項核心制度定稿

1、十八項核心制度(1) 首診醫(yī)師負責制度。(2) 三級醫(yī)師查房制度。(3) 疑難病例討論制度。(4) 會診制度。(5) 急危重患者搶救制度。(6) 手術分級分類管理制度。(7) 術前討論制度。(8) 死亡病例討論制度。(9) 查對制度。(10) 病歷書寫與管理制度。(11) 值班與交接班制度。(12) 分級護理制度。(13) 新技術和新項目準入制度。(14) 危急值報告制度。(15) 抗菌藥物分級管理制度。(16) 手術安全核查制度。(17) 臨床用血審核制度。(18) 信息安全管理制度。首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉

2、科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)

3、師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）每周查房 1-2 次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（ 2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療

4、計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（ 3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（ 4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（ 5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過 48 小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（ 2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（

5、 3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（ 4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（ 5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。（ 6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（ 7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現問題，糾正錯誤。（ 8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，

6、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（ 9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（ 10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）對所管的病人每日至少查房2 次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現新的病情變化及時處理。（ 2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（ 3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（ 4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義

7、。（ 5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（ 6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分

8、析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據具體情況組織全院進行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫(yī)師記錄整理，經主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到：（ 1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者

9、，補充、完善必要的檢查；（ 2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（ 3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；（ 4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協助會診；（ 5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（ 6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。（ 1）科內會診：

10、對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。（ 2）科間會診：門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助

11、檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據病情在 48 小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不

12、允許推諉扯皮延誤治療。（ 3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10 分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。（ 4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須

13、參加會診討論。急危重患者搶救制度1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議

14、，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協作致力于病人的搶救工作

15、。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)

16、囑，分為、級護理及特別護理四種。一、特別護理( 一 ) 病情依據：1. 病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2. 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3. 各種嚴重外傷、大面積燒傷。( 二 ) 護理要求：1. 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3. 根據醫(yī)囑，準確測量出入量。4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 保持患者的舒適和功能體位。6. 實施床旁交接。二、一級護理( 一 ) 病情依據：1. 重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2. 各種內

17、出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3. 癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。( 二 ) 護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 提供護理相關的健康指導。三、二級護理( 一 ) 病情依據：1. 病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2. 年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3. 一般手術后或輕型先兆子癇等。( 二 ) 護理

18、要求：1. 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化，2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5. 提供護理相關的健康指導。四、三級護理；( 一 ) 病情依據：； 1. 輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕；2. 各種疾病術后恢復期或即將出院的病人；3. 可以下床活動，生活可以自理；(二) 護理要求：；1. 每3 小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2. 根據患者病情，測量生命體征；3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4. 提供護理相關的健康指導；新技術準入制度；一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相四、三級

19、護理( 一 ) 病情依據：1. 輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2. 各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3. 可以下床活動，生活可以自理。( 二 ) 護理要求：1. 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化，2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關的健康指導。新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開

20、展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政 ( 務) 科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。臨床“危急值”報告制度為加強對臨床“危

21、急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、 B 超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏

22、報或延遲報告，并在危急值結果登記本中詳細做好相關記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。四、具體操作程序：1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在檢查危急值結果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復

23、查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于 6 小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值

24、”報告科室包括：檢驗科、放射科、 CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則1非限

25、制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表。（二）分級管理1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥

26、事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質

27、的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況

28、、假體、體內；（二）手術開始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性； （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓；（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名；六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步；七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根；八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，；九、手術科室敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共

29、同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科、質控科應

30、加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應嚴格執(zhí)行 醫(yī)療機構用血管理辦法 和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無

31、家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血適應癥根據輸血技術規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征： Hb100g/l, 且 Hcl30%六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據輸血技術規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應報告單八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于 9 0%。十、結合我院實際，臨床用血應報醫(yī)務科審批信息安全管理制度一、計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。3、計算機