子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑精編版

1、最新資料推薦子宮平滑肌瘤手術(shù)治療臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為子宮肌瘤（ ICD10：D25） 行經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)或經(jīng)腹剔除術(shù)（ ICD9CM-3： 68.39/68.49 ）（二）診斷依據(jù)根據(jù)婦產(chǎn)科學 （高等醫(yī)學院校統(tǒng)編教材，第七版， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)改變；2. 婦檢：子宮增大、表面不平、質(zhì)硬；3. 輔助檢查： B 超。（三）納入標準1. 子宮肌瘤診斷明確，有手術(shù)指征；2. 無基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)禁忌癥，當患者同時具有其他疾 病診斷， 但住院期間不需要特殊處理， 也不影響第一診斷時；3. 各項輔助檢查基本正常（貧血除外） 。（四）

2、排除標準1. 不符合納入標準者 ;2. 有嚴重的其他科合并癥需要特殊治療者。（五）標準住院日為 11 天最新資料推薦（六）治療常規(guī)1. 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行子宮全/次全切術(shù)或剔除術(shù)；2. 藥物：抗菌素預(yù)防感染，止血（必要時，根據(jù)術(shù)中情 況），對癥；3. 術(shù)前準備 2-3 天；4. 抗菌素使用不超過 72 小時。（七）出院標準1. 病人一般情況良好；2. 切口 /甲愈合；3. 體溫正常 ；4. 血象基本正常。（八）有無變異及變異原因1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位病變或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者；2.術(shù)后病理診斷為非子宮肌瘤者 ;3. 術(shù)中改變麻醉方式者 ;4. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（如血管栓塞、下肢靜脈栓塞等）

3、5. 因?qū)m頸細胞學異常需進一步檢查導(dǎo)致住院天數(shù)延長 者。最新資料推薦二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 子宮平滑肌瘤 （ ICD10 ： D25）行經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù)（ ICD9CM-3 ： 68.39/68.49）患者姓名： 性別：年齡： 病房：床號：門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 預(yù)期住院天數(shù)： 11 天/ 實際住院天數(shù)：天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)： 2-3 天/ 實際術(shù)前住院天數(shù)： 天時間住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天詢問病史、體格檢查實施各項實驗室檢查三級醫(yī)師查房下達醫(yī)囑、 開出各項檢查和影像學檢查進行術(shù)前討論單

4、上級醫(yī)師查房及病程向家屬交待病情和有關(guān)手主完成首次病程記錄記錄術(shù)事項要完成入院記錄繼續(xù)術(shù)前準備簽署“手術(shù)知情同意書”診完成初步診斷上級醫(yī)師查房， 進行術(shù)簽署“輸血知情同意書”療開始術(shù)前準備，連續(xù) 2-3前評估， 確定手術(shù)方式完成術(shù)前準備工天下達手術(shù)醫(yī)囑， 并提交手術(shù)作通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑（必選項） :長期醫(yī)囑（必選項） :長期醫(yī)囑（必選項） :級護理級護理級護理普食普食普食0.5%碘伏陰道擦洗 , 每日陰道沖洗 2 次/ 日陰道沖洗 2 次/ 日二次術(shù)前醫(yī)囑（必選項） ：臨時醫(yī)囑（必選項）明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行重婦科檢查經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)或

5、點陰道清潔度檢查剔除術(shù)醫(yī)宮頸刮片或 TCT術(shù)晨禁食水囑血常規(guī)、血型、血糖、肝術(shù)區(qū)備皮功、腎功、電解質(zhì)頭孢唑肟皮試（）尿常規(guī)、大便常規(guī)交叉?zhèn)溲δ苌睇}水 100ml ，皮試用艾滋病、梅毒、丙肝、乙腸道灌洗肝表面抗原 / 五項留置尿管（術(shù)晨）心電圖3最新資料推薦胸部 X 光片或胸透婦科彩超 可選項 : 肝膽 脾腎輸尿 管彩超（必要時） 交叉配血、備血住 院 用 藥必選用藥 （術(shù)前 2 小時內(nèi)用臨 時用藥） 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt 奧硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im （術(shù)前30 分鐘）主 要 護 理 工 作按入院流程做入院介紹入院評估進行入

6、院健康宣教 講解陰道準備的目的及 方法術(shù)前陰道擦洗指導(dǎo)患者到相關(guān)科室 進行檢查并講明各種檢 查的目的介紹術(shù)前準備內(nèi)容、 目的和 麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及 床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜， 患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護 士 簽 名白班小夜班大夜 班白班小夜班大夜 班白班小夜班大夜班醫(yī)師4最新資料推薦簽名最新資料推薦時間住院第 4 日（手術(shù)當日）住院第 5 日（術(shù)后第 1 日）住院第 6 日（術(shù)后第 2 日）主要 診療 工作完成手術(shù)治療2

7、4 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項 交代術(shù)中情況及大體標本送病理醫(yī)師查房及病程記錄 必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì) 抗菌藥物治療、預(yù)防感染 必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄 抗菌藥物治療、預(yù)防感染 切口換藥重點 醫(yī) 囑必選項：子宮全 / 次全切除術(shù)或剔除術(shù)后 護理級護理術(shù)后標本送病理禁食水留置尿管會陰擦洗，每日二次抗菌藥物治療 參考國家基本藥 物目錄補液生命體征監(jiān)測，根據(jù)情況重癥監(jiān)護吸氧可選項 :止血藥物（必要時） ，必選項 :級護理禁食保留導(dǎo)尿會陰擦洗抗菌素治療 補液、維持電解質(zhì)平衡可選項 : 止血藥物 切口換藥必選項 :級護理半流食會陰擦洗抗菌素治療必

8、要時補液切口大換藥血、 尿常規(guī)檢查 （術(shù)后 3-5 天 內(nèi)完成）拔出尿管主要 用藥必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉 2.0g ivgtt qd 奧硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+維 生 素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯 化 鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可選用藥5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgttqd必選用藥 0.9%NS500ml+ 頭 孢 唑 肟 鈉 2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維 生 素 C 2.0

9、g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可選用藥 5%GS500ml+止 血 芳 酸 0.4g ivgtt qd必選用藥： 0.9%NS500ml+ 頭 孢 唑 肟 鈉 2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15% 氯 化 鉀 10ml ivgtt qd可選用藥 5%GS500ml+止 血 芳 酸 0.4g ivgtt qd主 要 護 理 工 作囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準備 術(shù)畢回病房

10、，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進行治療 隨時觀察患者情況 術(shù)后 6 小時翻身 手術(shù)后心理與生活護理保持尿管通暢，觀察尿色、尿 量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔 取半臥位并告知患者半臥位的 好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身 及下肢的屈膝運動，鼓勵下地 活動，預(yù)防血栓形成術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo) 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措 施病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：6最新資料推薦變異 記錄1.2.1.2.1.2.護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名最新資料推薦時間住院第 7-9 日（術(shù)后第 3-5 日）住院第 10-11 日（術(shù)后 6-7 日）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時繼續(xù)抗菌藥物應(yīng)用切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復(fù)查 日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重 點 醫(yī) 囑必選項 : - 級護理普食 復(fù)查血、尿常規(guī) 切口換藥 可選項： 必要時會陰擦洗 必要時抗菌藥物治療必選項： 通知出院 向患者交代出院注意事項及復(fù)查 日期可選項： 拆線 切口換藥