化膿性中耳炎

1、主訴 :雙耳聽力下降 1 月余，加重伴頭痛 3 天?，F(xiàn)病史:患者自訴 1 月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽力下降，偶有膿性 分泌物流出及外耳道疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳炎” ，經(jīng) 抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，具體 不詳，無頭痛，無惡心、嘔吐。3 天前患者因感冒再次出現(xiàn)上述癥狀， 伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后效果欠佳，患者自覺聽力 較前下降，為進(jìn)一步診治， 近日來我院就診， 我院以“化膿性中耳炎” 收住院，自發(fā)病以來，患者神志清，精神尚可，飲食及睡眠尚可，大 小便正常。既往史: 既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病慢性病史，否認(rèn)肝 炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)

2、外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不祥。個人史: 生長于原籍，無疫區(qū)及流行病區(qū)居住史，無放射線及特殊毒 物接觸史，生活規(guī)律，無特殊不良嗜好?；橛?。月經(jīng)史:, 痛經(jīng):無, 血塊:無家族史: 否認(rèn)家族性遺傳疾病史。 望、聞、切診：頭痛面赤，口苦咽干，心煩易怒，怒則更甚，或夜眠 不安，胸脅脹悶，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。 體格檢查T:37.0 CP:84 次/ 分R:20 次/ 分 BP:90/60mmHg 患者發(fā)育正常， 營養(yǎng)可，神志清楚，步入病室，查體合作， 應(yīng)答切題。 全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形及瘢痕，無壓痛和結(jié)

3、節(jié)，頭 發(fā)潤澤，分布均勻。眉毛無脫落，眼瞼及顏面無浮腫，無下垂和閉合 困難，眼球運(yùn)動自如，無突出、斜視 , 運(yùn)動自如，無震顫，結(jié)膜無蒼 白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對光反 射靈敏，耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，無耳屏，乳突無壓 痛。鼻無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好， 中隔無彎曲，鼻粘膜正常， 無出血及膿性分泌物， 鼻旁竇區(qū)無壓痛。 口唇紅潤，頰粘膜無出血點(diǎn)、 潰瘍，無口臭。齒齦無紅腫溢膿，無鉛線，舌體大小正常、居中、舌 苔薄，舌質(zhì)紅，咽部無充血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮 腺不腫大，無壓痛。頸軟，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲 狀腺未觸及，未聞及血

4、管雜音。兩側(cè)胸廓對稱，運(yùn)動規(guī)則，兩肺呼吸 活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干 濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi) 0.5cm ，心律： 84次/ 分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及 心包摩擦音。 橈動脈搏動有力， 節(jié)律齊，無奇脈或脈搏短拙、 水沖脈， 血管彈性正常，脈率 84次/ 分。無毛細(xì)血管搏動和槍擊音。 腹部平坦， 未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛、無反跳痛、 無肌緊張，未觸及包塊， 墨菲氏征陰性， 肝、脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)、 輸尿管走形區(qū)無壓痛、叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 4 次/ 分。 脊柱四肢無畸形，四肢活動

5、自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四 肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出專科情況 : 雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙 側(cè)骨膜緊張部未見穿孔，鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽，乳突區(qū)無壓 痛。輔助檢查 : 心電圖示：大致正常心電圖。病歷摘要 : 患者，歲，患者自訴 1 月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽力下 降，偶有膿性分泌物流出，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳炎” ，經(jīng) 抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，具體 不詳，無頭痛，無惡心、嘔吐。3 天前患者因感冒再次出現(xiàn)上述癥狀， 伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后效果欠佳，患者自覺聽力 較前下降，為進(jìn)一步診治，

6、近日來我院就診， 我院以“化膿性中耳炎” 收住院。初步診斷 :中醫(yī)診斷 : 耳鳴-肝膽火盛西醫(yī)診斷 : 化膿性中耳炎中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與鑒別診斷 : 本證以肝膽之火上擾，清竅被蒙為基 本病機(jī)。暴怒傷肝，肝膽火旺，毒火上壅于耳，清竅失靈，故耳鳴耳 聾，頭痛面赤，口苦咽干；肝膽火旺，擾動心神，故心煩易怒，夜眠 不安；肝脈布脅肋，肝氣郁滯則脅肋脹悶；努則氣逆，故遇怒則耳鳴 耳聾更甚，肝火內(nèi)郁，腸中津液被灼，故大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅 苔黃，脈弦數(shù)，均為肝膽火盛之象。本證以突然耳鳴、耳聾，口苦咽 干，脅肋滿悶，心煩易怒，怒則更甚為辨證要點(diǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)與鑒別診斷 : 診斷依據(jù)：1. 患者有外感病史；2.

7、 雙耳聽力下降 1 月余，加重伴頭痛 3 天；3. 雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)骨膜緊 張部未見穿孔，鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽，乳突區(qū)無壓痛； 鑒別診斷 : 聾啞癥：聾啞癥是在嬰幼兒時期，因各種原因嚴(yán)重?fù)p害聽 力，石雕學(xué)習(xí)語言的能力， 或?qū)σ褜W(xué)會的一些語言在發(fā)生嚴(yán)重耳聾后 不能發(fā)展和鞏固而致啞，此患者與聾啞癥不符。初步診斷 :中醫(yī)診斷 :耳鳴- 肝膽火盛西醫(yī)診斷 : 化膿性中耳炎診療計(jì)劃 :1. 查血、尿常規(guī)、肝腎功、血脂，乙肝三系統(tǒng)、血糖、心 電圖、腹部 B 超；2. 請 xxx 副主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。3. 治療上給予 xxxxx 對癥治療。

8、住院醫(yī)師 : 住院醫(yī)師副主任醫(yī)師查房記錄2017-01-24 09:14:30今日 xxx 副主任醫(yī)師查房， 患者自訴耳鳴及外耳道疼痛較前減輕， 聽 力未見明顯改善，未見膿性分泌物流出，無惡心、嘔吐，飲食一般， 二便正常。查體：T: 36.6 C, P:80 次/ 分，R: 20 次/ 分，BP: 110/70 mmH,心肺腹無異常，雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚 無紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔，鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽， 乳突區(qū)無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查： xxx 副主任醫(yī)師查房 后指示，患者耳鳴較前緩解， 說明當(dāng)前治療有效， 繼續(xù)抗炎、 抗病毒、 營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。醫(yī)師簽名

9、 : 醫(yī)師簽名主治醫(yī)師查房記錄2017-01-25 10:37:17今日 xxx 主治醫(yī)師查房：患者自訴外耳道疼痛緩解，耳鳴明顯減輕，仍有輕微頭痛，無其他不適。查體： T: 36.8 C, P:82 次/分，R: 20 次/分，BP 110/60 mmHg心肺無腹無異常，雙側(cè)耳廓對稱無畸形， 無牽拉痛,外耳道皮膚無紅腫,雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔,鼓室內(nèi)無 新生物武威,無肉芽,乳突區(qū)無壓痛。 xxx 主治醫(yī)師查房后指示,患 者頭痛考慮為感冒引起,給予“三九感冒靈、蓮花清瘟膠囊、阿莫西 林”等藥口服對癥處理,繼觀病情變化。上級醫(yī)師簽名 : 上級醫(yī)師簽名病程記錄2017-01-27 15:02:39今日查房,患者自訴聽力較前好轉(zhuǎn),耳鳴基本消失,無頭痛及外耳道 疼痛,無外耳道流膿癥狀,飲食及睡眠良好,大小便正常。查體：T：36.7,P : 80 次/ 分，R 19 次/ 分，BP 110/70mmHg 心肺腹（-）,患 者病情明顯好轉(zhuǎn),要求出院靜養(yǎng),經(jīng)請示上級醫(yī)師,準(zhǔn)予其今日帶藥出院。入院診斷 :中醫(yī)診斷：耳鳴 -肝膽火盛 西醫(yī)診斷：化膿性中耳炎 治療經(jīng)過 :患者入院后完善相關(guān)檢查， 給予 xxxx 對癥治療，患者病情 好轉(zhuǎn)后出院出院情況 : 好轉(zhuǎn)。出院診斷 :中醫(yī)診斷：