教學查房講解

1、神經(jīng)內(nèi)科教學查房病例教學層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-10 地點：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室查房 形式教學查房查房 病 例病人姓名：趙峰床號：26 性別：男 年齡：47歲診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病入院時間：2016-07-12病史特點：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、構音不清 3小時?，F(xiàn)病史：患者自訴于早11： 30在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構音不 清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺減退，無頭痛、無惡心、嘔吐， 無發(fā)熱及四肢抽搐，無呼吸困難及意識障礙。無大小便失禁，就診于我院 急診，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，并急診收 入院。自發(fā)病來患者精神、睡眠正常，飲食一

2、般，大小便正常，體重無明 顯變化。既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史 7年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖 尿病史，無藥物過敏史。按計劃預防接種無手術史無輸血史無藥物過敏 史各系統(tǒng)回顧無殊。個人史：生長于原籍，無外地長期居住史，否認疫水疫源接觸史，無煙酒 等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女，體健。家族史：父母體健，否認家族性遺傳病史。查體：T： 36.8 C, P： 72 次/ 分，R 20 次/ 分，BP: 167/106mmHg 體重 91kg，神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，被動臥位，檢查合 作。皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約

3、 3.0mm對光反應靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變 淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無抵抗。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，節(jié)律齊，未 聞及明顯雜音。腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無血管 雜音。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。?？茩z查：意識清楚，構音不清，記憶力、計算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等 圓，直徑約2.0mm對光反應靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌 左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力低，腱反射(+),左側(cè)Babinski Sign (-)，共濟運動檢查正常。左側(cè)痛溫覺較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性， NIHS

4、押分：6分，洼田飲水試驗：1級。相關檢查結(jié)果：(2016-07-12 14:48):白細胞:5.94 10A9/L、紅細胞：5.40 10M2/L、血紅蛋白:154 g/L、血小板:211 10A9/L;生化(2016-07-12 15:18): 丙氨酸轉(zhuǎn)移 酶:59.7 U/L、丫 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見明顯異常。心電圖：1、竇性心動過緩2、完全性右束支傳導阻滯；頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈、椎動脈管 腔及血流超聲未見明顯異常；心臟彩超:1.左心輕度擴大2.肺動脈瓣輕度 返流3.心動過

5、緩；頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶。 考慮：1.急性腦梗死2.高血壓病診斷依據(jù)：1. 2. 3.鑒別診斷的疾?。? 、腦栓塞；2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變診療計劃：1、給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，行NIHSS/吞咽功能評分，完善相關檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟+頸動脈彩超，顱腦 MRI+MR等。2 、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。3、給予降壓、降脂，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對癥支持治療。全 科 醫(yī) 培 問 題 討 論1、肌力檢查如何分級？2、本病人的肌力是幾級？3、本病人屬上運動神經(jīng)元癱還是下運動神經(jīng)元癱 ？4、本病人有哪些易患腦梗

6、死的危險因素？5、頭顱CT顯影時間？6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？專 培 問 題 討 論1、腦梗死的病因、病理生理學分型2、腦梗塞的靜脈溶栓治療3、腦梗死的一、二級預防4、腦梗死急性期血壓應控制在什么范圍？5、腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？6、頭顱MRI+MRA閱片。臨床特點上運動神經(jīng)元癱下運動神經(jīng)元癱肌張力增咼呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射亢進淺反射消失減弱或消失病理反射(+)(-)肌萎縮無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有癱瘓分布范圍較廣偏癱、單癱、截 癱或四肢癱多局限臨床特點上運動神經(jīng)元癱下運動神經(jīng)元癱肌張力增咼呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱上運動神經(jīng)

7、元癱與下運動神經(jīng)元癱鑒別腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動中起病速度10余小時或12天達高峰數(shù)十分或數(shù)小時癥狀達 高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈 欠等顱咼壓癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）腦梗塞與腦出血的鑒別全科參考答案?？茀⒖即鸢?、腦梗死的病因常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣 血管病、Moyamoya病2、臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面

8、舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向 性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹;中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有 昏迷，嚴重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受 損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構

9、音障礙、吞咽困 難、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋用}主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、 面部與四肢 癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3、治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護治療6溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復治療調(diào)控血壓控制血糖預防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。阿司匹林在神經(jīng)科的應用氯吡格雷在神經(jīng)科的應用抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進行，有助于神經(jīng)功能恢復，降 低致殘率。溶

10、栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織 發(fā)生不可逆損傷。當前國際廣泛使用急性卒中 Or910172治療試驗(TOAST )病因/發(fā)病機制 分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈 閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。2012年中國急性缺血性卒中的 CISS分型影響溶栓治療的關鍵是時間問題！溶栓參考附后中國急性缺血性腦卒中診治指南2014附表表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證適應證1. 有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2. 癥狀出現(xiàn)17或PT15 S12. 目前正在使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑，各種敏

11、感的實驗室檢查異常（如 APTT , INR，血小板計數(shù)、ECT; TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等）13. 血糖 1/3大腦半球）相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌 證，但并非絕對不能溶栓）：1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2. 妊娠3. 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4. 近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6. 近3個月內(nèi)有心肌梗死史注: rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑，表 3同；INR :國際標準化比值；Am :活化部分凝血活酶時間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT:凝血酶時間表2 34.5 h內(nèi)rtPA靜

12、脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證適應證1. 缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損2. 癥狀持續(xù)34.5 h3.年齡18歲4. 患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證（在表2基礎上另行補充如下）1年齡80歲2. 嚴重卒中（NIHSS評分25分）3口服抗凝藥（不考慮INR水平）4. 有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS :美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR :國際標準化比表3_6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證適應證1. 有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2. 癥狀出現(xiàn)6 h3 .年齡1880歲4. 意識清楚或嗜睡5. 腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6. 患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同

13、表1表4靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1. 患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2. 定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每15min進 行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估； 然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治 療后24h。3. 如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶 栓藥物并行腦CT檢查。4. 如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降 壓藥物。5.鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。6. 溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI。推薦意見：（1）對缺血性腦卒

14、中發(fā)病3 h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34. 5 h（I級推 薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應證和禁忌證（見表2, 3）嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0. 9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在 最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見 表5）（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應 證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min,用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者

15、（H 級推薦，B級證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h 后開始（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術。1）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜 脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙 盲對照試驗顯示，對發(fā)病后 6h 內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治 療組90 d時改良Rankin量表（mRS）評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血 和

16、總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。 2010 年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入 5 個隨 機對照試驗 （395 例患者），結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出 血，病死率在 2 組間差異無統(tǒng)計學意義。目前有關椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、 安全性與有效性只有少量小樣本研 究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2）橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參見急性期腦梗死介入指南 推薦意見 ：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （I 級推薦， A 級證據(jù)）。靜脈溶栓或 血管內(nèi)治療都應盡可能減少時間延誤（I級推薦；B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈 閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者， 經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行 動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈 溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病