胃潰瘍的病例書寫

1、精品文檔出院記錄2015年 5月日 10時(shí)患者 xxx、男、 70 歲、因上腹脹痛不適5 年，加重一月。門診以胃潰瘍收住我科。入院治療天。入院情況 ：患者因“上腹脹痛不適5 年，加重一月”入院。入院后查： 1.9，Hgb140g/L，中性粒細(xì)胞 48%；2. 尿常血常規(guī)： WBC6.2x10g/L規(guī)：（-）；3. 心電圖：正常； 4.B 超示：膽肝胰脾腎未見異常5. 電子胃鏡：慢性淺表 - 萎縮性胃炎。入院查體：腹平，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛

2、，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音5次/分，未聞及異常血管雜音。患者為進(jìn)一步治療來我院，門診收住我科。入院診斷 ：中醫(yī)診斷：胃痛濕熱型西醫(yī)診斷： 1. 胃潰瘍；2. 慢性萎縮性胃炎。診治經(jīng)過 ：入院后完善相關(guān)檢查，積極給予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。出院情況 ：患者一般情況良好，腹脹、腹痛消失，無惡心嘔吐。腹平軟，無壓痛、跳痛和肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及移動(dòng)性濁音，患者及家屬要出院，觀察病情變化無特殊，可辦理出院。出院診斷 ：中醫(yī)診斷：胃痛濕熱型西醫(yī)診斷： 1. 胃潰瘍；2. 慢性萎縮性胃炎。出院醫(yī)囑 ： 1. 注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)；2. 清淡飲食； 3. 門診隨訪。.精品文檔住院醫(yī)師： xxx.精品

3、文檔入院記錄姓名：xxx出生地：xxx性別：男常住地址 ：xxx年齡：70 歲入院時(shí)間 ：xxx民族：漢記錄時(shí)間 ：xxx婚況：已婚發(fā)病節(jié)氣 ：立夏職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者 ：本人主訴：上腹脹痛不適5 年，加重一月。現(xiàn)病史：患者 5 年前出現(xiàn)上腹部脹痛， 伴反酸、惡心，無明顯發(fā)熱、畏寒、噯氣、嘔血和黑便等，皮膚、鞏膜無黃染，大、小便正常。在當(dāng)?shù)卦\所曾多次治療（具體不詳） ，療效不顯，病情反復(fù)發(fā)作，一月前癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，患者為進(jìn)一步診治故來我院，門診以“胃潰瘍”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，一般情況良好，大、小便正常，體重未見明顯減輕。既往史：否認(rèn)肝炎、傷寒、痢疾、結(jié)核等傳染病史。 否認(rèn)“高

4、血壓”、“糖尿病”、“慢性支氣管炎”史。無手術(shù)、外傷史及輸血史。個(gè)人史：否認(rèn)長期異地居留史，無有毒物質(zhì)、血吸蟲疫水及其它流行病接觸史。無煙酒嗜好。婚育史： 已婚，子男及配偶身體健康。家族史： 家庭成員身體健康，否認(rèn)家族遺傳病病史。體格檢查T:36.5 P:80次/ 分R:19 次/ 分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自動(dòng)體位，應(yīng)答切題，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染，末見皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱無畸形。眼臉無浮腫，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻中隔無偏曲，雙側(cè)上頜竇、額竇

5、等處無壓痛。外耳道無溢液，聽力正常，乳突無壓痛。唇無紫紺；口腔粘膜無潰瘍；牙齦無出.精品文檔血和溢膿；咽部無充血， 扁桃體無腫大。 頸軟，無壓痛；頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)；氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，語顫無增強(qiáng)或減弱。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)，心濁音界不擴(kuò)大，心率80 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。脊柱四肢無畸形，無壓痛及叩痛，功能活動(dòng)正常，各關(guān)節(jié)無紅、腫、熱及壓痛。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)四診情況 ：四診合參，辨證分析，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”范疇，

6、本病由于脾胃受傷，運(yùn)化失司，濕熱郁阻于腸道，加之術(shù)后致使腸道氣血不暢，淤血阻滯，日久而成本病，本病病位在腸道，屬標(biāo)本俱實(shí)之證，舌紅、苔黃、脈澀為一派氣滯血瘀之證，運(yùn)用活血化瘀療法必要時(shí)配合手術(shù)則預(yù)后良好。?？魄闆r :視診：腹平，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛， 無反跳痛、 肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音 5 次/ 分，未聞及異常血管雜音。輔助檢查 ：91. 1. 血常規(guī)： WBC6.2x10g/L ，Hgb140g/L，中性粒細(xì)胞 48%；2. 尿常

7、規(guī)：（- ）；3. 心電圖：正常；4.B 超示：膽肝胰脾腎未見異常。 ；5. 電子胃鏡：慢性淺表 - 萎縮性胃炎。入院診斷 ：中醫(yī)診斷：胃痛濕熱型.精品文檔西醫(yī)診斷： 1. 胃潰瘍；2. 慢性萎縮性胃炎。住院醫(yī)師： xxx.精品文檔首次病程記錄2015 年 5 月 11 日 11am患者 xxx、男、 70 歲、因因上腹脹痛不適 5 年，加重一月。門診以胃潰瘍收住我科。病例特點(diǎn)： 患者 5 年前出現(xiàn)上腹部脹痛，伴反酸、惡心，無明顯發(fā)熱、畏寒、噯氣、嘔血和黑便等，皮膚、鞏膜無黃染，大、小便正常。在當(dāng)?shù)卦\所曾多次治療（具體不詳） ，療效不顯，病情反復(fù)發(fā)作，一月前癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，患者為進(jìn)

8、一步診治故來我院，門診以“胃潰瘍” 收治入院?；颊咦园l(fā)病以來， 一般情況良好， 大、小便正常，體重未見明顯減輕。入院查體：腹平，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音 5 次/ 分，未聞及異常血管雜音。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，辨證分析，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇，本病由于脾胃受傷，運(yùn)化失司，濕熱郁阻于胃，胃氣不暢，日久而成本病，本病病位在胃，屬標(biāo)本俱實(shí)之證，舌紅、苔黃、脈弦滑為一派濕熱之證，運(yùn)用清熱利濕療法同時(shí)配合手術(shù)

9、則預(yù)后良好。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 患者男性， 70 歲。2. 因上腹脹痛不適 5 年，加重一月。3. 視診：腹平，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波， 未見腹壁靜脈曲張。 觸診：腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音5 次/ 分，未聞及異常血管雜音。.精品文檔3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：暫缺。中醫(yī)鑒別診斷：胃痛與真心痛、脅痛、腹痛相鑒別。真心痛系心經(jīng)病變所引起的心痛證。脅痛是以兩脅脹痛為主癥，肝氣犯胃的胃痛有時(shí)也可攻痛連脅，但仍以胃脘疼痛為主。 胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥。 總

10、之，必須根據(jù)臨床具體癥候而辨。西醫(yī)鑒別診斷：1. 膽囊癌：患者無黃疸， B 超發(fā)現(xiàn)膽囊無實(shí)性占位，基本可排除，可進(jìn)一步查 CEA、CA19-9 以幫助明確診斷。2. 膽囊炎等：可表現(xiàn)為右上腹痛， B 超有助于鑒別診斷，與該患者不符，可排除。初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛濕熱型西醫(yī)診斷： 1. 胃潰瘍；2. 慢性萎縮性胃炎。診療計(jì)劃：1. 查 AFP及 CEA、進(jìn)一步明確診斷，排除胃癌可能。2. 查肝功、乙肝肝炎抗原抗體， 進(jìn)一步明確有無肝炎及肝功能情況。3. 查 PT、生化，心電圖、胸片， B超為治療作好檢查。4. 必要時(shí)行胃大部切除術(shù)。辯證施護(hù) :避風(fēng)寒，調(diào)情志，清淡飲食。主治醫(yī)師： xxx病程記

11、錄2015 年 5 月 12 日 9 時(shí)主治醫(yī)師張學(xué)軍查房記錄入院后第一天。患者生命體征平穩(wěn)，仍訴上腹部疼痛不適。查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染； 腹軟略膨隆，未見明顯腸型和蠕動(dòng)波，.精品文檔未見腹壁靜脈曲張。無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。主治醫(yī)師張學(xué)軍查房后指示：目前診斷明確，繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥等治療，密切觀察病情變化。執(zhí)行。住院醫(yī)師： xxx2015 年 5 月 13 日 9 時(shí)副主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，訴上腹部疼痛不適。查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染；查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染；腹軟略膨隆，未見明

12、顯腸型和蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。副主任醫(yī)師楊玉林查房后指示：繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥等治療，密切觀察病情變化。執(zhí)行。住院醫(yī)師：xxx副主任醫(yī)師： xxx2015年 5月 14日 9時(shí)入院后第三天。腹痛明顯減輕，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆，未及明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音；腸鳴音 3-4 次/ 分。繼續(xù)抗炎及對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：xxx2015年 5月 17日 9時(shí)今日查房，患者腹痛基本消失，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆，未及明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音；腸鳴音 3-4 次/ 分。繼續(xù)抗炎及對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：xxx2015年 5月 20日 9時(shí)今日查房，患者腹痛基本消失，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆未及明顯壓痛、反跳痛和肌緊