督灸聯(lián)合DMARDS藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎83例臨床觀察

1、督灸聯(lián)合dmards藥物治療腎陽(yáng)虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎60例臨床觀察曹新峰 郭會(huì)卿 （河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科 河南 鄭州 450003）摘要：目的:觀察督灸聯(lián)合dmards藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎患者的治療效果。方法：從2011年11月至2012年2月份，將省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科門診及住院患者符合腎陽(yáng)虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組采用督灸聯(lián)合口服dmards藥物柳氮磺吡啶治療，對(duì)照組采用單純口服柳氮磺吡啶治療，觀察治療24周。治療前后主要觀察指標(biāo)包括活動(dòng)性指數(shù)、功能性指數(shù)、晨僵時(shí)間、全身和脊柱痛等，次要觀察指標(biāo)主要有擴(kuò)胸度、指地距、枕臂距、sc

2、hober試驗(yàn)、15m步行時(shí)間、血沉、c反應(yīng)蛋白等。結(jié)果: 治療組和對(duì)照組在多個(gè)主要觀察指標(biāo)中都有不同程度的改善，脊柱痛、晨僵等癥狀得到了緩解，治療組與觀察組比較，效果更佳。 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis as)是臨床上常見的一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。該病主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。屬中醫(yī)“痹證”范疇。古有“大僂”、“骨痹”、“腎痹”、“腰痹”、“竹節(jié)風(fēng)”、“龜背風(fēng)”之稱。本病男性多于女性，青壯年居多，在我國(guó)患病率為0.3%，具有明顯的家族遺傳傾向，as的病因病機(jī)目前尚不明確，

3、學(xué)者們一致認(rèn)為與遺傳、感染、免疫環(huán)境因素等有關(guān)。其特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。后期可造成脊柱或受累關(guān)節(jié)的強(qiáng)直畸形，導(dǎo)致殘廢。腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)減少是本病的典型癥狀，尤其在病情活動(dòng)期間。隨著病情進(jìn)展，整個(gè)脊柱可發(fā)生自下至上的強(qiáng)直。是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病。作者從2011年11月至2012年2月份，治療了腎陽(yáng)虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，效果滿意，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇從2011年11月至2012年2月份來我院就診的患者60名，依從性好，符合2009年asas推薦的

4、中軸型spa的分類標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例患者中男性25名，女性5名，平均年齡在（24.68.5）歲，病程 6個(gè)月-10年。對(duì)照組30名患者中，男性27名，女性3名，平均年齡（25.87.7）歲，病程6個(gè)月-11年。x線骶髂關(guān)節(jié)炎分期：治療組級(jí)20例，級(jí)6例，級(jí)4例；對(duì)照組分別為23例，4例，3例。兩組患者在性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)x線分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。1.2 病例選擇符合2009年asas推薦的中軸型spa的分類標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合陽(yáng)虧虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)12009年asas推薦的中軸型spa的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡45歲和腰背痛3個(gè)月

5、的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上1個(gè)下述的spa特征；hlab27陽(yáng)性加上2個(gè)下述的其他spa特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：mri提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與spa相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。spa特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點(diǎn)炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；銀屑??；克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；對(duì)非甾體抗炎藥(nsaids)反應(yīng)良好；spa家族史； hlab27陽(yáng)性；crp升高。附：強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：正常骶髂關(guān)節(jié)。級(jí)：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎。級(jí)：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)邊緣

6、模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄）。級(jí)：中度骶髂關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)邊緣明顯模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨質(zhì)破壞明顯）。級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)融合或完全強(qiáng)直，伴或不伴硬化。1.2.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家 2002 年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中關(guān)于治療強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：腎陽(yáng)虧虛證主癥：腰疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不溫，足跟痛。次癥：精神不振，面色不華，腰膝酸軟，陽(yáng)痿，遺精。舌脈：舌淡，苔白，脈沉細(xì)。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 as 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 符合中醫(yī)辨證分型中的腎陽(yáng)虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在 1845 歲之間；患者在接受治療前 3 月未用過任何藥物

7、治療；由病人或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署的同意參加本試驗(yàn)的知情同意書。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；娠或哺乳期的女性患者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者或有嚴(yán)重畸形，行動(dòng)不便者；合并有其他風(fēng)濕性疾病患者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎或畸形的患者。1.5中止和撤出的研究標(biāo)準(zhǔn)：1剔除標(biāo)準(zhǔn)觀察治療期間未按醫(yī)囑進(jìn)行，自行間斷，或轉(zhuǎn)做其他治療者。2脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）因各種原因未完成本研究觀察者，觀察記錄不完整者，資料不全者。（2）受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件或反應(yīng)，臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化，不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者。（3）不予合作，

8、自行退出者。（4）各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡病例。（5）資料不全，影響有效性和安全性判斷者。研究過程中需對(duì)以上各種情況詳細(xì)記錄，并仔細(xì)分析其原因，進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 治療方法治療組和對(duì)照組均常規(guī)服用柳氮磺吡啶片1片，第1周每日3次，每次0.25，以后每周增加1片，每日3次，第3周達(dá)到0.75，以后以此量維持治療。治療組在服用柳氮磺吡啶基礎(chǔ)上使用督灸治療。督灸方法：備鮮姜打碎成姜泥擠出適量姜汁，取泥備用，讓患者俯臥于治療床上，毛巾沾溫水擦凈督脈的大椎至腰俞穴處局部皮膚，沿督脈均勻凃?yàn)?層沉香粉末，鋪1張長(zhǎng)40cm，寬10cm的桑皮紙?jiān)谒幏凵厦?，把姜泥均勻的鋪在桑皮紙中央，要求姜泥成底?c

9、m、高2.5cm、頂寬3cm、長(zhǎng)為大椎至腰俞穴的長(zhǎng)度，狀如梯形。姜泥中央輕輕壓出1條凹槽，然后將團(tuán)好的艾團(tuán)（狀如梭形）成疊瓦狀放置在凹槽中，點(diǎn)燃艾炷頭、身、尾，任其自燃自滅。燃完1壯再換第2壯，兩壯結(jié)束以后，移除姜泥，并用毛巾沾溫水輕輕擦掉沉香粉，1周1次，結(jié)合藥物治療24周。3 生活注意事項(xiàng) 避免受風(fēng)、淋雨、受涼及濕氣侵襲，注意保暖，預(yù)防感冒。睡硬板床，堅(jiān)持?jǐn)U胸深呼吸及騎自行車或游泳鍛煉。4 觀察指標(biāo)及方法記錄治療前后7個(gè)主要療效指標(biāo)：活動(dòng)性指數(shù)（basdai）、功能性指數(shù)（basfi）2、晨僵時(shí)間、全身和脊柱疼痛likert四級(jí)積分以及患者和醫(yī)生總體評(píng)價(jià)積分；次要指標(biāo)包括擴(kuò)胸度、指地距、枕

10、壁距、schober實(shí)驗(yàn)、15m步行時(shí)間。血沉（esr）和c反應(yīng)蛋白（crp），hla-b273，骶髂關(guān)節(jié)及腰椎x片檢查。并檢查血尿常規(guī)、肝腎功能。4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床緩解：腰背部疼痛消失，無外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛、晨僵15min、esr及crp降至正常。顯效：schober實(shí)驗(yàn)，擴(kuò)胸度，枕壁試驗(yàn)，esr及crp，外周關(guān)節(jié)疼痛及壓痛等指標(biāo)較治療前進(jìn)步50%，超過4項(xiàng)或以上者。有效：以上指標(biāo)達(dá)3項(xiàng)者。無效：上述指標(biāo)不足3項(xiàng)或病情惡化者。44.2 統(tǒng)計(jì)方法 資料以s表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，兩組療效比較采用ridit分析。5 結(jié)果5.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 兩組治

11、療前后basdai、basfi、全身痛、脊柱痛、患者評(píng)分、醫(yī)生評(píng)分、晨僵時(shí)間、schober試驗(yàn)、指地距、擴(kuò)胸度、枕壁距、15m步行試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比，治療后均較治療前有明顯改善，治療組改善情況由于對(duì)照組（p0.05）。見表1和表2。5.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組治療前后esr、crp對(duì)比觀察，治療后均較治療前降低（p0.05）.見表3。5.3 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后，療效組總有效率83%，對(duì)照組總有效率66%，治療組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（p0.05）。見表4.2.4 不良反應(yīng) 治療組有兩例患者因督灸出現(xiàn)局部皮膚水皰，大小約有12cm，未特殊處理。表1 兩組主要療效指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 s 組別例

12、數(shù)basdaibasfi全身痛脊柱痛患者評(píng)分醫(yī)生評(píng)分晨僵時(shí)間（min）治療組30治療前62.225.7363.766.132.540.922.760.734.611.314.831.22114.529.230治療后30.142.49*32.442.75*1.830.39*1.770.36*2.670.46*2.330.18*45.723.2*對(duì)照組30治療前63.355.3662.515.672.440.742.650.714.511.354.761.44106.118.230治療后33.312.69*34.463.33*2.310.572.270.482.450.87*2.440.67*44

13、.825.7*注：與治療前比較，*p0.05 表2 兩組次要療效指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 s組別例數(shù)schober試驗(yàn)（cm）指地距（cm）擴(kuò)胸度（cm）枕壁距（cm）15m步行時(shí)間（s）治療組30治療前2.11.338.235.32.11.63.72.476.515.730治療后4.42.131.732.1*2.81.31.50.843.716.7對(duì)照組30治療前2.01.537.636.12.01.84.12.367.416.530治療后3.32.334.331.6*2.31.42.71.645.814.9注：與治療前比較，*p0.05 表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 s組別例數(shù)esr(min/h)crp(

14、mg/l)治療組30治療前74.324.237.114.530治療后23.612.6*15.79.2*對(duì)照組30治療前73.223.836.814.430治療后26.414.6*17.56.6* 注：與治療前比較，*p0.05 表4 兩組療效比較 例（%）組別例數(shù)臨床緩解顯效有效無效總有效率（%）治療組3012（40）11（37）2（6）5（17） 83*對(duì)照組308（27）8（27）4（13）10（33）67注：與治療前比較，*p0.056 討論強(qiáng)直性脊柱炎(as) 是一種慢性、進(jìn)行性自身免疫紊亂的炎癥性疾病，發(fā)病多見于青少年，主要累及骶骼關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱軟組織及四肢關(guān)節(jié)，主要癥狀是腰、骶及

15、下肢關(guān)節(jié)疼痛，晚期患者脊柱僵硬呈板狀，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可失去勞動(dòng)能力，致殘率高，后期還會(huì)合并感染和心腦血管疾病、上消化道出血和惡性腫瘤而死亡。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“骨痹”、“尪痹”、“腎痹”、“歷節(jié)風(fēng)”、“腎著”、“龜背風(fēng)”等范疇，素問痹論云:“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！彼貑柟强照撜f: “督脈為病，脊強(qiáng)反折?！闭f明本病與腎臟和督脈關(guān)系密切。醫(yī)學(xué)衷中參西錄說:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實(shí)督脈主之腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼?！憋L(fēng)寒濕熱、跌撲瘀滯是外在誘因,素問痹論:“風(fēng)、濕、寒三氣雜至,合而為痹?！弊C治準(zhǔn)繩論腰胯疼說:“若因傷于寒濕,流注經(jīng)絡(luò),結(jié)滯

16、骨節(jié)。氣血不和,而致腰胯脊疼痛?！蹦I督陽(yáng)虛是本病的內(nèi)因，寒濕深侵是外因，內(nèi)外和邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，寒邪與腎同氣相感，致督腎同病5。督灸具有溫經(jīng)通絡(luò)，散寒化濕，活血祛瘀，消炎止痛的作用。早期對(duì)患者采用既安全、又經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)特色療法。該病發(fā)病原因是由于“腎虛督寒”， 督灸能夠借其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),起到溫通氣血、扶正祛邪的作用,達(dá)到治療疾病、預(yù)防保健目的的一種外治方法。督灸灸面廣、艾炷大、火氣足，溫通力強(qiáng)之特長(zhǎng)。脊柱是奇經(jīng)督脈循行之所在，督脈是陽(yáng)脈之都綱，統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣，維系人身元?dú)?，具有涵蓄人身精血，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)真氣的作用。由此可見，灸脊柱之督脈，既能統(tǒng)攝一身之陽(yáng)，又可通達(dá)一身之陽(yáng)，

17、實(shí)為人身之陰陽(yáng)氣血之樞紐。督灸可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、調(diào)和氣血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)督灸有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、消炎鎮(zhèn)痛的作用，as是自身免疫性疾病，存在著特異性免疫調(diào)節(jié)缺陷，其病理是許多細(xì)胞因子參與的致炎反應(yīng)。il-1、il-6、tnf-等致炎因子始終貫穿著疾病的發(fā)生與發(fā)展。6現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已證實(shí)了as患者的臨床癥狀諸如疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與炎性因子有著密切的聯(lián)系。督灸利用艾絨燃燒時(shí)的溫?zé)嵝?、輻射效能、藥物效能和氣味效能，增加局部的血液循環(huán),促進(jìn)局部的致痛炎性物質(zhì)的降解和轉(zhuǎn)運(yùn),消除局部軟組織的炎性變,阻斷疼痛的傳導(dǎo)從而達(dá)到了鎮(zhèn)痛、消腫的作用。且灸能提高白細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞吞噬作用，促進(jìn)抗體形成以增強(qiáng)椎體的防御和免疫功能。柳氮磺吡啶作為2009年asas推薦的dmards類藥物中的首選藥物，可以改善as患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并且可以降低血清中iga水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo) 7 。對(duì)于as的療效確切，督灸聯(lián)合柳氮磺吡啶對(duì)于as患者的癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況優(yōu)于單純使用柳氮磺吡啶，突顯出中西醫(yī)結(jié)合治療as的優(yōu)勢(shì)，具有很大的發(fā)展空間。參考文獻(xiàn)1黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎2 garrett s, jenkinson t r, kennedy lg, et al, a new approach to difining disease status in ankylosing spondyli