各種大出血的急診處理.

1、醫(yī)療業(yè)務學習時間: 地點：主持人： 參加人員:急診工作方法掌握生命體征始終放在首位：先救命，后辨病一、外傷出血外傷出血急救流程：院前急救，急診室急救，ICU急救第一階段檢查生命體征：意識狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。時間要求：2min。盡快把握致命傷的情況：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。第二階段確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機），充分供氧。保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗）、多路靜脈輸液,及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓。控制出血（壓迫止血、止血帶等） 。監(jiān)護心電圖和中心靜脈壓。第三階段留置鼻胃管、導尿管

2、（取尿送檢、觀察尿量）。詳細追問現(xiàn)病史和過去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四階段進行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。第五階段主要損傷的特殊治療和監(jiān)護（按先后順序排列） 胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術等； 腹部：剖腹探查術； 顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和同時或先后進行； 四肢、顏面和骨盆：骨折的整復、固定、牽引。外出血的緊急止血一）、指壓法止血頭面部出血：壓迫同側(cè)面動脈（下頜骨角前23橫指處向下頜骨壓迫）；頸部出血:壓迫同側(cè)頸動脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫， 不得同時壓迫兩側(cè)頸 動脈）；肩部岀血：鎖骨上凹捫

3、及鎖骨下動脈搏動后對準第一肋骨壓迫：上臂出血：腋窩中點壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干；下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。二）、止血帶的使用 ：主要用于四肢的止血。1類型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶:接觸面廣、壓力均勻，能準確控制壓力的大小，但現(xiàn)場搶救時不易獲得； 橡皮管止血帶:現(xiàn)場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。2. 止血帶的纏扎部位：上肢:上臂上1/3處下肢:大腿中、下1/3交界處 禁區(qū):上臂中、下1/3處容易損傷橈神經(jīng)！3. 止血帶的壓力：上肢:40kPa（ 300mmH）下肢:66.5kPa （ 500mmH）橡皮管：能阻斷動脈血流的最

4、低壓力（經(jīng)驗控制），要有墊襯（減少神經(jīng)和皮膚損傷）。4. 注意事項：做好標記，寫明扎止血帶的時間，一般不超過1小時。如須纏扎時間較長，應定時放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。三、其他止血法 ：1. 加壓包扎止血法 ：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血；2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。 內(nèi)出血的診處早期診斷是關鍵！血胸血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克；胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失； X線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。

5、血胸絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術。胸腔內(nèi)的出血量達1500毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹， 呼吸音消失，扣診實音加強。大量血胸處理大量輸液，并校正休克現(xiàn)象（必要時須輸血） 插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷 由合格醫(yī)師行剖胸探查術，并修補創(chuàng)傷之血管或肺臟 血腹血容量減少表現(xiàn)，甚至休克；腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動性濁

6、音（+）；B超、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。血腹輸液（必要時輸血），防治休克，預防感染；血流動力學穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術治療，密切觀察生命體征、HB HCT尿量等變化；出現(xiàn)血流動力學變化（HRf、BPJ）、休克或HB HCT進行性下降，應急診行剖腹探查術。 失血性休克的液體治療休克診斷1）發(fā)生休克的病因2）意識異常3）脈搏快超過100次/ min4）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h或無尿5）收縮壓小于 80mmHg6）脈壓小于20mmHg7）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降30%以上凡符合1），以及2） 3

7、） 4）中的兩項，和5） 6） 7）中的一項者，即可診斷。 失血量估計休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2,失血約2000ml。 收縮壓：10.7kPa （80mmH）以下，失血約 1500ml以上。凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。失血性休克輸液輸血原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙三個難點1）晶體液還是膠體液？2）紅細胞還是全

8、血？3）庫血還是新鮮血？首批晶體液擴容1）早期有效擴容是改善預后的關鍵；2）失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；3）證明首批擴容液應“先晶后膠”；4）晶體液用量至少為失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施。附表1首批2000ml林格乳酸鈉液 20min內(nèi)輸入后的反應迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量v 20%20% -40% 40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術十預有可能很可能極有可能附表2急性失血的輸液輸血療法容量損失建議的液體和血液小于20%晶體液為主，不輸血20%50%晶體液或并用膠體液

9、紅細胞50%100%晶體液、膠體液；紅細胞，可輸部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用附表3急性失血補充療法中的血液學指標指標達到的水平血容量接近正常血紅蛋白大于100g/L血細胞比容（HCT大于0.32血清總蛋白大于50 g/L血小板大于50 X 109/LPT, APTT小于1.5倍對照小結(jié)1、急性失血應迅速輸液擴容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、 在擴容的基礎上合理輸血（主要是輸紅細胞）；二、消化道出血概述：消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命，以屈式韌帶為界，以上的出血為上消化道出血，以下為下消化道出血急性

10、消化道大出血客觀指標：1、 在單位時間內(nèi)失血量超過1000毫升，或循環(huán)血量丟失 20%以上2、常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)）3、臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）出血嚴重程度的估計糞便潛血出現(xiàn)（ 陽性）：消化道出血5 10ml黑便：出血在 50100ml嘔血：胃內(nèi)儲積血量在 250300ml出血量400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭出血量4OOml - 500ml 引起全身癥狀1000ml引起周圍循環(huán)衰竭注意：岀血積存于胃腸道嘔血中混有胃內(nèi)容物黑便、血便中混有糞便附表4出血嚴重程度的判斷指標血壓（mmHg脈率（次/分）HB (g/L )周圍循環(huán)狀況輕度15%基本正常正常無變化興奮緊張頭暈中度

11、20%下降10070-100口渴少尿壓差重度30%12070心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征：血壓90mmHg體位改變心率 120次/分或加快10次/分消化道出血的治療原則：及早糾正失血，防治繼續(xù)出血，病因治療方法：急救措施：積極補充血容量止血措施：內(nèi)科（藥物、.內(nèi)鏡），手術介入一）一般急救措施：臥床（體位），氧氣，禁食心電監(jiān)護（P.BP.R ,）尿量、神志 動態(tài) 觀察（嘔血、黑便、血便），復查HB.RBC.BUM二）積極補充血容量1立即配血（血型鑒定、交叉配合）2、盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管）3、 補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706代血漿）4、另開

12、通道予止血治療緊急輸血指征：突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降（收縮壓90mmHg較基礎血壓 120次/分）失血性休克HB低于70 g/L 或血細胞比積 25%如何判斷活動性出血1反復嘔血、黑便、血便次數(shù)：增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；2、 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；3、HB濃度、RBC計數(shù)： 繼續(xù)下降，4、網(wǎng)織紅細胞：持續(xù)增高；血尿素氮：持續(xù)或再次增高止血措施方法：藥物治療，局部治療，內(nèi)鏡治療，介入治療，手術治療食管靜脈曲張所致大出血的止血治療一）藥物止血1血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法：20u+5%GS 200ml , 20min滴完，4h后可重

13、復作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門V血流和壓力不良反應：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗2、 三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin ）推薦療法：12mg 靜滴，Q6h,有效率可達70%作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應少。3、生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧（14肽天然生長抑素），首劑250ug iv，以后250ug/h iv drip 24d奧曲肽（8肽生長抑素），首劑50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d二）局部治療三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術時機方法：插入

14、胃腔，胃囊注氣150200ml, 0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊注氣 60100ml，放置 2472h。指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間-糜爛出血，插管-反流.滑脫-窒息三）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑：油酸乙純胺魚肝油酸鈉無水酒精經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血 防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍出血.穿孔疤痕狹窄（術后護理，熟練操作）非食管靜脈曲張大出血的止血治療一）常用種類：H2組織胺受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑。前者：西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替

15、??；后者：奧美拉唑（omeprazole）、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑二）局部治療：是通過不同的給藥途徑：是藥物一出血局部一止血附表5給藥途徑：常用種類胃管內(nèi)注入.去甲腎上腺素內(nèi)鏡下噴灑凝血酶口服云南白藥三）、藥物治療1去甲腎上腺素機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌；劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2h-1h灌注一次，重復 3-4次，無效停用2. 凝血酶機制：使胃腸粘膜小動脈出血凝固；劑量： 2000u + NS 100ml;途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔2h - 4h灌注一次，首次 2000u - 3000U ,以后3-4h重復出血停止

16、、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本法。（三）內(nèi)鏡治療1. 內(nèi)鏡下高頻電凝.經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2. 內(nèi)鏡下激光止血采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、血管閉塞、血栓形成，出血停止。常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。下消化道出血的治療一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡；藥物治療：思他寧（14肽天然生長抑素）：首劑250ug iv，以后36mg iv drip奧曲肽（8肽生長抑素）：首劑100ug iv，以后6001000ug 24h持續(xù)iv drip內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血劑或注射硬化劑、微波等；介入治療：選擇性動脈造影栓塞；手

17、術治療：確定病變后急診手術治療。消化道大出血的介入治療介入治療：常用選擇性腸系膜動脈造影，目的：確定出血，進行血管栓塞治療介入治療適應癥：1.嚴重的消化道大量出血2. 內(nèi)科藥物治療無效，又無法進行內(nèi)鏡治療3. 不能耐受手術消化道大出血的手術治療手術指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；既往有多次出血史、近期內(nèi)又反復出血；持續(xù)大量出血，在 6-8小時輸血600-800毫升血壓脈搏仍不穩(wěn)定，或停止輸液癥狀又惡化；年齡超過50歲伴動脈硬化治療 24小時不止； 大出血伴梗阻、穿孔彌漫性腹膜炎嚴重并發(fā)癥。治療小結(jié)1積極治療活動性出血的原發(fā)病2、消除導致出血的誘因3、及時治療4、掌握手術適應征及時手術三、咯血

18、定義因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。咯血量v 100ml/24h為小量咯血，咯血量100-500ml/24h 為中等量咯血，咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血?？┭募痹\處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致急診處理1、必要的檢查2、患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)3、 必需吸氧：使血氧飽和度在95%以上4、嚴密的監(jiān)護5、必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳6、 糾正

19、凝血功能障礙：新鮮血漿2U,血小板減少者應予血小板7、氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm或使用雙腔導管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞8、循環(huán)支持：對低血壓病人應輸注晶體液藥物治療1、腦垂體后葉素：垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應首先使用用法用量：5- 6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每 天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適

20、，血壓升高，應減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射2、普魯卡因：擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低 肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后 葉素聯(lián)應用。用法用量：50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。 應用普魯卡因，注意皮試此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2 ，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用3、糖皮質(zhì)激素 ：非特異性“抗炎”作用 （抗病理上充血、 水腫、 滲出等），使血管張力增加， 降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平， 縮短凝血時間， 對肺炎和肺結(jié)核等的咯血 可應用，效果好。用法用量：有人主張短期（ 3-5 天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松 30mg/ 日 1-2w 一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療糾正凝血障礙的藥物1、 魚精蛋白注射液 50加入 25%葡萄糖 40ml 緩慢靜推，每日 1-2 次，連續(xù)使用不超過 72h， 為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血2、6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，