【管理-制度】醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和湖北省護(hù)理文書書寫要求，進(jìn)一步強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，特修訂我院病歷質(zhì)量管理辦法。第一部分醫(yī)療病歷書寫管理一、門診病歷管理：1 、按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求書寫門診病歷，病歷缺項(xiàng)，每份扣發(fā)10元。門診病歷交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有病情記錄，留觀期間存護(hù)辦室，觀察結(jié)束后交病人保管。未按規(guī)定每份扣發(fā) 10 元。2 、門診醫(yī)生應(yīng)按處方管理辦法開具合格處方，未按處方管理辦法開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇?10 元。二、現(xiàn)病歷管理：1 、未按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及時(shí)書寫入院錄、首次病程錄、病程記錄、入院診斷及各種信息的每份扣 10 元；取消“簡易

2、病歷”。2 、下病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難病癥的無專業(yè)組或科內(nèi)討論的，須院內(nèi)會(huì)診未院內(nèi)會(huì)診的； 二類以上手術(shù)無術(shù)前討論的； 手術(shù)無核查記錄的；未及時(shí)書寫手術(shù)記錄的每份扣 20 元；3 、未按要求填寫各類知情同意書，每份扣 10 元；缺知情同意書的每份扣50 元。4、臨床診療管理規(guī)定：以下各項(xiàng)若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣 20 元（ 1 ）未及時(shí)記錄三級或上級查房的；（ 2 ）未及時(shí)書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的；（ 3 ）未及時(shí)書寫輸血記錄的；請會(huì)診無會(huì)診記錄的（含院外會(huì)診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的）；（ 4 ）未按診療常規(guī)進(jìn)行輔助檢查的；（ 5 ）疑似醫(yī)院感染病例無細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的；（

3、 6 ）未按照病歷書寫規(guī)范要求開具醫(yī)囑的；以下各項(xiàng)若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣 50 元（ 1 ）從病人體內(nèi)切下的固體標(biāo)本未送檢的；（ 2 ）重要器官切除、截肢、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)無請示報(bào)告的；（ 3 ）死亡病例未按規(guī)范進(jìn)行死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報(bào)的；（ 4 ）屬于醫(yī)院內(nèi)感染的病例 24 小時(shí)內(nèi)未上報(bào)院感辦的；5 、醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，字跡清楚、內(nèi)容完整、簽名正規(guī)， 重要的陽性結(jié)果及超過緊急值的要及時(shí)通知臨床科室。 若出現(xiàn)報(bào)告單缺項(xiàng)，填寫或報(bào)告不及時(shí)、內(nèi)容不完整、專用術(shù)語描述不準(zhǔn)確、簽名不規(guī)范、無報(bào)告日期，每處扣 10 元；若出現(xiàn)報(bào)告單發(fā)錯(cuò)科室或造成丟失，每次

4、扣 20 元；若出現(xiàn)錯(cuò)發(fā)報(bào)告，每次扣 50 元 ,引起不良后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按相關(guān)規(guī)定處理。三、歸檔病歷的管理：6 、歸檔病歷上交時(shí)限管理歸檔病歷病人出院 7 個(gè)工作日內(nèi)必須上交。超出時(shí)間：3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每 份扣50元；15的每份扣100元。7 、病歷質(zhì)量管理：（ 1 ）首頁缺項(xiàng)、缺上級醫(yī)生簽字的每份扣 10 元；（ 2 ）缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、上級查房記錄頻次不夠、知情同意書等缺項(xiàng)的每份扣 20 元；（ 3 ）缺會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣 20 元；（ 4） 發(fā)現(xiàn)治療與診斷不符的， 過度檢查過度治療的按發(fā)生費(fèi)用的 20%罰款；3

5、 、出現(xiàn)下列情況之一（即出現(xiàn)丙級病歷）每份扣 100 元。（ 1 ）死亡病例無死亡討論（住院大于24 小時(shí)的歸檔病歷）；（ 2 ）無出院錄、入院錄、病程記錄，危重患者無搶救記錄；（ 3 ）無醫(yī)囑單；（ 4 ）一類或一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單；（ 5 ）一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表；（ 6 ）病?；颊邿o特護(hù)記錄單；（ 7 ）病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故；（ 8 ）缺知情同意書的。4、歸檔病歷由各科室護(hù)士長（或質(zhì)控護(hù)士）各科主任（或質(zhì)控醫(yī)生）按歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)打分，發(fā)現(xiàn)缺編碼或評分等級改變，扣質(zhì)評人員津補(bǔ)帖。5、病案評審小組每月

6、按30%隨機(jī)抽查每科的歸檔病歷，如甲級病歷90%,甲級以下的病歷每份扣 50 元。6 、歸檔甲級病案每份獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生 5 元（獎(jiǎng)懲按評審后“報(bào)告”執(zhí)行）；歸檔病案評分結(jié)果統(tǒng)計(jì)到醫(yī)師個(gè)人。 每年度對歸檔病歷質(zhì)量好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)： 甲級 病歷合格率95%的科室每月獎(jiǎng)勵(lì)200元四、病案室的管理:（ 1 ）病案管理室的工作人員，必須遵紀(jì)守法，堅(jiān)持原則，嚴(yán)格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管與保密工作， 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)， 任何人不得擅自提供外調(diào)病案或復(fù)印病案，一經(jīng)查出加重處罰，扣發(fā)當(dāng)事人100 元/ 次。（ 2 ）歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、丟失歸檔病案者，記當(dāng)事人（包括經(jīng)管醫(yī)生、病案管理員及借

7、閱者等）嚴(yán)重差錯(cuò)一次，每份扣發(fā)500 元，由此而引起的一切后果（醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故）將由其個(gè)人承擔(dān)， 涉及賠償部分按相關(guān)制度執(zhí)行。第二部分護(hù)理病歷書寫管理一、住院病歷質(zhì)量管理1 、 體溫單： 缺項(xiàng)每處扣 5 元， 未按要求繪制每處扣 5 元， 涂改每處扣 5 元。2 、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項(xiàng)扣 5 元，缺核對者簽名每項(xiàng)扣 5 元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名（或無資質(zhì)醫(yī)生）醫(yī)囑每項(xiàng)扣 5 元（搶救醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)簽），執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤每起扣 50 元。3 、 護(hù)理記錄： 入院評估缺項(xiàng)每處扣 5 元， 護(hù)理記錄未按要求書寫每處扣 10元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣 5 元，不規(guī)范涂改每處扣 5

8、元，漏測生命體征每次扣5 元，出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤或漏統(tǒng)計(jì)每處扣5 元，護(hù)理記錄與其他記錄不符每處扣5 元。4、健康教育未及時(shí)宣教每份扣 10 元。5 、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單未按要求書寫每處扣10 元，記錄漏項(xiàng)每處扣 5 元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣 5元，手術(shù)病人缺手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單每例扣 100 元。二、門診護(hù)理文書質(zhì)量管理：1 、門診用藥治療：門診輸液病人無門診輸液執(zhí)行單每例扣 50 元，輸液單缺簽名每處扣 5 元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名的用藥醫(yī)囑每項(xiàng)扣 5 元，藥物過敏試驗(yàn)缺結(jié)果記錄每項(xiàng)扣 10 元，缺執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名每項(xiàng)扣 5 元。2 、門診留觀病人：缺留觀護(hù)理記錄每例扣 10 元，記錄不全每項(xiàng)扣 5 元，缺病人去向記錄每例扣 5 元。第三部分考評與獎(jiǎng)懲1 、病案評審委員會(huì)成員（或病案評審組）每月定期對歸檔病歷進(jìn)行評審，針對存在問題提出書面意見，各科科主任、 護(hù)士長確認(rèn)， 按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)分管院長審核后，報(bào)質(zhì)管科兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。