醫(yī)院醫(yī)療評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。【c】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管

2、理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。【b】符合“c”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見?！綼】符合“b”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！綾】1.有科室質(zhì)量

3、與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。【b】符合“c”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。【a】符合“b”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.1.2 醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)

4、量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綾】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。【b】符合“c”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)?！綼】符合“b”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綾】1.

5、定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。【b】符合“c”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【a】符合“b”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。4.1.3 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分

6、析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綾】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果?！綽】符合“c”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人

7、力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。【a】符合“b”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.2.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【c】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核

8、標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綽】符合“c”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綾】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綽】符合“c”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并

9、落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！綾】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綽】符合“c”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！綼】符合“

10、b”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！綾】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綽】符合“c”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【a】符合“b”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【c】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綽】符合“c”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【a】符

11、合“b”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.2.3 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！綾】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施?！綽】符合“c”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培

12、訓(xùn)覆蓋率95%。【a】符合“b”，并在崗人員參加“三基”考核合格率95%。4.2.4 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綾】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告?！綽】符合“c”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改

13、進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）【c】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%?！綽】符合“c”，并職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服

14、務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！綾】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。【b】符合“c”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%?！綼】符合“b”，并1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.2.5 醫(yī)

15、院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！綾】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綽】符合“c”，并職能部門用 12 件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)?！綼】符合“b”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)

16、價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【c】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綽】符合“c”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%?！綼】符合“b”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。4.2.6 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綾】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院科兩級(jí)

17、的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！綽】符合“c”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綼】符合“b”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4.2.7 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綾】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【b】符合

18、“c”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； （4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉； （6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量； （8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)?！綼】符合“b”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)

19、價(jià) 要 點(diǎn)4.3.1 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綾】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！綽】符合“c”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！綼】符合“b”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。4.3.1.2

20、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【c】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷?！綽】符合“c”，并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管?！綼】符合“b”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。4.3.2 醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰

21、的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理?！綾】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。【b】符合“c”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高

22、風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！綼】符合“b”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.3.3 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綾】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有

23、中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【b】符合“c”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【a】符合“b”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！綾】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。【b】符合“c”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【a】符合“b”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.4 開

24、展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【c】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床

25、科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求?！綼】符合“b”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.3.5 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）【c】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綽】符合“c”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)

26、項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！綼】符合“b”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！綾】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綽】符合“c”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率95%。2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！綼】符合“b”，并有

27、授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.1 由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！綾】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)?！綽】符合“c”，并1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職

28、能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4.5.2 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綾】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部

29、門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！綼】符合“b”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綾】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綽】符合“c”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)?！綼】符合“b”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綾】1.有

30、規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【b】符合“c”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！綼】符合“b”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.2 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選

31、）【c】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 gmp規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制?！綽】符合“c”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！綼】符合“b”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綾】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綽】符合“c”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！綼】符合“

32、b”，并1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。4.5.3 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。【c】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3 診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【b】符合“c”，并1.診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診

33、療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)?！綾】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【b】符合“c”，并1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜

34、性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！綼】符合“b”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.4 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）【c】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診?！綽】符合“c”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程?！?/p>

35、a】符合“b”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4.5.5 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綾】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綽】符合“c”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部

36、門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綾】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綽】符合“c”，并1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。4.5.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度

37、、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【c】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綽】符合“c”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！綼】符合“b”，并

38、有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綾】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服

39、務(wù)能力與質(zhì)量水平。【b】符合“c”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【a】符合“b”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。【c】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綽】符合“c”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。

40、2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施?！綼】符合“b”，并甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綾】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【b】符合“c”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！綼】符合“b”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目

41、標(biāo)。4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?！綾】1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【a】符合“b”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.7 對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。【c】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域

42、分開，功能流程合理。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。【b】符合“c”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。【a】符合“b”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。4.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綾】1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.31以上。2.由具有3

43、年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.61以上。4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人?！綽】符合“c”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【a】符合“b”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。【c】1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為

44、非手觸式?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.5.8 應(yīng)按市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。【c】1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。3.對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方

45、案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件?！綽】符合“c”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【a】符合“b”，并1.有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。2.對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。4.5.9 為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3 增補(bǔ)條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綾】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。

46、3.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)?！綽】符合“c”，并1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3.對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率60%以上?！綼】符合“b”，并1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。3.住院患者治療膳食的就餐率70%。4.定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。第六章醫(yī)院管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法6.1.1 依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定

47、的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。6.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。【c】1.依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。2.醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致?！綽】符合“c”，并1.診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。2.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)有

48、衛(wèi)生行政部門審批文件。【a】符合“b”，并1.無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。2.無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。6.1.2 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。【c】1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)。2.開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4.評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。【b】符合“c”

49、，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。【a】符合“b”，并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)?！綾】1.有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。2.每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。【b】符合“c”，并1.進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果。2.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90%?！綼】符合“b”，并員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.1.3 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診

50、療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（）【c】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)?！綽】符合“c”，并1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)

51、管理資料完整?！綼】符合“b”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。6.1.4 按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠?！綾】1.根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。3.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求?！綽】符合“c”，并1.有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。2.根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息?！綼】符合“b”，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。6.1.5 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及

52、時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性?！綾】1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2.開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性。3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。【b】符合“c”，并1.各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。2.職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.2.1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.1公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)?！綾】1.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。2.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展。3.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。4.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評(píng)議?！綽】符合“c”，并院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門