中風(fēng)后吞咽功能障礙中醫(yī)診療方案教材

1、中風(fēng)后吞咽功能障礙中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ ZY T001.1-94 ）符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷同時(shí)具有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙 等主要癥狀表現(xiàn)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的中國(guó)腦血管病防治指南（ 2010 年）標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙符合腦卒中后延 髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）證候診斷1. 風(fēng)痰阻絡(luò)證：吞咽困難、舌強(qiáng)語(yǔ)謇，肢體麻木；或兼有惡風(fēng)頭痛，肢 體拘急，關(guān)節(jié)酸痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮或弦滑。2. 肝腎虧虛證：吞咽困難、言語(yǔ)不清，足廢不能用，足冷面赤，口干不 欲飲

2、，腰膝酸軟。舌淡紅少苔，脈沉細(xì)弱。3. 氣虛血瘀證：吞咽困難、言語(yǔ)不利，身倦乏力，少氣懶言；伴肌膚甲 錯(cuò)，口干不欲飲。舌淡紫或有紫斑，脈沉澀。二、治療方法（一）康復(fù)治療 吞咽障礙訓(xùn)練：有條件的單位根據(jù)患者吞咽障礙的分期情況，由言語(yǔ)治 療師與康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)完成：口腔期障礙的訓(xùn)練措施有口腔周?chē)淖灾骷氨粍?dòng) 運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、冰塊按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等或濕熱刺激發(fā)聲訓(xùn)練；咽 喉期麻痹的訓(xùn)練措施有側(cè)臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓(xùn)練、小 口呼吸、咳嗽、哼唱等。1. 感官刺激 （1）觸覺(jué)刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰內(nèi)外、唇周、整個(gè)舌 部等，增加這些器官的敏感度。也可以用電動(dòng)牙刷刺激。（2）咽

3、部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及 咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。（3）味覺(jué)刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等）， 刺激舌面各部味覺(jué)，增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。2. 吞咽肌功能訓(xùn)練 面頰肌、頸部運(yùn)動(dòng)：患者張口吸氣后鼓腮，隨后呼氣輕輕吐出氣體； 患者頭前伸，使頜下肌伸展，然后在頜下施加向上作用力；患者低頭、抬高 舌背（即舌向上抵硬腭）； 舌肌運(yùn)動(dòng)：患者向前伸出舌頭，然后左右擺動(dòng)，再用舌尖舔上、下唇 并抵壓硬腭部； 吞咽反射訓(xùn)練：讓患者用力吸棉簽上的水，然后馬上做吞咽的動(dòng)作。3. 呼吸訓(xùn)練 治療者兩手分別放在患者的上腹部和胸部，讓患者平穩(wěn)地以鼻吸氣、以 口呼氣。

4、注意胸廓的向外向上運(yùn)動(dòng)，糾正肩部運(yùn)動(dòng)。每次呼吸之間要有停頓， 防止過(guò)度換氣。治療者數(shù) 1、 2、 3時(shí)，病人吸氣，然后數(shù) 1、 2、 3憋氣，再數(shù) 1、 2、 3病人 呼氣，以后逐漸增加呼氣時(shí)間直至 10秒，并維持這一水平4. 物理因子治療 神經(jīng)肌肉電刺激：采用VitalStim吞咽治療儀，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行電刺激 治療，波形為雙向方波，波寬700ms頻率為3080Hz,刺激強(qiáng)度為2.510mA 每日治療2次，每次20分鐘，30d為1個(gè)療程。電刺激可通過(guò)刺激舌骨上肌群（二 腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌）促進(jìn)喉上抬,喉上抬是環(huán)咽肌 打開(kāi)動(dòng)力,有利于食物通過(guò),喉上抬也是喉口封閉的關(guān)鍵動(dòng)力,可

5、減少誤吸 的發(fā)生。 肌電生物反饋療法：表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，在 嘗試吞咽的過(guò)程中使用肌電生物反饋維持吞咽所需時(shí)程,患者可以通過(guò)漸進(jìn) 的吞咽來(lái)獲得即刻聲音反饋。5. 攝食訓(xùn)練患者具備以下基本條件便可介入攝食 -吞咽直接訓(xùn)練, （ 1）在治療師的 協(xié)助下患者可以攪拌口中食物 （ 2）至少能看到吞咽反射 （喉部向上向前）（ 3） 有適當(dāng)?shù)目人阅芰梢郧宄M(jìn)入氣管的異物。食物的選擇與準(zhǔn)備：首先應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài), 原則為先易后難。進(jìn)食順序應(yīng)按照糜狀糊狀固體液體。此外, 還要兼顧食物的色、香、味、熱量、溫度以及患者的飲食習(xí)慣等?？蓱?yīng)用食 物增稠劑對(duì)食物的密度和粘稠度

6、進(jìn)行調(diào)節(jié),將食物調(diào)制至最適合病人吞咽的 粘稠度。其次,應(yīng)確定患者每次進(jìn)食的一口量及進(jìn)食速度,每次喂食量應(yīng)從 少量（l4ml）開(kāi)始，逐步增加，并指導(dǎo)患者以較慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼 和吞咽,一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控制在 45 分鐘左右為宜。A.進(jìn)食時(shí)采取的體位 仰臥位時(shí)，軀干呈3045度，頭前屈，偏健側(cè)臥位； 取坐位時(shí)，坐直，身體稍向前傾約1015度，頸部稍向前彎曲。B. 進(jìn)食方法給病人進(jìn)食一次約34ml，進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物置于口腔最能感受的位置。 原則上應(yīng)將食物置于側(cè)舌后或健側(cè)頰部，這樣有助于食物的吞咽。 食物進(jìn)入口中后，鼓勵(lì)病人集中精力，把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食 物從口中流出，可重復(fù)上述步驟，

7、如出現(xiàn)嗆咳，氣道保持尚好，可再次嘗試。C. 飲水的方法 臥床的病人，頭處于水平位，防止頭后仰，每次用勺喂進(jìn)12ml水； 取坐位的病人，頭防止后仰，水要滿(mǎn)杯，靠近病人下唇，鼓勵(lì)病人飲 水，如不能小口飲水，可將少量水沿下齒前部倒入口腔。D. 嗆咳的處理 一旦出現(xiàn)吞咽嗆咳，讓病人彎腰，頸前屈，下頜傾向前胸，身體前傾，通過(guò)咳嗽來(lái)清潔氣道，如食物殘?jiān)ㄔ诤聿?，危及呼吸，病人?yīng)再次彎腰低 頭，治療師連續(xù)快速拍擊病人兩肩胛骨之間位置，使殘?jiān)瞥?。E. 非經(jīng)口攝食的補(bǔ)償措施對(duì)于未經(jīng)吞咽功能篩查或篩查有 / 可疑吞咽障礙的患者應(yīng)該停止一切經(jīng)口攝食。如果經(jīng)過(guò)評(píng)估認(rèn)為需要短期非經(jīng)口攝食（NPO的病人可以采用鼻飼 作

8、為補(bǔ)償措施，由于置入鼻飼管并不能完全避免肺部感染，鼻飼管會(huì)干擾咽 喉部的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，不利于吞咽障礙的恢復(fù)。因此，鼻飼只能作為短期補(bǔ) 償措施。另一種補(bǔ)償措施是胃造口術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期需要 NP（的病人和雖然能經(jīng)口 攝食但不能保證營(yíng)養(yǎng)和液體攝入的病人，以及置入鼻飼管容易干擾吞咽功能 訓(xùn)練的病人最好采用胃造口術(shù)作為補(bǔ)償措施。（二）針刺療法1. “項(xiàng)三針”結(jié)合“舌三針” 選穴：“項(xiàng)三針”： 風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；“舌三針”：廉泉穴及左右旁 開(kāi)各1寸。操作方法：選取 0.30 x 50m的毫針，風(fēng)池穴、完骨穴針尖向?qū)?cè)下頜 角方向直刺，緩慢進(jìn)針約30mm翳風(fēng)穴向?qū)?cè)翳風(fēng)穴透刺，進(jìn)針約 30mm行 小幅度的提插捻

9、轉(zhuǎn)，針感感傳至咽喉部為佳；每 10分鐘行針 1次，每次每穴行 針約30s。廉泉穴針刺時(shí)讓患者稍稍頭后仰，充分暴露頸部，針尖向舌根部直 刺，進(jìn)針約40mm卩可，可不提插捻轉(zhuǎn)，其余二穴操作同廉泉，留針 30分鐘。 可以根據(jù)吞咽障礙分期情況，配合面三針（地倉(cāng)透頰車(chē)，下關(guān)，牽正）和喉 三針（天容，天鼎，人迎）。操作方法：選取 0.30 x 40m的毫針，地倉(cāng)針尖向頰車(chē)方向平刺約30mm 下關(guān)、牽正直刺約2530mm天容、天鼎、人迎穴位直刺約1.5 2mm行小 幅度的捻轉(zhuǎn)，有針感即止，留針 30 分鐘，每天治療 1次。2. 于氏頭穴叢刺： 選擇于氏頭穴七區(qū)中的項(xiàng)區(qū)（風(fēng)府、風(fēng)池及其二穴之間，共5穴）為主穴

10、區(qū)；局部皮膚消毒后，選取0.35 x 40mr毫針，風(fēng)府穴針尖向下頜角方向緩慢刺入約25mm其他四穴針尖向?qū)?cè)下頜角方向緩慢刺入約 25mm得氣后接 脈沖電針治療儀，選取疏密波，留針 40分鐘/次，每天治療 12次。3. 體針在上述兩種針刺療法基礎(chǔ)上，根據(jù)病情辨證加減：肝陽(yáng)上亢癥者加行間、 太沖、太溪，以上三穴針刺10mm25mm行間、太沖行瀉法，太溪行補(bǔ)法。 痰邪阻絡(luò)者加中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆，以上三穴針刺 25mm40mm中脘、內(nèi)關(guān)行 平補(bǔ)平瀉法，豐隆行瀉法。氣虛血瘀者加氣海、血海、膈俞，針用補(bǔ)法。腎 陰陽(yáng)兩虛加肝俞、腎俞、太溪，以上三穴針刺 25mm40mm三穴均行補(bǔ)法。以上各穴針刺完畢后接通

11、脈沖電針治療儀，選取疏波，頻率為 2Hz,留針 30分鐘，每天治療 1 次。（三）推拿治療1. 患者平臥位,去枕,令頭部微微后伸,充分暴露頸部,先用揉法輕柔 兩側(cè)的面部頰肌,時(shí)間約 3分鐘；再用拇指、食指拿揉喉結(jié)兩旁的頸肌,時(shí)間 約5分鐘；然后點(diǎn)按廉泉、開(kāi)音穴（下頜角旁開(kāi) 1橫指）、人迎、扶突穴、通 里、足三里各 30秒。2. 患者坐位,頭中立位,術(shù)者手的四指自然分開(kāi)放在喉的一側(cè),拇指放 在喉的另一側(cè),在患者做吞咽動(dòng)作的時(shí)候,輕輕用力將喉往上推,隨后手放 松,完成一次操作。每次治療可重復(fù) 15-20次操作,每日治療 1次。（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 風(fēng)痰阻絡(luò)證 治法：息風(fēng)化痰,宣竅

12、通絡(luò)。推薦方藥：解語(yǔ)丹加減。白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、羌活、 膽南星、木香、蜈蚣、甘草等。中成藥：解語(yǔ)丹等。2. 肝腎虧虛證治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，開(kāi)竅化痰。推薦方藥：地黃飲子加減。熟干地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、 附子、五味子、桂枝、白茯苓（去黑皮）、門(mén)冬、菖蒲、遠(yuǎn)志等。中成藥：左歸丸等。3. 氣虛血瘀證治法：益氣活血，舒筋通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川 芎、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星、天竺黃、全蝎等。中成藥：腦心通、通心絡(luò)膠囊等。以上證型均可加用止痙散：全蝎、蜈蚣各等分上研細(xì)末（也可以服用中 藥免煎顆粒），每服2g，溫水送服，1日2次。（五）辨

13、證選擇靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情需要，可選用丹參注射液、生脈注射液等中藥注射液靜脈滴注。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉鳴主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（七）護(hù)理調(diào)攝1. 基礎(chǔ)護(hù)理：（1）病情觀(guān)察觀(guān)察生命體征變化，觀(guān)察意識(shí)、瞳孔 變化，二便；（2）管道護(hù)理；（3） 口腔護(hù)理。2. 常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：（ 1）預(yù)防壓瘡；（ 2）預(yù)防誤吸及墜積性肺炎。3. 專(zhuān)科護(hù)理：（ 1 ）情志調(diào)攝：消除憂(yōu)慮等不良情緒，避免不良情志刺激，讓患者了解吞咽的目的、方法及注意事項(xiàng)2）飲食調(diào)理：飲食宜清淡，避免肥厚之品及辛辣刺激食物，保持二便通暢，注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)配、飲食有節(jié)，勿暴飲暴食。（3）吞咽言語(yǔ)護(hù)理：對(duì)患者

14、及家屬進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，普及預(yù)防吞咽 障礙并發(fā)癥的知識(shí)，并指導(dǎo)家屬如何協(xié)助醫(yī)護(hù)人員幫助患者。（4）體位護(hù)理：提供整潔舒適的就餐環(huán)境，嚴(yán)格按照治療師要求的體位 幫助患者進(jìn)食。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床療效評(píng)價(jià)： 按照尼莫地平法的計(jì)算公式，分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效等四個(gè) 等級(jí)。臨床治愈：吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等主要癥狀消失，口咽部運(yùn) 動(dòng)、感覺(jué)正常，飲食正常，無(wú)嗆咳，洼田飲水試 I級(jí)；積分減少95%顯效：吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等主要癥狀及口咽部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 異常明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步2個(gè)級(jí)；積分減少70%。有效：吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等主要癥狀及口咽部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 異常好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步1個(gè)級(jí)。積分減少50%。