口腔科各種治療知情同意書

1、精品文檔 拔牙手術協(xié)議書 我的牙齒 ( ) 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要 求拔除我的牙齒 。 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程， 我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有 的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康 狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、 * 、 花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身 體健康有關的情況。 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果，應提前向醫(yī)生講明：1、 炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫

2、瘤、 放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg 4、血液病：貧血，白血病， 出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能 病員。 我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：1、牙折斷 2、牙 槽骨折斷 3、上頜結(jié)節(jié)折斷 4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷 5、下頜骨折斷 6、顳下頜關節(jié) 脫位 7、牙根進入上頜竇 8、出血 9、牙齦損傷 10、下唇損傷 11、下頜管損傷 12、頦神 經(jīng)損傷 13、舌神經(jīng)損傷 14、舌及口底損傷 15、上頜竇底穿孔 16、拔牙術后疼痛 17、拔 牙術后感染 18、干槽癥 19、顳下頜關節(jié)炎 20、張口受

3、限 21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng) 知道偶爾會出現(xiàn)手術、 藥物和麻醉的并發(fā)癥。 可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應， 以及唇、 頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力 的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求： 1、所 咬棉卷在 30 分鐘后取出。 2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預 防出血。 3、當日宜進軟食， 食物不宜過熱， 并且避免用患側(cè)咀嚼。 4、勿用舌舔觸創(chuàng)口， 更不宜反復吸吮，以防出血。 5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面

4、部做冷 敷，以減輕局部腫痛。 6、當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院 檢查。 7、術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8、牙拔除術 1-2個月后，應及時鑲牙，以 免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話： 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。 有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所 選擇的麻醉類型。我同意在 24 小時內(nèi)或直到完全從 * 或手術后輔助藥中恢復前不 開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。 對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、 X 線和其他有關我的護理和治療的調(diào) 查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的

5、利益，我同意有關設計、材料和護理方式 等方面的修改。 我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前 或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。 拔牙手術程序和風險已由 醫(yī)生向我解釋。 日期病人證人。 烤瓷修復協(xié)議書 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及 黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)， 我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆 蟲咬傷、 * 、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；血液或軀體疾?。谎例l或皮膚 反應；異常出血；以及任何其他與身體健

6、康有情況。 我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試 用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道 可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙 齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、 發(fā)炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。 牙齦黑線、 紅腫， 需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后 和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。 我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙 齒松動或骨的吸收。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5 2mm厚骨質(zhì)。有時需要使 用麻藥。在烤瓷牙

7、作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口 腔衛(wèi)生費時等。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要 的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同 意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩 帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生 的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復 體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。 我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反 應，

8、以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能 是不可逆的。 醫(yī)生也已經(jīng)告訴我： 這種情況下， 烤瓷修復體可能失敗， 必須拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞， 需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預備在內(nèi)的牙科手術。 我同意所選擇的麻醉類 型。我同意在 24 小時內(nèi)或直到完全從 * 或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從 事其他易造成傷害的工作。 對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、 X 線和其他有關我的護理和治療的調(diào) 查，我均授權。對于醫(yī)生的建議

9、，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式 等方面的修改。 我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前 或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。 烤瓷牙修復的程序和風險已由醫(yī)生向我解釋。 日期 病人 證人 。 同意書擬定治療方法： 口 1 拔除牙齒；口2根管治療；口 3修復美容治療； 口 4.根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療 （以下稱操作 ）。該操作是一種有效的治療手段， 一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能 向您保證治療效果 因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者 甚至

10、會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口 1麻醉意外 口 4損傷牙齒 口 7腫痛加重 口 2 損傷血管，出血不止 口 5 上頜竇穿孔 口 8 側(cè)壁穿孔 口 10穿髓口 11牙髓炎 口 13顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近 口 14術后感染口 15術后出血 口 17異物不適感口 16牙齦炎 口 18牙體脆性變大，容易折斷 口 3 損傷神經(jīng) 口 6 誘發(fā)全身并發(fā)癥 口 9 器械折斷 口 12損傷涎腺導管 口 16干槽癥 口 17牙齒齲壞 口 19面部疤痕或畸形 口 20其他 我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接 受此操作 我明白在該項診療技術操作中，在不

11、可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治 療方案，我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并 保證承擔全部所需費用。 患者法定監(jiān)護人委托代理人簽名 （ 需附有效證件復印件、授權文件 ） 同意書 擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口 2根管治療；口 3修復美容治療； 口 4. 根 據(jù)您的病情，您需要進行上述治療 （以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段，一般 來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您 保證治療效果。 因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者 甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口 1麻醉意外 口 4損傷牙齒 口 7腫痛加重 口 10穿髓 口 2 損傷血管，出血不止 口 5 上頜竇穿孔 口 8 側(cè)壁穿孔 口 11牙髓炎 口 13顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近 口 14術后感染 口 17異物不適感 口 15術后出血 口 16牙齦炎 口 18牙體脆性變大，容易折斷 口 20其他 我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解， 口 3 損傷神經(jīng) 口 6 誘發(fā)全身并發(fā)癥 口 9 器械折斷 口