患者或家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育的記錄 v臥位護(hù)理臥位護(hù)理 v1） 臥位護(hù)理要求與臥位護(hù)理要求與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇） 的要求相符的要求相符 v2） 臥位舒適、處于功能位置臥位舒適、處于功能位置 v3） 活動(dòng)受限的患者評(píng)估受限程度，根據(jù)患者情況提活動(dòng)受限的患者評(píng)估受限程度，根據(jù)

31、患者情況提 供恰當(dāng)?shù)姆?、四肢關(guān)節(jié)等被動(dòng)活動(dòng)并記錄供恰當(dāng)?shù)姆?、四肢關(guān)節(jié)等被動(dòng)活動(dòng)并記錄 v4） 各種臥位的擺放與病情和治療要求相符，處于功各種臥位的擺放與病情和治療要求相符，處于功 能位置并記錄能位置并記錄 v 4、管道護(hù)理、管道護(hù)理 v 1）管道護(hù)理的要求與）管道護(hù)理的要求與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ) 篇）篇）的要求相符的要求相符 v 2）各種管道的描述情況與實(shí)際相符、管道有標(biāo)識(shí)和）各種管道的描述情況與實(shí)際相符、管道有標(biāo)識(shí)和 記錄記錄 v3）管道護(hù)理技術(shù)及記錄要求與）管道護(hù)理技術(shù)及記錄要求與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 （基礎(chǔ)篇）（基礎(chǔ)篇）的要求相符的要求相符 v5、

32、患者安全、患者安全 v 1）患者安全護(hù)理遵循）患者安全護(hù)理遵循臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇） 的要求的要求 v 識(shí)別高?；颊撸邢嚓P(guān)評(píng)估記錄識(shí)別高危患者，有相關(guān)評(píng)估記錄 v 高危患者規(guī)定向上級(jí)護(hù)士報(bào)告及處理高?；颊咭?guī)定向上級(jí)護(hù)士報(bào)告及處理 v 掛安全警示標(biāo)識(shí)并記錄掛安全警示標(biāo)識(shí)并記錄 v 向患者向患者/家屬告知安全風(fēng)險(xiǎn)，教育患者自我預(yù)防及參予家屬告知安全風(fēng)險(xiǎn)，教育患者自我預(yù)防及參予 自我控制自我控制 v實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)性的護(hù)理操作有相關(guān)的告知和知情同意記錄實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)性的護(hù)理操作有相關(guān)的告知和知情同意記錄 v 高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組織或?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)的護(hù)理查房、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組織

33、或?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)的護(hù)理查房、 疑難病例請(qǐng)會(huì)診有記錄疑難病例請(qǐng)會(huì)診有記錄 v 提供安全可靠的環(huán)境、安全設(shè)施及器具的記錄提供安全可靠的環(huán)境、安全設(shè)施及器具的記錄 v高?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有相關(guān)的安全防范措施的交接高危患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有相關(guān)的安全防范措施的交接 v 記錄意外事件采取的護(hù)理措施，觀察及跟蹤處理后的變記錄意外事件采取的護(hù)理措施，觀察及跟蹤處理后的變 化化 v記錄特殊儀器、管道參數(shù)調(diào)節(jié)情況、患者的病情變化記錄特殊儀器、管道參數(shù)調(diào)節(jié)情況、患者的病情變化 v2）安全轉(zhuǎn)運(yùn)）安全轉(zhuǎn)運(yùn) v 外出檢查、治療前評(píng)估，記錄運(yùn)送工具、離開(kāi)時(shí)外出檢查、治療前評(píng)估，記錄運(yùn)送工具、離開(kāi)時(shí) 間及返回時(shí)間間及返回時(shí)間 v 特

34、殊患者運(yùn)送前掛有相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)，提示特殊患者運(yùn)送前掛有相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)，提示 相關(guān)科室的人員相關(guān)科室的人員 v注意患者安全并記錄注意患者安全并記錄 v 有告知患者或家屬運(yùn)送注意事項(xiàng)的相關(guān)記錄有告知患者或家屬運(yùn)送注意事項(xiàng)的相關(guān)記錄 v 特殊患者運(yùn)送前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備并有記錄特殊患者運(yùn)送前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備并有記錄 v 煩燥不安的患者使用約束帶；脊髓損傷的患者使煩燥不安的患者使用約束帶；脊髓損傷的患者使 用硬板床；頸椎用硬板床；頸椎 v骨折用頸托固定骨折用頸托固定 v 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后有生命體征記錄危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后有生命體征記錄 v傳染病病或傳染病疑似患者，應(yīng)通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好隔傳染病病或傳染病疑似

35、患者，應(yīng)通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好隔 離防護(hù)并記錄離防護(hù)并記錄 ） 3）身份識(shí)別）身份識(shí)別 v 無(wú)法辨認(rèn)身份時(shí)應(yīng)臨時(shí)編號(hào)或命名無(wú)法辨認(rèn)身份時(shí)應(yīng)臨時(shí)編號(hào)或命名 v 建立建立“腕帶腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度：至少給手術(shù)、作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度：至少給手術(shù)、 昏迷、神志不清、意識(shí)（精神）障礙、感覺(jué)器官不昏迷、神志不清、意識(shí)（精神）障礙、感覺(jué)器官不 全、嬰幼兒、癡呆者等無(wú)自主能力的重癥患者、佩全、嬰幼兒、癡呆者等無(wú)自主能力的重癥患者、佩 帶有患者識(shí)別身份資料的帶有患者識(shí)別身份資料的“腕帶腕帶”標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí) v 感覺(jué)器官不全、癡呆者掛安全警示標(biāo)識(shí)感覺(jué)器官不全、癡呆者掛安全警示標(biāo)識(shí) v 4）燙傷）燙傷 v 記錄取暖用具、方式、時(shí)

36、間、溫度、局部皮膚記錄取暖用具、方式、時(shí)間、溫度、局部皮膚 情況，并有交接記錄情況，并有交接記錄 v 床旁有床旁有“防燙傷防燙傷”安全警示標(biāo)識(shí)，告知患者和安全警示標(biāo)識(shí)，告知患者和 家屬防燙傷知識(shí)家屬防燙傷知識(shí) v 使用溫箱時(shí)記錄溫箱的各種設(shè)置及監(jiān)測(cè)參數(shù)使用溫箱時(shí)記錄溫箱的各種設(shè)置及監(jiān)測(cè)參數(shù) （溫度、濕度等）（溫度、濕度等） v v5）走失）走失 v 告知高知人群家屬患者潛在告知高知人群家屬患者潛在/存在的走失危險(xiǎn)，存在的走失危險(xiǎn)， 并行專人陪護(hù)并行專人陪護(hù) v 床旁有床旁有“防走失防走失”安全警示標(biāo)識(shí)，患者佩戴安全警示標(biāo)識(shí)，患者佩戴 有患者信息的腕帶及特殊顏色的袖帶有患者信息的腕帶及特殊顏色的

37、袖帶 v定期巡視有交接記定期巡視有交接記 v6）跌倒）跌倒/墜床墜床 v 識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，有跌倒識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，及時(shí)墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，及時(shí) 采取措施并記錄，掛采取措施并記錄，掛“防跌倒防跌倒/墜床墜床”安全警示標(biāo)識(shí)安全警示標(biāo)識(shí) v 高危患者、告知家屬評(píng)估結(jié)果及防范措施高?；颊?、告知家屬評(píng)估結(jié)果及防范措施 v 提供安全的環(huán)境（消除障礙物，設(shè)置提供安全的環(huán)境（消除障礙物，設(shè)置“小心地滑小心地滑” 標(biāo)識(shí)，床降到最低及上防護(hù)欄等標(biāo)識(shí)，床降到最低及上防護(hù)欄等 ） v 重點(diǎn)巡視重點(diǎn)巡視 v7）自殘）自殘/自殺自殺 v 識(shí)別患者自殘或自殺傾向并記錄識(shí)別患者自殘或自殺傾向并記錄 v 告知

38、家屬不攜帶利器、繩索等危險(xiǎn)物至病房，專人告知家屬不攜帶利器、繩索等危險(xiǎn)物至病房，專人 陪護(hù)陪護(hù) v 掛掛 “心理支持心理支持”安全警示標(biāo)識(shí)安全警示標(biāo)識(shí) v 動(dòng)態(tài)觀察患者心理行為變化，加強(qiáng)心理支持動(dòng)態(tài)觀察患者心理行為變化，加強(qiáng)心理支持 v重點(diǎn)巡視、服藥到口，交班及記錄重點(diǎn)巡視、服藥到口，交班及記錄 v8） 約束工具約束工具 v 告知患者告知患者/家屬約束、約束的目的、家屬約束、約束的目的、 部位、起止時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng)部位、起止時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng) v 有告知和知情同意的相關(guān)記錄有告知和知情同意的相關(guān)記錄 v 記錄約束工具、約束部位、局部皮膚記錄約束工具、約束部位、局部皮膚 顏色、溫度、感

39、覺(jué)、循環(huán)情況、松緊度顏色、溫度、感覺(jué)、循環(huán)情況、松緊度 v 使用約束帶時(shí)觀察患者呼吸、面色及使用約束帶時(shí)觀察患者呼吸、面色及 生命體征變化生命體征變化 v15-30分鐘巡視一次，根據(jù)局部情況分鐘巡視一次，根據(jù)局部情況1-2小小 時(shí)松解一次時(shí)松解一次 v9）用藥安全）用藥安全 v評(píng)估患者生命體征、合作能力、心理狀態(tài)評(píng)估患者生命體征、合作能力、心理狀態(tài) v對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，用前詢問(wèn)過(guò)敏史對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，用前詢問(wèn)過(guò)敏史 v抗腫瘤藥、高滲藥掛抗腫瘤藥、高滲藥掛 “防藥物外滲防藥物外滲”安全警示安全警示 標(biāo)識(shí)并記錄標(biāo)識(shí)并記錄 v使用抗腫瘤藥、高滲藥等使用抗腫瘤藥、高滲藥等 要選擇合適的入藥

40、途要選擇合適的入藥途 徑，有預(yù)藥物外滲的護(hù)理措施，發(fā)生外滲記錄部徑，有預(yù)藥物外滲的護(hù)理措施，發(fā)生外滲記錄部 位、范圍、處理措施及效果位、范圍、處理措施及效果 v藥物的性質(zhì)，控制用藥速度及用量藥物的性質(zhì)，控制用藥速度及用量 v觀察用藥效果、副作用，特殊用藥后注意觀察觀察用藥效果、副作用，特殊用藥后注意觀察 及記錄及記錄 v10）輸血安全）輸血安全 v 告知輸血目的、注意事項(xiàng)、核對(duì)檢告知輸血目的、注意事項(xiàng)、核對(duì)檢 查患者輸血同意書(shū)查患者輸血同意書(shū) v 嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人查對(duì)制度，包括嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人查對(duì)制度，包括 配血，取血，輸血前、中、后配血，取血，輸血前、中、后 查對(duì)查對(duì) v 檢查血液制品的質(zhì)量

41、，記錄輸血起檢查血液制品的質(zhì)量，記錄輸血起 止時(shí)間止時(shí)間 v輸血過(guò)程中密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，輸血過(guò)程中密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)， 能及時(shí)妥善處理并有記錄能及時(shí)妥善處理并有記錄 v11）醫(yī)院感染）醫(yī)院感染 v 中心靜脈置管中心靜脈置管/picc患者，記錄留置部位、進(jìn)管深患者，記錄留置部位、進(jìn)管深 度、時(shí)間、局部度、時(shí)間、局部 皮膚情況及更換敷料時(shí)間皮膚情況及更換敷料時(shí)間 v 觀察氣管切開(kāi)傷口情況及更換氣管套管，觀察痰液觀察氣管切開(kāi)傷口情況及更換氣管套管，觀察痰液 性質(zhì)及量，并有相關(guān)記錄。留置導(dǎo)尿管的患者需記錄導(dǎo)性質(zhì)及量，并有相關(guān)記錄。留置導(dǎo)尿管的患者需記錄導(dǎo) 尿管留置時(shí)間、觀察尿液的顏色、性質(zhì)，

42、每日會(huì)陰抹洗尿管留置時(shí)間、觀察尿液的顏色、性質(zhì)，每日會(huì)陰抹洗 1-2次，有相關(guān)記錄次，有相關(guān)記錄 v 傳染性疾病記錄隔離方式，掛相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，告?zhèn)魅拘约膊∮涗浉綦x方式，掛相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，告 知患者知患者/家屬相關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，做好心理支持家屬相關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，做好心理支持 v 呼吸道傳染性疾病患者執(zhí)行單間同病種隔離、限制呼吸道傳染性疾病患者執(zhí)行單間同病種隔離、限制 患者活動(dòng)范圍，外出戴口罩，并記錄患者活動(dòng)范圍，外出戴口罩，并記錄 v 消化道傳染病經(jīng)血傳播疾病感染執(zhí)行接觸傳播隔離消化道傳染病經(jīng)血傳播疾病感染執(zhí)行接觸傳播隔離 技術(shù)。免疫力低下者執(zhí)行保護(hù)性隔離技術(shù)技術(shù)。免疫力低下者執(zhí)行保護(hù)

43、性隔離技術(shù) v 多重耐藥菌感染單間同病源菌隔離，執(zhí)行接觸傳播多重耐藥菌感染單間同病源菌隔離，執(zhí)行接觸傳播 隔離技術(shù)，掛隔離技術(shù)，掛 “多重耐藥菌多重耐藥菌“隔離警示標(biāo)識(shí)隔離警示標(biāo)識(shí) （五）?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐（五）?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐與記錄與記錄 （專科護(hù)理單的使（?？谱o(hù)理單的使用）用） v1、 ?？谱o(hù)理單的選用專科護(hù)理單的選用 v1） 根據(jù)患者情況選用?？谱o(hù)理單根據(jù)患者情況選用專科護(hù)理單 v 2) 正確使用?？谱o(hù)理單正確使用?？谱o(hù)理單 v3) 現(xiàn)場(chǎng)查看科室有?？谱o(hù)理單使用指引現(xiàn)場(chǎng)查看科室有?？谱o(hù)理單使用指引 v4) ?？谱o(hù)理單的啟用與終止時(shí)機(jī)恰當(dāng)?？谱o(hù)理單的啟用與終止時(shí)機(jī)恰當(dāng) 5 5）?？谱o(hù)理單使用

44、人應(yīng)有相應(yīng)資質(zhì)）?？谱o(hù)理單使用人應(yīng)有相應(yīng)資質(zhì) v2、專科護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目、?？谱o(hù)理評(píng)估項(xiàng)目 v1） 選擇正確的評(píng)估時(shí)機(jī)選擇正確的評(píng)估時(shí)機(jī) v2） 評(píng)估頻率與醫(yī)囑或護(hù)囑相符，或根據(jù)患者評(píng)估頻率與醫(yī)囑或護(hù)囑相符，或根據(jù)患者 病情合理調(diào)整病情合理調(diào)整 v3） 對(duì)?？谱o(hù)理單內(nèi)的內(nèi)容全面對(duì)?？谱o(hù)理單內(nèi)的內(nèi)容全面 v4） 患者情況與?？谱o(hù)理單評(píng)估結(jié)果一致患者情況與專科護(hù)理單評(píng)估結(jié)果一致/患患 者實(shí)際情況與評(píng)估結(jié)果不相符者實(shí)際情況與評(píng)估結(jié)果不相符 v3、專科護(hù)理措施、?？谱o(hù)理措施 v1） 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)、有效的護(hù)理技術(shù)根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)、有效的護(hù)理技術(shù) 并按照臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的要求正確實(shí)施并按照臨床護(hù)理

45、技術(shù)規(guī)范的要求正確實(shí)施 v2） 異常情況有上報(bào)，有相應(yīng)處理方法異常情況有上報(bào)，有相應(yīng)處理方法 v3） 措施落實(shí)動(dòng)態(tài)、連續(xù)，體現(xiàn)護(hù)理效果措施落實(shí)動(dòng)態(tài)、連續(xù)，體現(xiàn)護(hù)理效果 v4） 有?？谱o(hù)士會(huì)診指導(dǎo)有專科護(hù)士會(huì)診指導(dǎo)并有相關(guān)會(huì)診記錄并有相關(guān)會(huì)診記錄 v5） 護(hù)理成效持續(xù)體現(xiàn)，特殊措施有交班記錄護(hù)理成效持續(xù)體現(xiàn)，特殊措施有交班記錄 v責(zé)任護(hù)士記錄的?？谱o(hù)理觀察有高級(jí)責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士記錄的?？谱o(hù)理觀察有高級(jí)責(zé)任護(hù)士 或?qū)？谱o(hù)士審核并簽名或?qū)？谱o(hù)士審核并簽名 （六）急救?？谱o(hù)理臨床記錄（急（六）急救專科護(hù)理臨床記錄（急 救護(hù)理單的使用）救護(hù)理單的使用） v1、 急救技術(shù)與護(hù)理的臨床實(shí)踐符合急救技術(shù)與護(hù)理

46、的臨床實(shí)踐符合臨床護(hù)理技術(shù)臨床護(hù)理技術(shù) 規(guī)范（基礎(chǔ)篇）規(guī)范（基礎(chǔ)篇）的要求的要求 v2、 院前急救院前急救 v1） 護(hù)士接到急救指揮中心電話或特定急救電話后啟護(hù)士接到急救指揮中心電話或特定急救電話后啟 用院前急救記錄單用院前急救記錄單 v2） 由出車的注冊(cè)護(hù)士在本班內(nèi)完成由出車的注冊(cè)護(hù)士在本班內(nèi)完成 v3） 記錄報(bào)告人（第一目擊者）的一般資料記錄報(bào)告人（第一目擊者）的一般資料 v4） 準(zhǔn)確記錄被救治者基本情況，途中實(shí)時(shí)記錄準(zhǔn)確記錄被救治者基本情況，途中實(shí)時(shí)記錄 5 5）出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間和返回時(shí)間準(zhǔn)確符合要）出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間和返回時(shí)間準(zhǔn)確符合要 求求 v3、急救搶救、急救搶救 v 1

47、）送入搶救室的急危重患者啟用急診搶救記錄）送入搶救室的急危重患者啟用急診搶救記錄 單，當(dāng)患者轉(zhuǎn)歸正常時(shí)終止使用單，當(dāng)患者轉(zhuǎn)歸正常時(shí)終止使用 v2） 急診搶救單應(yīng)由當(dāng)班注冊(cè)護(hù)士填寫(xiě)急診搶救單應(yīng)由當(dāng)班注冊(cè)護(hù)士填寫(xiě) v3） 項(xiàng)目完成情況全面，與實(shí)際情況相符項(xiàng)目完成情況全面，與實(shí)際情況相符 v4） 詳細(xì)動(dòng)態(tài)記錄到達(dá)搶救時(shí)間（精確到分鐘），詳細(xì)動(dòng)態(tài)記錄到達(dá)搶救時(shí)間（精確到分鐘）， 危重患者危重患者15-30分鐘記錄一次生命體征、出入量分鐘記錄一次生命體征、出入量 v5） 清楚記錄各專科的會(huì)診及治療方案反饋清楚記錄各?？频臅?huì)診及治療方案反饋 v6） 由注冊(cè)醫(yī)生及護(hù)士按要求補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄由注冊(cè)醫(yī)生及護(hù)士按要求補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄 v7 7）急診留患者按）急診留患者按“住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)