醫(yī)保新政策與學生醫(yī)保

1、醫(yī)保新政策與學生醫(yī)保醫(yī)保新政策與學生醫(yī)保 主要內容主要內容 一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 二、醫(yī)保新政策主要變化二、醫(yī)保新政策主要變化 一、醫(yī)保新政策出臺背景 現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險制度、新型農村合作醫(yī)療制度三大醫(yī)療保險制度組成,并分別從制度上覆蓋 城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農村人口,達到醫(yī)療保險全覆蓋的目標。 中國基本醫(yī)療保障制度構成 5 6 文件：文件： 國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試 點范圍的指導意見（國辦發(fā)2008119號） 省府辦公廳關于將在廣東省就讀的大學生以及中 等職業(yè)技術學校和技工學校學生納

2、入城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險試點范圍的通知(粵府辦200956號) 一、醫(yī)保新政策出臺背景 目前以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合為主體，企業(yè)補充醫(yī) 療保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等為補充，城鄉(xiāng) 居民醫(yī)療救助為兜底的多層次醫(yī)療保障體系已經建立， 2014年全國參保人數(shù)已經突破了13億，職工醫(yī)保達到2.8 億，居民醫(yī)保達到2.9億，新農合8.05億，從制度層面和 參保人數(shù)來看基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，這是新醫(yī)改最大的成 就。 一、醫(yī)保新政策出臺背景 “當前三項基本醫(yī)療保障制度間既有交叉又有斷裂，管理 部門的分散也帶來了財政的重復投入和管理上的相互掣肘， 存在著重復建設、信息不兼容的問題，管理層面也存在協(xié)

3、調上的困難?！敝醒胴斀洿髮W社會保障系主任褚福靈對 經濟參考報記者表示，機構、制度之間的隔閡，使不 同的醫(yī)保之間難以建立信息共享機制，重復參保現(xiàn)象增加， 導致財政負擔和管理成本增大。此外，參保人在不同的醫(yī) 保制度之間進行轉移接續(xù)也存在障礙：“隨著我國城鄉(xiāng)一隨著我國城鄉(xiāng)一 體化的快速發(fā)展，整合三項基本醫(yī)療保險制度的管理勢在體化的快速發(fā)展，整合三項基本醫(yī)療保險制度的管理勢在 必行。必行?！?一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 對于未來如何實現(xiàn)三大醫(yī)保制度的整合，由國家衛(wèi)計委 組織編寫的中國新型農村合作醫(yī)療發(fā)展報告（2002-2012 年）（下稱“報告”）提出了兩個思路。 一是先將新農合和城

4、鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。 二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位 整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進，城鎮(zhèn)醫(yī)保參 加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考 慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。 一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險制度中，居民醫(yī)保與新農合有很多 相同之處，最具融合的基礎。兩者的參保（參合）、籌資標 準、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經濟能力、 現(xiàn)有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政 策障礙。 而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在參保政策、籌資模式及籌資水平等方 面與其他兩個保險制度的差異較大

5、，特別是籌資水平相差5 到7倍左右，保障水平的差距還客觀存在。 一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個 省份或社保統(tǒng)籌地區(qū)試點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農 村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居 民基本醫(yī)療保險制度。 一、醫(yī)保新政策出臺背景 制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、 統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收、統(tǒng)支。 一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局關 于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關問 題的通知 （穗人社發(fā)【2014】32號，以下簡稱 過渡期政策） 廣州市城鄉(xiāng)

6、居民社會醫(yī)療保險試行辦法（穗府 辦【2014】47號，以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法） 廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法（穗府 辦【2014】48號，以下簡稱大病醫(yī)保辦法） 一、醫(yī)保新政策出臺背景一、醫(yī)保新政策出臺背景 二、醫(yī)保新政策有哪些改變二、醫(yī)保新政策有哪些改變 繳費標準繳費標準 醫(yī)保年度醫(yī)保年度 參保待遇參保待遇 大病醫(yī)保大病醫(yī)保 （一）（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度 1、以前 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學年度 （當年9月1日至次年8月31日）、 新農合按自然年度 （當年1月1日至當年12月31日）設置。 2、制度整合后： 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度 （即當年1月1日至當年12月31日

7、）為保險年度。 （二）統(tǒng)一各類人群籌資標準（二）統(tǒng)一各類人群籌資標準 目前，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農合參合人員 的籌資標準均不同。制度整合后調低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非從 業(yè)人員、老年居民的籌資標準，全體城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標準 籌資。 繳費基數(shù)繳費基數(shù) 個人繳費標準個人繳費標準政府補貼標準政府補貼標準 政策規(guī)定政策規(guī)定20152015年標準年標準政策規(guī)定政策規(guī)定 20152015年標年標 準準 每一城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保年度以本市上 上年度城鎮(zhèn)居民 家庭人均可支配 收入和農村居民 家庭人均純收入 的算術平均數(shù)為 繳費基數(shù) 繳費基數(shù)的 0.5% 152元（原 120元） 繳費基數(shù)的 1.2% 366元 備注：

8、增城、從化分設1年、2年過渡期，2015年個人繳費標準分別為122元，91元 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準依據城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準依據 籌資標準改變 標準 年份 學生及未成年人老年人 個人 政府 補貼 合計個人 政府 補貼 合計 2012年80200 2805005001000 2013年120320 44080010001800 2014年152366 518152366518 單位：元 （二）統(tǒng)一各類人群籌資標準（二）統(tǒng)一各類人群籌資標準 （三）繳費經額（三）繳費經額 廣州市人力資源和社會保障局廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局關于明確廣州市財政局關于明確2014 年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期

9、有關問題的通知年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關問題的通知 各區(qū)(縣級市)人民政府，各有關單位： 從2015年1月1日起，全市準備實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度將調整為當年1月1日至當年12 月31日。按現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居 民醫(yī)保)政策規(guī)定，我市2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度將于2014 年8月31日結束。為確保我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與下一步城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保的平穩(wěn)過渡，經市政府同意，現(xiàn)對2014年9月1 日至2014年12月31日過渡期內，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關 問題提出如下意見，請遵照執(zhí)行。 一、過渡期籌資標準一、過渡期籌資標準 2014年9月1日至2014年12月31日

10、過渡期內，我市城鎮(zhèn) 居民醫(yī)?；I資標準具體如下： (一)未成年人及在校學生147元，其中個人繳費40元， 各級政府資助107元。 (二)非從業(yè)居民(不含在校學生)307元，其中個人繳費 200元，各級政府資助107元。 (三)老年居民600元，其中個人繳費267元，各級政府資 助333元。 （三）繳費經額 經費組成一覽表 個人 (元) 政府補貼(元) 2014年9月1日- 2014年12月31日（過渡期） 40107 2015年1月11日 2015年12月31日 152366 合計192473 （三）繳費經額 （四）統(tǒng)一待遇標準 一是統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定項 目、門診指定慢性

11、病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診以及 符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。 二是統(tǒng)一醫(yī)保乙類項目支付比例、住院起付標準、門慢 支付比例、年度最高支付限額。 三是在校學生、未成年人醫(yī)療保險待遇適當傾斜提高，三是在校學生、未成年人醫(yī)療保險待遇適當傾斜提高， 與目前的待遇水平相銜接，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個人 繳費水平降低，個別待遇適當下調，下調的待遇水平與其少 繳費用水平基本相當，與原新農合參合人員保持一致。 參保人群 基層選定 醫(yī)療機構 ( (小點) ) 其他選定 醫(yī)療機構 ( (大點) ) 指定的?？?醫(yī)療機構 未成年人 及在校學生 （無需選點） 其他城鄉(xiāng)居民 1 1

12、、門診醫(yī)療待遇：、門診醫(yī)療待遇： 注：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務 站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生服務中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療服務網點。 一次轉診有效期為30天 普通門診參保人待遇從月度限額改為年度限額 險種人員類別 統(tǒng)籌基金支付比例 統(tǒng)籌金每月最高 支付比例 （20152015年取消） 每年最高支 付比例 （20152015年新 政策） 社區(qū)衛(wèi)生服務機 構及指定基層醫(yī) 療機構 其他醫(yī)療 機構 居民 醫(yī)保 未成年人 80%80% 50%50%（未 轉40%40%） 300300元人月， 不滾存、不累計 10001000元 在校學生 老年居民

13、60%60%0 0 100100元人月， 不滾存、不累計 600600元 非從業(yè)居 民 大中專 學生 在所在學校統(tǒng)一確定的選定醫(yī)院普通（急）診 發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由學校按其制度規(guī)定給 與報銷（90%90%） 由學校按其 制度規(guī)定 職工 醫(yī)保 在職職工 75%75%55%55% 300300元人月， 不滾存、不累計 退休職工 靈活 就業(yè) 人員 靈活就業(yè) 人員 65%65%45%45% 2 2、指定慢性病待遇標準、指定慢性病待遇標準 類別 統(tǒng)籌基金支付比例（% %） 統(tǒng)籌基金最 高支付限 額 備注 社區(qū)衛(wèi)生服務機 構及指定基 層醫(yī)療機構 其他醫(yī)療機 構 職工醫(yī)保85%85%65%65% 1501

14、50元病 種月 參保人最多 可選擇享受 3 3種指定慢 性病門診待 遇，不滾存， 不累計 靈活就業(yè)人員 醫(yī)保 按新參保類別執(zhí)行 居民醫(yī)保 70%70% （85%85%） 50%50% （65%65%） 5050元 （100100元） 病種月 單設乙類先自付比例 項目 乙類 藥品 治療項目 檢查 項目 可單獨一次性 醫(yī)用材料 人體器官和體內 置放材料 以往510151020 城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保 1520303050 3 3、住院醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇 設住院檢驗檢查費限額 醫(yī)院等級限額（元） 一級醫(yī)療機構500 二級醫(yī)療機構1000 三級醫(yī)療機構1500 注：限額為納入基本醫(yī)療費用限額，非統(tǒng)籌支付限

15、額；精神病 在本市精神病?？漆t(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū) 住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。 3 3、住院醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇 住院住院起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例 類別 住院統(tǒng)籌 基金（元） 一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院 居民醫(yī)保 未成年人與 在校學生 起付標準30030060060010001000 支付比例85%85%75%75%65%65% 其他城鄉(xiāng)居民 起付標準30030060060010001000 支付比例85%85%70%70%55%55% 職工醫(yī)保 在職職工 起付標準40040080080016001600 支付比例90%90%85%8

16、5%80%80% 退休職工 起付標準28028056056011201120 支付比例93%93%89.50%89.50%86%86% 3 3、住院醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇 5 5、不能中途參保、不能中途參保 繳費期內未繳費,而又不屬于允許年度中期參保的五類人 群,年度中途將不受理任何參保登記申請,如果想參保則只 能等到2016年度。 “這主要是為了防范道德風險。” 以前居民醫(yī)保從繳費 次月便可享受待遇,一些參保人鉆空子往往“下月要動手 術這個月才參?！?。 6、基本醫(yī)療待遇封頂線 2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇封頂線為182808元 2014年度為：22.8萬元 動物致傷的狂犬病暴露者在門診

17、接種狂犬病疫苗，城 鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用 支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元， 納入年度最高支付限額。 7 7、門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報銷、門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報銷 （五）大病醫(yī)保（五）大病醫(yī)保 廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱大病保險） 由2014年9月1日起正式實施。 1、享受人群 項目普通人員民政困難人員 20142014年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 參保人員 需按規(guī)定繳納2015 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用 20142014從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 20152015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 注：1、需在享受基本醫(yī)療待遇的基礎上才能享受大病保險待遇。 2、2014年9-1

18、2月期間，新農合參合人員繼續(xù)按新農合規(guī)定享受大病 保障待遇。 （五）大病醫(yī)保（五）大病醫(yī)保 2、大病保險籌集 大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，參保 人員無需另行繳納費用。 （五）大病醫(yī)保（五）大病醫(yī)保 報銷范圍：住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的 基本醫(yī)療費用 3、大病保險保險范圍和支付比例 （五）大病醫(yī)保（五）大病醫(yī)保 3、大病保險保險范圍和支付比例 1.參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療 費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所 對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分 由大病保險金支付50%。 參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費 用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以 上部分，由大病保險金支付70%。 解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費用超1.8萬以上部分； 第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費用超封頂線部分 （五）大病醫(yī)保（五）大病醫(yī)保 4、大病保險最高支付限額 參保年限支付限額 2年12萬 2年x5年15萬 5年 18萬 注：2014年大病保險與2015年大病保險共用一個年度支付限 額