03醫(yī)療服務質量檢查

1、-03醫(yī)療服務質量檢査QP8.003版次：A生效R期：2003,編制：R期：審核：R期：批準：R期：受控印章：分發(fā)號：文件編號：QP8. 0-03 版 次：A/O 頁碼：1/7文 件 會 簽 表會簽部門會簽人/日期會簽部門會簽人/日期會簽部門會簽人/日期修 改 記 錄修改單號修改日期修改狀態(tài)生效日期文件編號：QP8. 0-03醫(yī)療服務質量檢查程序E=版 本J A/0頁 碼：3/71. 目的使醫(yī)院醫(yī)療護理服務過程得到操縱，以利醫(yī)院質量目標的實現(xiàn)，并能不斷進行完善改進。2. 范疇適用于對全院醫(yī)療護理服務過程的監(jiān)測。3. 定義4. 14, 職責副院長負責組織醫(yī)務部、護理部進行醫(yī)療護理服務過程的監(jiān)測，

2、并對檢査過程中顯現(xiàn)的不合格服務質量提出糾正及預防措施。4.2副總經(jīng)理負責醫(yī)院后勤保證系統(tǒng)服務過程的監(jiān)測。4.3標管辦負責全院各部門服務過程的監(jiān)測。5. 1.2檢査內容及方法4.44.5醫(yī)院工作人員負責本人工作過程的自我檢査。各科室/部門負責人負責本部門內丄作過程的監(jiān)測，并對檢査過程中顯現(xiàn)的不合格服務釆取糾正及預防措施。5. 程序5.1醫(yī)療服務過程質量檢査5. 1.1檢查方式及頻次安排:5. L L 1醫(yī)務部對全院臨床科室的醫(yī)療質量進行抽査，每季度一次。5. L 1.2各科主任或質控醫(yī)師每月對本科室醫(yī)療質量進行不定期抽査。5. 1.1.3醫(yī)院各科室大夫在日常醫(yī)療服務過程中，進行自査。5. 1.

3、2. 1病房主任每周帶領下級醫(yī)師對所管科室的患者進行一次大查房，對病悄危重的患文件編號：QP8. 0-03醫(yī)療服務質量檢查程序E=版 本J A/0頁 碼：5/7者視病悄增加查房次數(shù)。5. 1. 2. 2檢查病歷書寫質量，是否按醫(yī)療工作總制度制度中的病歷書寫規(guī)范進行記錄，并進行修改，記錄在病歷評分表上。5. 1.2.3檢査各項醫(yī)療工作制度的落實悄形，査査房制度、手術前討論制度九三級醫(yī)師負責制、疑難重癥病例討論制度等制度的執(zhí)行情形。5. L2. 4對本科室人員的人事紀律、語言行為規(guī)范、診療操作規(guī)范、科室工作常規(guī)的落實情形進行治理、檢査。5. 1. 2. 5對每位手術醫(yī)師進行手術質量檢查（消毒、麻醉

4、、手術過程），并有評分記錄。5. 1.3檢查記錄及儲存5. 1. 3. 1醫(yī)務部及科室對醫(yī)療質量檢査分不記錄在各種記錄單中，其中包括各科室醫(yī)療質量檢査表、住院病歷質量評分表、手術質量評分表、住院病歷。5. 1.3.2各種質控資料按要求進行儲存，至少5年以上。5.2護理服務過程質*檢査5. 2.1檢査方式及頻次安排5. 2. L1護理部檢査A.護理部組織全院護士長對全院護理單元進行護理質量檢査，每季度一次。B.總護士長不定時下科室抽查或依照護理服務薄弱環(huán)節(jié)進行不定期單項檢査。C.護理部組織護士長夜査房：每天山護理部安排護士長到科室抽査夜班護理工作質量。以上檢查結果均記錄在相關的檢査表中。5. 2

5、. 1.2各護理單元檢査A.護七長對本護理單元護理質量進行抽査，抽査結果記錄在護士長工作手冊中。B.護七長組織本護理單元的質控護士對本科室護理質量進行檢査，每周一次，檢査結果記錄相關質量記錄上。C.護理人員自査：醫(yī)院護理人員在日常護理服務過程中，進行自査。5. 2.2檢査的內容及方法文件編號：QP8. 0-03醫(yī)療服務質量檢查程序E=版 本J A/0頁 碼：7/75. 2. 2. 1護理部檢査的內容及抽樣方法A.護七長夜查房，包括：各護理單元的病人數(shù)、一（特）級護理人數(shù)及留陪（護）人數(shù);當班護理人員的外表、崗位責任制；技術操作是否正規(guī)，對危重病人及新手術病人 病悄的了解悄形，急救物品、消毒隔離

6、、護理表格書寫、病房環(huán)境等。每次檢査結 果記錄在護士長夜査房記錄本上。B.每月和每周護理質量檢査包括：病房治理、病房消毒隔離、基礎護理、特護、一級護理（每次各抽査5個病人）、護理表格書寫（每次抽査0份病歷）、護理技術操作（每 護理單元抽査1人次）、急救物品及藥品，檢査結果記錄在以上相關表格中。5. 2. 2. 2護理單元檢査的內容及評分標準詳見各科室護理質量檢査表。5. 2.3檢査記錄及儲存5. 2. 3, 1護理部及護理單元檢査表：病房護理質量檢查表（包括病房治理、基礎及fi病護理、消毒隔離、護理表格書寫檢査表）、門診護理質量檢査表、急診科護理 質量檢査表、手術室護理質量檢査表、消毒供應室護

7、理質量檢査表。5. 2. 3. 2各類檢査記錄表作為質控資料按要求儲存5年。5.3后勤保證服務過程質量檢査 5. 3-1檢査方式及安排5. 3. L 1副總經(jīng)理對后勤部門丄作質量進行抽査，每季度一次。5. 3. 1.2各行政、后勤部門負責人對本部門內工作進行檢査，每月一次。5. 3. L 3行政、后勤部門工作人員在工作過程中，進行自査。5. 3.2 檢査內容5. 3. 2. 1部門職員的人事紀律、語言行為規(guī)范、各項工作制度的落實情形。5. 3. 2. 2通過同意臨床科室的信息反饋，患者投訴和患者中意度調査結果對本部門的服務進行監(jiān)測。5. 3. 3. 1副總經(jīng)理及各部門負責人的檢査結果記錄在各部

8、門質量檢査表中。5. 3.3檢査記錄的歸檔文件編號：QP8. 0-03醫(yī)療服務質量檢查程序E=版 本J A/05X 碼：9/75. 3. 3. 2質量檢査表作為質控資料儲存5年。5.4標管辦對全院各科室/部門的工作按質fi治理體系文件要求進行定期抽査，每季度一次,抽査結果記錄在質量檢査表上。5.5檢査依據(jù)5. 5.1醫(yī)院質量治理體系文件。4. 5.2有關法律、法規(guī)要求。5. 6. 15. 6.25.6檢査中發(fā)覺的不合格的處理山醫(yī)務部、護理部組織的醫(yī)療護理服務檢査中發(fā)覺的不合格分不在全院科室主任和護士長會議上通報，并監(jiān)督各科室主任、護士長采取糾正預防描施及跟蹤驗證。各臨床科室和行政后勤部門組織的服務質量檢查過程中顯現(xiàn)的不合格服務，以及標管辦檢査工程中發(fā)覺的不合格服務，山各科室/部門負責人負責采取糾正預防描施。具體按不合格醫(yī)療服務操縱程序和糾正和預防措施程序執(zhí)行。5. 6.3各級檢查中發(fā)覺的嚴峻不合格上報總經(jīng)理、院長。6. 16. 相關支持性文件醫(yī)療工作總制度中病歷書寫規(guī)范査房制度、手術就討論制度、三級醫(yī)師負責制、疑難重癥病例討論制度6.2不合格醫(yī)療服務操縱程序6.3糾正和預防描施操縱程序文件編號：QP8. 0-03醫(yī)療服務質量檢查程序7.質量記錄文件編號文件名稱儲存地點儲存年限住院病歷質量評分表醫(yī)務部手術質量評分表醫(yī)務部住院病歷醫(yī)務部護士長工