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文檔簡介
1、最新資料推薦子宮平滑肌瘤手術(shù)治療臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程(一)適用對象 第一診斷為子宮肌瘤( ICD10:D25) 行經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)或經(jīng)腹剔除術(shù)( ICD9CM-3: 68.39/68.49 )(二)診斷依據(jù)根據(jù)婦產(chǎn)科學 (高等醫(yī)學院校統(tǒng)編教材,第七版, 人民衛(wèi)生出版社)1. 病史:月經(jīng)改變;2. 婦檢:子宮增大、表面不平、質(zhì)硬;3. 輔助檢查: B 超。(三)納入標準1. 子宮肌瘤診斷明確,有手術(shù)指征;2. 無基礎(chǔ)疾病,無手術(shù)禁忌癥,當患者同時具有其他疾 病診斷, 但住院期間不需要特殊處理, 也不影響第一診斷時;3. 各項輔助檢查基本正常(貧血除外) 。(四)
2、排除標準1. 不符合納入標準者 ;2. 有嚴重的其他科合并癥需要特殊治療者。(五)標準住院日為 11 天最新資料推薦(六)治療常規(guī)1. 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行子宮全/次全切術(shù)或剔除術(shù);2. 藥物:抗菌素預(yù)防感染,止血(必要時,根據(jù)術(shù)中情 況),對癥;3. 術(shù)前準備 2-3 天;4. 抗菌素使用不超過 72 小時。(七)出院標準1. 病人一般情況良好;2. 切口 /甲愈合;3. 體溫正常 ;4. 血象基本正常。(八)有無變異及變異原因1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位病變或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者;2.術(shù)后病理診斷為非子宮肌瘤者 ;3. 術(shù)中改變麻醉方式者 ;4. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者(如血管栓塞、下肢靜脈栓塞等)
3、5. 因?qū)m頸細胞學異常需進一步檢查導(dǎo)致住院天數(shù)延長 者。最新資料推薦二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為 子宮平滑肌瘤 ( ICD10 : D25)行經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù)( ICD9CM-3 : 68.39/68.49)患者姓名: 性別:年齡: 病房:床號:門診號: 住院號: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 預(yù)期住院天數(shù): 11 天/ 實際住院天數(shù):天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù): 2-3 天/ 實際術(shù)前住院天數(shù): 天時間住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天詢問病史、體格檢查實施各項實驗室檢查三級醫(yī)師查房下達醫(yī)囑、 開出各項檢查和影像學檢查進行術(shù)前討論單
4、上級醫(yī)師查房及病程向家屬交待病情和有關(guān)手主完成首次病程記錄記錄術(shù)事項要完成入院記錄繼續(xù)術(shù)前準備簽署“手術(shù)知情同意書”診完成初步診斷上級醫(yī)師查房, 進行術(shù)簽署“輸血知情同意書”療開始術(shù)前準備,連續(xù) 2-3前評估, 確定手術(shù)方式完成術(shù)前準備工天下達手術(shù)醫(yī)囑, 并提交手術(shù)作通知單麻醉醫(yī)師查看患者,簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑(必選項) :長期醫(yī)囑(必選項) :長期醫(yī)囑(必選項) :級護理級護理級護理普食普食普食0.5%碘伏陰道擦洗 , 每日陰道沖洗 2 次/ 日陰道沖洗 2 次/ 日二次術(shù)前醫(yī)囑(必選項) :臨時醫(yī)囑(必選項)明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行重婦科檢查經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)或
5、點陰道清潔度檢查剔除術(shù)醫(yī)宮頸刮片或 TCT術(shù)晨禁食水囑血常規(guī)、血型、血糖、肝術(shù)區(qū)備皮功、腎功、電解質(zhì)頭孢唑肟皮試()尿常規(guī)、大便常規(guī)交叉?zhèn)溲δ苌睇}水 100ml ,皮試用艾滋病、梅毒、丙肝、乙腸道灌洗肝表面抗原 / 五項留置尿管(術(shù)晨)心電圖3最新資料推薦胸部 X 光片或胸透婦科彩超 可選項 : 肝膽 脾腎輸尿 管彩超(必要時) 交叉配血、備血住 院 用 藥必選用藥 (術(shù)前 2 小時內(nèi)用臨 時用藥) 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt 奧硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im (術(shù)前30 分鐘)主 要 護 理 工 作按入院流程做入院介紹入院評估進行入
6、院健康宣教 講解陰道準備的目的及 方法術(shù)前陰道擦洗指導(dǎo)患者到相關(guān)科室 進行檢查并講明各種檢 查的目的介紹術(shù)前準備內(nèi)容、 目的和 麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及 床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜, 患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病 情 變 異 記 錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護 士 簽 名白班小夜班大夜 班白班小夜班大夜 班白班小夜班大夜班醫(yī)師4最新資料推薦簽名最新資料推薦時間住院第 4 日(手術(shù)當日)住院第 5 日(術(shù)后第 1 日)住院第 6 日(術(shù)后第 2 日)主要 診療 工作完成手術(shù)治療2
7、4 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項 交代術(shù)中情況及大體標本送病理醫(yī)師查房及病程記錄 必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì) 抗菌藥物治療、預(yù)防感染 必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄 抗菌藥物治療、預(yù)防感染 切口換藥重點 醫(yī) 囑必選項:子宮全 / 次全切除術(shù)或剔除術(shù)后 護理級護理術(shù)后標本送病理禁食水留置尿管會陰擦洗,每日二次抗菌藥物治療 參考國家基本藥 物目錄補液生命體征監(jiān)測,根據(jù)情況重癥監(jiān)護吸氧可選項 :止血藥物(必要時) ,必選項 :級護理禁食保留導(dǎo)尿會陰擦洗抗菌素治療 補液、維持電解質(zhì)平衡可選項 : 止血藥物 切口換藥必選項 :級護理半流食會陰擦洗抗菌素治療必
8、要時補液切口大換藥血、 尿常規(guī)檢查 (術(shù)后 3-5 天 內(nèi)完成)拔出尿管主要 用藥必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉 2.0g ivgtt qd 奧硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+維 生 素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯 化 鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可選用藥5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgttqd必選用藥 0.9%NS500ml+ 頭 孢 唑 肟 鈉 2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維 生 素 C 2.0
9、g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可選用藥 5%GS500ml+止 血 芳 酸 0.4g ivgtt qd必選用藥: 0.9%NS500ml+ 頭 孢 唑 肟 鈉 2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15% 氯 化 鉀 10ml ivgtt qd可選用藥 5%GS500ml+止 血 芳 酸 0.4g ivgtt qd主 要 護 理 工 作囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準備 術(shù)畢回病房
10、,交接患者,了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進行治療 隨時觀察患者情況 術(shù)后 6 小時翻身 手術(shù)后心理與生活護理保持尿管通暢,觀察尿色、尿 量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔 取半臥位并告知患者半臥位的 好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身 及下肢的屈膝運動,鼓勵下地 活動,預(yù)防血栓形成術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo) 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措 施病情無 有,原因:無 有,原因:無 有,原因:6最新資料推薦變異 記錄1.2.1.2.1.2.護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名最新資料推薦時間住院第 7-9 日(術(shù)后第 3-5 日)住院第 10-11 日(術(shù)后 6-7 日)主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物,必要時繼續(xù)抗菌藥物應(yīng)用切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復(fù)查 日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重 點 醫(yī) 囑必選項 : - 級護理普食 復(fù)查血、尿常規(guī) 切口換藥 可選項: 必要時會陰擦洗 必要時抗菌藥物治療必選項: 通知出院 向患者交代出院注意事項及復(fù)查 日期可選項: 拆線 切口換藥
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