室性心律失常危險分層和處理

1、室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層 和處理和處理 室性心律失常的分類室性心律失常的分類 種類：室早、室速或室顫種類：室早、室速或室顫 以心電圖圖形分類以心電圖圖形分類 以發(fā)作時間分類以發(fā)作時間分類 以起源部位分類以起源部位分類 以血流動力學(xué)分類以血流動力學(xué)分類 以發(fā)病機制分類以發(fā)病機制分類 室性心律失常的分類室性心律失常的分類 以心臟基礎(chǔ)分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病 以預(yù)后分類以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，性心律失常， 一般為室性早搏或短陣室性心動過一般為室性早搏或短

2、陣室性心動過 速。速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性 早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性 心動過速或心室顫動。心動過速或心室顫動。 室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 良

3、性室性早搏的確定：良性室性早搏的確定： 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性 心臟病的診斷根據(jù)。心臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心 病病 室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存， 但互相之間卻沒有因果關(guān)系但互相之間卻沒有因果關(guān)系 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟

4、病的室性早搏 無器質(zhì)性心臟病的室速無器質(zhì)性心臟病的室速 特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā) 作時有特征性心電圖圖形作時有特征性心電圖圖形 可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流 出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速 發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變波改變 無器質(zhì)性心臟病的室速無器質(zhì)性心臟病的室速 發(fā)作時的治療：發(fā)作時的治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用 維拉帕米、普羅帕酮、維拉帕米、普羅帕酮

5、、-阻滯劑、腺苷或利多阻滯劑、腺苷或利多 卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注 射，普羅帕酮也有效射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者 宜電轉(zhuǎn)復(fù)宜電轉(zhuǎn)復(fù) 無器質(zhì)性心臟病的室速無器質(zhì)性心臟病的室速 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對右室流出道室速，對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。 如果無效，可換用如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類類

6、 （如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的 有效率為有效率為50%左右左右 對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消 融根治，成功率很高融根治，成功率很高 室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫

7、 一級預(yù)防一級預(yù)防 有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失 常發(fā)作常發(fā)作 二級預(yù)防二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史已有威脅生命的室性心律失常史 無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發(fā)電生理誘發(fā) + Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration) CAST I CAST II SWORD EMIAT CAMIAT GESI

8、CA STAT-CHF MADIT CABG Patch trial n=1455 (300 days) n=1325 (18 months) n=3121 (18 months) n=1486 (21 months) n=1202 (1.79 years) n=516 (24 months) n=674 (45 months) n=196 (27 months) n=900 (32 months) Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEA

9、CHF LVEF 35% CHF10 VPCs/hour Post-MI LVEF 35% NSVT Inducible, non- suppressible VT Coronary bypass surgery patients LVEF 35% Abnormal SA- ECG Encainide/ Flecainide Moricizine d-Sotalol Amiodarone Amiodarone Amiodarone Amiodarone Implantable defibrillator Implantable defibrillator 7.7% vs 3.0% (PL) p

10、0.001 Early SD: 17 vs 3 (PL) p0.02 5.0% vs 3.1% (PL) p0.01 13.9% vs 13.7% (PL) p=NS 6.2% vs 8.3% (PL) p=NS 33.5% vs 41.4% (control) p0.3 39% vs 42% (PL) p=NS 15% vs 38% (control) p=0.009 22.6% vs 20.9% (control) p=NS 一級預(yù)防以藥物為主，一級預(yù)防以藥物為主，ICDICD？ 研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全 研究藥物：氟卡尼、恩

11、卡尼、莫雷西嗪研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常， 但死亡率顯著增加但死亡率顯著增加 CAST I 和和CAST II研究研究 - N. Engl. J. Med. 1989, 1991 類抗心律失常藥對死亡率的影響類抗心律失常藥對死亡率的影響 死亡危險性死亡危險性 A Act, 253/3292; pla 217/3290 B Act, 306/7068; pla, 275/6945 C Act, 97/1303; pla 74/1235 1.79 總計總計 Act, 660/11712; pla 5

12、71/11517p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) 類藥物對死亡率的影響（類藥物對死亡率的影響（51項隨機試驗，項隨機試驗，23000例）例） 注：（注：（ ）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)） 橫線代表比數(shù)比（橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限可信限 直線：相當(dāng)于直線：相當(dāng)于OR1.0的右側(cè)的右側(cè)部分提示治療使危險性降低（部分提示治療使危險性降低（） OR=1.0表示無差異表示無差異 死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積極治療（死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積

13、極治療（Act）和安慰劑（）和安慰劑（Pla ) 類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 阻滯劑在阻滯劑在AMI中的應(yīng)用中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組對照組優(yōu)于治療組 治療組優(yōu)于對照組治療組優(yōu)于對照組 (%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滯劑長度治療試驗（組別）阻滯劑長度治療試驗（組別） Wilhelmsson（49.5%） Ahlmark （38.9%） Barber （13%） Mlti study（23.1） Andersen （3.0%） Baber （-6.7%） novwegian（35.8%） BHAT （2

14、2.5%） Hunsteen（31.5%） Julian（17.9%） 阻滯劑治療阻滯劑治療AMI長程效益比較長程效益比較 總死亡率 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗P=0.030 異源性檢驗P=0.058 比數(shù)比 1/81/41/21248 0.87(95% Cl 0.780.99) 心律失常/猝死 研究(索引) EMIA

15、T(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗P=0.00026 異源性檢驗P=0.24 比數(shù)比 1/81/41/21248 0.71(95% Cl 0.590.85) 有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 注意尋找有無造成早搏的誘因注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系

16、統(tǒng)的過度興心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興 奮，腎素奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂 等使猝死的危險增加。等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶 抑制劑都已證實有療效抑制劑都已證實有療效 一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很類抗心律失常藥，如果早博很 多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能 是惡性室性心律失常的先兆是惡性室性心律失

17、常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 電生理檢查進行誘發(fā)試驗電生理檢查進行誘發(fā)試驗 可以誘發(fā)持續(xù)室速：可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速：未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療藥物治療 ICDICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用在一級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA

18、/NASPE指南）指南） 冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘 發(fā)持續(xù)發(fā)持續(xù)VT,不能被不能被I類抗心律失常藥物所終止（類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)，證據(jù) 級別級別A) 心肌梗死后心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射個月左室射 血分?jǐn)?shù)小于等于血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別，證據(jù)級別 B) 推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能 行電生理檢查行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別證據(jù)級別 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的有危

19、及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的 高?；颊?，如高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb， 證據(jù)級別證據(jù)級別B) 冠心病、既往冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗、左室功能不全的患者在電生理試驗 中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別B) ICDICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用在一級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南） 存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失 常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋

20、（常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb， 證據(jù)級別證據(jù)級別C) 不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史， 伴有典型或不典型的伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別C) 晚期器質(zhì)性心臟病晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢 查不能確定原因查不能確定原因 (IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別C) 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 藥物治療：藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病治療器質(zhì)性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等糾正如心力

21、衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等 誘因誘因 應(yīng)用應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁， 癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥， 預(yù)防或減少發(fā)作預(yù)防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室

22、速、室顫 （摘自（摘自“心律失常藥物治療建議心律失常藥物治療建議”） 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后 不良，容易引起心臟性猝死不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘 發(fā)因素外，必須及時治療室速本身發(fā)因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、 洋地黃中毒等洋地黃中毒等 對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 急性心律失常處理程序急性心律失常處理程序 進 一 步 評 價

23、 和 治 療 房 顫 進 一 步 評 價 和 治 療 窄 QRS心 動 過 速 進 一 步 評 價 和 治 療 室 上 速 心 功 能 好 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 胺 碘 酮 診 斷 不 清 進 一 步 評 價 和 治 療 室 速 鑒 別 診 斷 寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速 穩(wěn) 定 準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 不 穩(wěn) 定 血 流 動 力 學(xué) 評 價 穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序 普魯卡因胺 索他洛爾 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步電轉(zhuǎn)復(fù) EF 單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù) 心功能不好： 胺碘

24、酮 利多卡因 電轉(zhuǎn)復(fù) -阻滯劑 利多卡因 胺碘酮 普魯卡因胺 正常QT 病因治療 鎂劑 起搏 異丙腎上腺素 利多卡因 長QT 糾正電解質(zhì) 多形室速 評價有無QT延長 穩(wěn)定室速 持續(xù)室速：終止發(fā)作持續(xù)室速：終止發(fā)作 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速： 可首先進行藥物治療可首先進行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾）、索他洛爾 （a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便 于接續(xù)使用其他藥物于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心

25、功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)室速：終止發(fā)作持續(xù)室速：終止發(fā)作 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用 藥物藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類類 藥物（利多卡因、美西律）或藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托阻滯劑（美托 洛爾、艾司洛爾）洛爾、艾司洛爾） 胺

26、碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 2001年楊艷敏等年楊艷敏等 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VTVT和和/ /或或VFVF患者患者5656例例 男男4242例，女例，女1414例例 年齡年齡49.649.613.813.8（41416666）歲）歲 基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病 冠心病、陳舊心肌梗死冠心病、陳舊心肌梗死4242例、心肌病例、心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例例 心功能分級（心功能分級（NYHANYHA分級）分級） 級級1313例，例，級級3838例，例，級級5 5例例 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)38.038.08.7%8.7%（2

27、32348%48%） 胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 胺碘酮（胺碘酮（CordaroneCordarone）用藥方法）用藥方法 靜脈靜脈：首劑首劑3 35mg/kg5mg/kg，10min10min內(nèi)注入，內(nèi)注入， 維持維持：1.01.01.5mg/min1.5mg/min，以后漸減，以后漸減 口服：口服： 6006001200mg/1200mg/日，以后依病情漸減日，以后依病情漸減 量過渡至長期口服維持量過渡至長期口服維持 再負(fù)荷：初次負(fù)荷量后控制不滿意或再負(fù)荷：初次負(fù)荷量后控制不滿意或VTVT、 VFVF復(fù)發(fā)，可每隔復(fù)發(fā)，可每隔151530min30min再追

28、加再追加 1.51.53.0mg/kg3.0mg/kg 的靜脈負(fù)荷量的靜脈負(fù)荷量1 1次次 胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 結(jié)果：結(jié)果： 第一個第一個24小時用藥劑量小時用藥劑量 靜靜脈脈用用量量1 15 58 86 6. .5 53 31 16 6. .8 8（7 70 00 02 29 99 90 0） 口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0） 總總量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 靜靜脈脈用用藥藥時時間間4 4. .5 5

29、2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天 胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失 常常 療效：療效： 時時間間 療療效效 2 24 4h h 內(nèi)內(nèi) 5 55 5. .3 3% %（3 31 1/ /5 56 6 例例） 4 48 8h h 內(nèi)內(nèi) 6 69 9. .6 6% %（3 39 9/ /5 56 6 例例） 7 72 2h h 內(nèi)內(nèi) 7 75 5. .0 0% %（4 42 2/ /5 56 6 例例） 9 96 6h h 內(nèi)內(nèi) 8 80 0. .3 3% % ( (4 45 5/ /5 56 6 例例) ) 1 16 68 8h h 內(nèi)內(nèi) 8 84 4.

30、 .0 0% % ( (4 47 7/ /5 56 6 例例) ) 2 24 40 0h h 內(nèi)內(nèi) 8 85 5. .7 7% % ( (4 48 8/ /5 56 6 例例) ) 持續(xù)室速：終止發(fā)作持續(xù)室速：終止發(fā)作 多形性室速：多形性室速： 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（其他情況可用

31、胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因 （b）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾）、索它洛爾 （b）、）、-阻滯劑（未確定類）阻滯劑（未確定類） 室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速：室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作終止發(fā)作 首先進行首先進行3次除顫（次除顫（類）類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療 程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類） 室顫室顫/無脈搏室速處理程序

32、無脈搏室速處理程序 再次除顫 抗心律失常藥物 胺碘酮 利多卡因 鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺 考慮應(yīng)用堿性藥物 再次除顫（1次） 腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或 加壓素40IU iv，1次 次級ABCD（進一步評價和治療） 3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫 初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫） 心跳驟停心跳驟停 VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3 腎上腺素腎上腺素 再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 安慰劑安慰劑 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動生理活動 從研究中排除從研究中

33、排除 ARRESTARREST流程圖流程圖 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者胺碘酮或安慰劑治療在所有患者 及各亞組中對入院存活率的療效及各亞組中對入院存活率的療效 所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫 ROSC無無ROSC 患者的入院存活率患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰劑 從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間 對患者存活率的影響對患者存活率的影響 患者的入院存活率% 胺碘酮用于難治性室顫胺碘酮用于難治性室顫 l顯著提高患者的入院存活率顯著提高患者的入院存活率 l在一些亞組中更為有效在一些亞組中更為有效 l恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)

34、生低血壓/ /心動過緩的較心動過緩的較 多，但屬可控制多，但屬可控制 l對出院時的存活率影響尚有待進一步研究對出院時的存活率影響尚有待進一步研究 在電復(fù)律無效的心室顫動中在電復(fù)律無效的心室顫動中 胺碘酮與利多卡因的對比研究胺碘酮與利多卡因的對比研究 ALIVE試驗試驗 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 心跳驟停心跳驟停 VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3 腎上腺素腎上腺素 再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)

35、的ACLS治療治療 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動生理活動 從研究中排除從研究中排除 ALIVEALIVE流程圖流程圖 ALIVE試驗結(jié)果試驗結(jié)果 試驗藥物對入院存活率的影響試驗藥物對入院存活率的影響 入院存活率入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 ALIVE試驗結(jié)果試驗結(jié)果 試驗藥物對入院存活率的影響試驗藥物對入院存活率的影響 入院存活率入院存活率 早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘 晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘 193分分 194分分 32

36、7分分 315分分 時間作用：時間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：時間與藥物相互作用：p=0.26 ALIVEALIVE試驗結(jié)論試驗結(jié)論 胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確 臨床療效臨床療效 對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利 多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資 料，似說明在院外除顫無效的室顫中無料，似說明在院外除顫無效的室顫中無 使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征 Trial

37、s Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration) CASCADE Wever Wever et alet al AVID CASH CIDS Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiod

38、arone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659n=659 (3 years)(3 years) Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pu

39、mp failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072 Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arres

40、t survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總 結(jié)結(jié) 論論: : 目前支持用目前支持用ICDsICDs進行二級預(yù)防，進行二級預(yù)防，ICDsICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施選的預(yù)防措施 ICDICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用在二級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南） 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟非短暫

41、或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟 停停 (I.證據(jù)級別證據(jù)級別A) 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)證據(jù) 級別級別B) 暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的 有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不 可耐受或不優(yōu)先考慮可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別證據(jù)級別B) 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他 治療治療 (I.證據(jù)級別證據(jù)級別C) 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 類藥物在治療中的地位明顯下降類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他 a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考 慮與美西律合用慮與美西律合用 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬 c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促