江蘇創(chuàng)新團隊申報書

1、 m 、創(chuàng)業(yè)領軍團隊總體情況 團隊人員構成 總人數(shù) 技術職稱 正高級 1副咼級 其他 學位 博 士 碩 士 其他 團隊領軍人才、核心成員基本信息 序 號 姓名 性別 國籍 出生 年 月 學歷 學位 職務/職 稱 研究 領域 來鄭工 作時間 近五年團隊承擔主要創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新項目（5項以內(nèi)） 序 號 項目 名稱 項目性質(zhì) 及來源 項目 經(jīng)費 起始 年度 終止 年度 團隊承 擔人員 近五年團隊重要獲獎情況（5項以內(nèi)） 序 號 獲獎 項目 獎勵名稱 獎勵 等級 授獎單位 及國別 獎勵 年度 團隊 獲獎人 排名 近五年團隊申請及獲授權專利和其他知識產(chǎn)權情況 已授權專利：共項，按重要性填寫，總共不超過10項。

2、序 號 專利或著作權名稱 授權國家 專利或者 作權號 授權公 告日 團隊 擁有人 排名 已申請，但尚未授權專利：共項，按重要性填寫，總共不超過 5項。 序 號 專利或著作權名稱 申請國家 申請?zhí)?申請 日期 團隊 申請人 排名 其他重要業(yè)績成果 團隊成員間專業(yè)結構、關聯(lián)性和互補性情況 、創(chuàng)業(yè)領軍團隊成員基本情況（每人一份） 姓名 性別 出生日期 照片 學位 專業(yè)學科領域 職稱 國籍 執(zhí)業(yè)資格 身份證或 護照號 有無海外學習或 工作經(jīng)歷 來鄭前生活和工作地 來鄭前工作單位 來鄭后在單位擔任職務 是否全職 每年在鄭時間 本人電話 E-mail 引進單位給予 股權及薪酬 股權 年薪（萬元） 月均（萬

3、元） 已入選其他地 方引才計劃支 持情況 入選年度 計劃名稱 資助金額 （萬元） 資助金額總計（萬元） 學習（從本科起）和工作經(jīng)歷 起止時間 學?；蚬ぷ鲉挝?本人身份 （職務） 取得學歷（學位）和資質(zhì)證書情況 證書名稱 發(fā)證機關/單位 發(fā)證時間 以往工作經(jīng)歷和重要業(yè)績 三、創(chuàng)業(yè)領軍團隊項目情況 項目名稱 法定代表人 營業(yè)執(zhí)照號 注冊資金 （擬注冊資金） 項目總投資 （擬投資） 已投入經(jīng)費 團隊出資及比例 （擬占比例） 知識產(chǎn)權作 價（擬占比） 對外籌資 產(chǎn)業(yè) 領域 在國內(nèi) 其他地 區(qū)創(chuàng)業(yè) 情況， 與擬創(chuàng) 辦企業(yè) 間關系 與鄭州 其他企 業(yè)合作 情況 項目 簡況 市 場 、八 刖 景 12 四、申報材料審核意見 各類園區(qū)及創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)綜合體等推薦理由及審核意見: 主要負責人簽字: （單位）蓋章： 年 月 日 各開發(fā)區(qū)、縣（市）區(qū)組織人事部門推薦理由及審核意見: 主要負責人簽字: （單位）蓋章： 年 月 日 五、評審意見 專家組評審意見 對產(chǎn)品技術水平和市場前景評審意見： 綜合評價: 專家組召集人簽字： 年 月 日 市人才工作領導小組意見 主要負責人簽字： 單位（公章） 年月日 六、有關證明及附件（請用原件進行復印） 1、身份證、護照 2、學歷（學位）和資質(zhì)證書 3、授權專利和其他知識產(chǎn)權證書 4、獲獎情況證明 5、已創(chuàng)辦企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、會（