反復(fù)流產(chǎn)（recurrent miscarriage）

1、反復(fù)流產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn) （recurrent miscarriage） 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心 朱桂金朱桂金 2014，9,13 武漢 流產(chǎn)的定義流產(chǎn)的定義 l妊娠自然終止在胎兒能夠生存之前 (5) 孕20-24 周前 (5) 體重在500g以下(7,2) l是最常見的并發(fā)癥，10-20% (6)或至少25-50%（5） 的婦女經(jīng)歷過1次或多次流產(chǎn) l通常由于隨機(jī)發(fā)生的胎兒染色體異常引起 （5） 散發(fā)或反復(fù)流產(chǎn)散發(fā)或反復(fù)流產(chǎn) l反復(fù)流產(chǎn)：3次或以上連續(xù)自然流產(chǎn) (5) 或早孕自然流產(chǎn) (1)近來不強(qiáng)調(diào)連續(xù) （7） l反復(fù)流產(chǎn)大多為胚前和胚胎流產(chǎn)，反復(fù)胎兒死亡不常見反復(fù)

2、流產(chǎn)大多為胚前和胚胎流產(chǎn)，反復(fù)胎兒死亡不常見（6） l按流產(chǎn)的時(shí)間分類按流產(chǎn)的時(shí)間分類10周周胎兒胎兒，由于流產(chǎn)至，由于流產(chǎn)至 出現(xiàn)癥狀時(shí)間不一致，臨床很難區(qū)分出現(xiàn)癥狀時(shí)間不一致，臨床很難區(qū)分 l約約 90%發(fā)生在發(fā)生在12-14 周前周前, 此后發(fā)生僅為此后發(fā)生僅為2-5%，發(fā)生的時(shí)間為雙相，發(fā)生的時(shí)間為雙相， 即即8.5周前，周前，14周后，很少發(fā)生在周后，很少發(fā)生在8.5和和14周間周間 (6) 流產(chǎn)的流行病學(xué)流產(chǎn)的流行病學(xué) l臨床發(fā)現(xiàn)的流產(chǎn)率為1215% (5,6,7) l包括未做出診斷在內(nèi)，總流產(chǎn)率為50% (3060%) (5,6,7) l我院各年art臨床妊娠流產(chǎn)率13%左右，包

3、括早晚期 l反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生率為0.52% (1,2,5,6,8) 各年臨床流產(chǎn)率各年臨床流產(chǎn)率（包括早，晚期）（包括早，晚期） 同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院2004-2011 問題？問題？ l流產(chǎn)原因？ l檢查項(xiàng)目？ l治療的效率評(píng)價(jià)？ l生育的預(yù)測(cè)？ 病因病因 無爭(zhēng)議無爭(zhēng)議 l遺傳異常 胎兒25-57%， 雙親4-8% l子宮結(jié)構(gòu)異常 6-7% l抗凝脂綜合征 3-5% (9),15% (5) 不確定不確定(7) l遺傳性血栓形 成 l內(nèi)分泌異常 l感染 l環(huán)境 about 50% 的病例找不到原因，很多患者可能存在幾個(gè)危險(xiǎn)因素 新進(jìn)展新進(jìn)展 蛻膜化子 宮內(nèi)膜不 能鑒別和 排斥異常 胚胎，導(dǎo) 致異常胚

4、胎反復(fù)著 床，勢(shì)必 導(dǎo)致流產(chǎn) 一、胎兒染色體異常發(fā)生率一、胎兒染色體異常發(fā)生率 l幾乎所有染色體異常的妊娠都會(huì)流產(chǎn)，而90% 以上的正常核型妊娠都能繼續(xù) l50%早孕，30%中孕胎兒流產(chǎn)，3%死產(chǎn)染色 體異常 l接近75% 早孕流產(chǎn)兒染色體異常，如果使用 fish (fluorescence in situ hybridization), cgh (comparative genomic hybridization), 不依賴細(xì)胞培養(yǎng)，因?yàn)楫惓＜?xì)胞不易生長，母體細(xì)胞的污染等 (7) 流產(chǎn)是質(zhì)量控制自然選擇的過程 胎兒染色體異常類型胎兒染色體異常類型 l90%染色體數(shù)量異常，其它為結(jié)構(gòu)異常和嵌合

5、體 l胎兒染色體非整倍體是10周前流產(chǎn)的最常見原因 l最常見的是3倍體，依次為單倍體，x染色體單體 和多倍體 (5) l大多數(shù)人類非整倍體來源于卵母細(xì)胞第一次減數(shù) 分裂的錯(cuò)誤 l僅7% of 胎兒3倍體來源與精子減數(shù)分裂錯(cuò)誤 (5) 反復(fù)流產(chǎn)胎兒的染色體異常反復(fù)流產(chǎn)胎兒的染色體異常 l反復(fù)流產(chǎn)胎兒染色體異常發(fā)生率為41.6% (25%-57%) (4) l反復(fù)流產(chǎn)婦女流產(chǎn)兒染色體異常類型的分 布于普通人群無差異（7） 胎兒結(jié)構(gòu)異常胎兒結(jié)構(gòu)異常 l研究發(fā)現(xiàn)胎兒鏡檢查過期流產(chǎn)胎兒，發(fā)育 異常缺陷占85% (200/233) l即使核型正常的胚胎肉眼異常的發(fā)生率為 35.7 % (4) l胎兒鏡檢查

6、正常核型胎兒，發(fā)育異常發(fā)生 率為總流產(chǎn)率的17-18% (5,7) lanencephaly無腦兒無腦兒, 腦疝腦疝encephalocele, 脊柱裂脊柱裂spina bifida, syndactyly 并指并指, pseudo-syndactyly假并指假并指, polydactyly多指多指, cleft hand 分裂手分裂手and cleft lip唇裂唇裂. (4) 胎兒遺傳異常小結(jié)胎兒遺傳異常小結(jié) l90% 以上早孕流產(chǎn)由于遺傳異常 (染色體檢查56-60%，fish，cgh75%，胎兒鏡17-18%） l遺傳異常是隨機(jī)發(fā)生，再發(fā)可能性不增加 l反復(fù)流產(chǎn)遺傳異常也可能隨機(jī)發(fā)生

7、再發(fā)非整倍體的危險(xiǎn)再發(fā)非整倍體的危險(xiǎn) ltow studies including 30 and 43 patients with an aneuploid abortion, only 10% and 19% had a subsequent aneuploid abortion, respectively (4) l約15% 非整倍體流產(chǎn)下次妊娠會(huì)再發(fā)非 整倍體流產(chǎn)(4) l另外文獻(xiàn)報(bào)道，第一次非整倍體流產(chǎn)后， 下次流產(chǎn)再發(fā)非整倍體的幾率為50-70% (6) 雙親核型異常雙親核型異常 l反復(fù)流產(chǎn)中父母核型異常的發(fā)生率為2-4% (6) 4%-8% (5，7) 3-10% (4)，60%為

8、相互易位，為相互易位，40%為羅氏易位，女性發(fā)為羅氏易位，女性發(fā) 生率是男性的生率是男性的2倍，母源性易位危險(xiǎn)性高倍，母源性易位危險(xiǎn)性高（6） l反復(fù)流產(chǎn)的平衡相互易位攜帶者夫婦的配子 50-70% 不平衡易位 (5) l倒位后代的危險(xiǎn)取決于倒位的部位，范圍， 來源 （6）臂間常無影響，如臂間常無影響，如9號(hào)染色體臂間到位，臂內(nèi)常導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒異常號(hào)染色體臂間到位，臂內(nèi)常導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒異常（7） 雙親核型異常雙親核型異常 karyotypecasesproportion% 正常1743 與雙親相同的平衡易位1026 不平衡易位513 3體513 x單體25 v39 例例反復(fù)流產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)夫婦夫婦

9、核型異常核型異常其流產(chǎn)兒核型分布其流產(chǎn)兒核型分布 (4) v流產(chǎn)兒中流產(chǎn)兒中69%核型正常核型正常 反復(fù)流產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)雙親核型異常妊娠預(yù)后雙親核型異常妊娠預(yù)后 l雙親染色體異常反復(fù)流產(chǎn)，下次妊娠活產(chǎn)率的 研究： lsugiura-ogasawara: 32% lcarp et al: 44% lgoddijin et al: 70% l合計(jì): 47.5% with mean of 3.7 previous miscarriage (4) 母親年齡與卵巢貯備與流產(chǎn)母親年齡與卵巢貯備與流產(chǎn) l母親年齡增加非整倍體卵母細(xì)胞增加，導(dǎo)致流 產(chǎn)率增加，45歲分別為10%， 30%，50%，100% l反復(fù)流

10、產(chǎn)患者卵巢貯備下降，即使年輕 l10%患者早絕經(jīng) l母親年齡增加，卵巢貯備下降，再發(fā)流產(chǎn) 危險(xiǎn)增加 流產(chǎn)與年齡關(guān)系流產(chǎn)與年齡關(guān)系 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕7版版1074 年齡年齡流產(chǎn)率流產(chǎn)率% 4075 (包括臨床未發(fā)現(xiàn)） 生殖衰老與非整倍體發(fā)生率生殖衰老與非整倍體發(fā)生率 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕7版版1074 年齡年齡非整倍體發(fā)生率非整倍體發(fā)生率% 3545100% 二、子宮結(jié)構(gòu)異常二、子宮結(jié)構(gòu)異常 l普通人群子宮異常為2% (7), 7-8% (6) l在反復(fù)流產(chǎn)人群中，發(fā)生率為6-7% (7) or 10- 15% (6) 1.8-37.6% (5

11、) l縱隔子宮是最常見的子宮發(fā)育異常，占反復(fù)流 產(chǎn)患者中子宮所有主要畸形的80-90% (7) 子宮異常子宮異常 malformationmiscarriage rate%management septate 縱膈65septoplasty unicornuate單角50expectant bicornuate雙角30-40expectant didelphys雙40expectant adhesion粘連40-80ashesiolysis 子宮異常的治療子宮異常的治療 l宮腔鏡子宮縱膈切除能明顯改善妊娠結(jié)局， 足月分娩 80%, 早產(chǎn)5%, 流產(chǎn)15% (7) l粘連分離后, 50% 妊娠(

12、6), 50-90% 足月產(chǎn), 7- 23% 流產(chǎn)(7) l手術(shù)矯正對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚未被隨機(jī)研究 證實(shí) 三、抗磷脂綜合癥三、抗磷脂綜合癥 l是反復(fù)流產(chǎn)最重要的可治療的病因, 反復(fù) 流產(chǎn)婦女抗磷脂綜合癥的發(fā)生率為3-5%, (7) 15% (5) l1/3-3/4流產(chǎn)發(fā)生在10周后（7） l患抗磷脂綜合癥的婦女未治療下次流產(chǎn) 率為 90% (5) 流產(chǎn)的機(jī)制流產(chǎn)的機(jī)制 l抗磷脂抗體引起胎盤循環(huán)血栓形成，子宮胎盤血 管梗塞（血小板凝集，血管收縮） l早期胎盤發(fā)育過程中滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入異常 (5，7) l破壞了滋養(yǎng)細(xì)胞表面由具有抗凝血活性的蛋白 annexin v形成的抗凝血保護(hù)層 l胎盤供血不足引

13、起的胎兒缺氧 抗磷脂綜合癥的診斷抗磷脂綜合癥的診斷 l血栓栓塞的病史或（thrombembolism） lapl抗磷脂抗體有關(guān)的妊娠并發(fā)癥 3次或以上連續(xù)原因不明10周前流產(chǎn) 1次或多次原因不明10周或以上形態(tài)正常胎兒死亡 1次或多次34周或以下形態(tài)正常胎兒早產(chǎn)伴嚴(yán)重的先兆子癇或胎 盤缺 血 (5) l中，高滴度陽性抗心脂抗體（anticardiolipin antibodies ） igg 和/或狼瘡抗凝血因子（the lupus anticoagulant） (6) 抗磷脂綜合癥的治療抗磷脂綜合癥的治療 laspirin, intravenous immunoglobulin, hepar

14、in l薈萃分析表明，只有結(jié)合肝素和 阿司匹林能 明顯改善rm and aps患者的活產(chǎn)率（aspirin75- 85mg/d,heparin5000-10000bid) l結(jié)合治療活產(chǎn)率 70-80% vs 未治療20-40% 四、遺傳性血栓疾病四、遺傳性血栓疾病 l妊娠高凝狀態(tài)，靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加5-6 倍，如 伴有遺傳性血栓形成疾病加重血栓形成危險(xiǎn)，胎盤供 血不足，引起流產(chǎn) l在妊娠有關(guān)的靜脈血栓疾病和嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，反復(fù) 流產(chǎn)患者中，遺傳性血栓形成疾病的發(fā)生率為50% (6) 遺傳性血栓形成遺傳性血栓形成 l遺傳性血栓形成傾向中，因子 v leiden 和凝血酶原 prothrom

15、bin突變最為常見,白人中發(fā)生率為8% l近來薈萃分析表明，這兩項(xiàng)突變?cè)黾釉缭蟹磸?fù)流產(chǎn) 發(fā) 生率2-3倍 (6) l其他學(xué)者沒有發(fā)現(xiàn)母親血栓形成傾向與10周妊娠流 產(chǎn)的關(guān)系 五、同種免疫功能異常五、同種免疫功能異常 l存在抗父源性淋巴細(xì)胞毒抗體 l缺乏母源性保護(hù)性阻滯抗體 l局部母胎界面免疫功能異常 l目前的興趣集中在自然殺傷細(xì)胞與生殖失敗的 關(guān)系 (5)，反復(fù)流產(chǎn)蛻膜自然殺傷細(xì)胞增加，反復(fù)流產(chǎn)蛻膜自然殺傷細(xì)胞增加， 免疫功能障礙免疫功能障礙 linterferon r刺激 lth1 l炎癥反應(yīng) l釋放il12，2,tnf l流產(chǎn) lth1反復(fù)流產(chǎn)15-20%，正常生 育3% l反復(fù)流產(chǎn)婦女子

16、宮粘膜自然殺 傷細(xì)胞高于對(duì)照, 引起th1 cell 介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng) lil4刺激 lth2 l保護(hù)抗體，il10,4,5，6 l掩蓋胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞抗原免受母 體免疫系統(tǒng)免疫識(shí)別，維持妊 娠 綜述和薈萃分析自然殺傷細(xì)胞與不孕和反復(fù)流產(chǎn)綜述和薈萃分析自然殺傷細(xì)胞與不孕和反復(fù)流產(chǎn) human reproduction update, vol.20, no.3 pp. 429438, 2014 總外周血總外周血nkc %不孕與對(duì)照無明顯差異不孕與對(duì)照無明顯差異 總子宮總子宮nkc %不孕與對(duì)照無明顯差異不孕與對(duì)照無明顯差異 外周血外周血nk細(xì)胞細(xì)胞數(shù)量數(shù)量不孕明顯高于正常對(duì)照不孕明顯高于正常對(duì)照 n

17、kc及其及其活性升高活性升高 ivf活產(chǎn)率無關(guān)活產(chǎn)率無關(guān) 外周血外周血nkc %反復(fù)流產(chǎn)高于對(duì)照反復(fù)流產(chǎn)高于對(duì)照 外周血外周血nkc數(shù)量數(shù)量反復(fù)流產(chǎn)高于對(duì)照反復(fù)流產(chǎn)高于對(duì)照 子宮子宮nkc反復(fù)流產(chǎn)與對(duì)照無差別反復(fù)流產(chǎn)與對(duì)照無差別 結(jié)論：作為不孕和反復(fù)流產(chǎn)的診斷指標(biāo)需要進(jìn)一步研究，結(jié)論：作為不孕和反復(fù)流產(chǎn)的診斷指標(biāo)需要進(jìn)一步研究，nkc數(shù)量和數(shù)量和 比例的結(jié)果不同原因不明，目前比例的結(jié)果不同原因不明，目前nkc分析和免疫治療僅作為臨床分析和免疫治療僅作為臨床研究研究 檢查同種免疫異常的方法評(píng)價(jià)檢查同種免疫異常的方法評(píng)價(jià) l抗父源淋巴細(xì)胞毒抗體-反映妊娠的數(shù)量和持續(xù)的 時(shí)機(jī)，與妊娠結(jié)局無關(guān) l封閉

18、抗體-不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)此后妊娠的結(jié)局 lhla在非近親婚配中相似性極低，不能預(yù)測(cè)妊娠 結(jié)局，不具臨床實(shí)用性 l外周外周血淋巴細(xì)胞分泌的因子是否能反映母胎界面母胎界面 ？是原因原因還是結(jié)果結(jié)果？ 六、內(nèi)分泌異常六、內(nèi)分泌異常 l包括甲低，糖尿病，高prl血癥, lpd, pcos 等，更可能引起不孕而不是流產(chǎn) l治療后甲低和控制好的糖尿病不是反復(fù)流產(chǎn)的 危險(xiǎn)因素 l用溴隱亭治療高泌乳素血癥能明顯降低流產(chǎn)率 pcos l反復(fù)流產(chǎn)婦女中36-56%有pcos ，高于對(duì)照 （6） l反復(fù)流產(chǎn)患者胰島素抵抗發(fā)生率高于對(duì)照，被 認(rèn)為與增加流產(chǎn)率有關(guān) （6） l高胰島素血癥與纖溶異常有關(guān)，從而導(dǎo)致流產(chǎn) l小樣

19、本回顧研究表明，二甲雙胍能降低流產(chǎn)率，也沒有發(fā)現(xiàn)致畸作用，二甲雙胍 能通過胎盤，沒有長期隨訪安全性研究 （6） 七、感染七、感染 l反復(fù)報(bào)告早孕細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的 危險(xiǎn)因素 (5) l8項(xiàng)隨機(jī)研究表明篩查和治療所有妊娠婦女細(xì)菌 性陰道病不能預(yù)防早產(chǎn) (5) l循證綜述提示對(duì)有早產(chǎn)病史婦女早孕篩查和治療 細(xì)菌性陰道病可能預(yù)防早產(chǎn) (5) 八、八、environment (環(huán)境） lthe association between miscarriage and ionizing radiation, organic solvents , alcohol, mercury and lea

20、d is confirmed lan association to caffeine, hyperthermia and cigarette smoking is suspected (2) 九、建議基本檢查九、建議基本檢查 l產(chǎn)科，家族史，年齡，bmi, 接觸有毒藥物， 婦科檢查 l血液檢查 (tsh,lpd,prl blood sugar level) l抗磷脂抗體 (la, acl) (2,5,6) l夫婦雙方染色體 (2,5,6) l盆腔超聲，子宮輸卵管造影, 必要時(shí)腹腔鏡 (2,5,6) ld3fsh, d3afc 估計(jì)卵巢貯備 (5) 其它檢查其它檢查限于限于特殊病例特殊病例或或研

21、究目的研究目的 l胎兒胎盤染色體 l子宮和外周血nk cells l子宮內(nèi)膜活檢 l血栓形成傾向篩查(factor v leiden, prothrombin 20210 mutation) 十、處理和治療十、處理和治療 l傳統(tǒng)治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn) l隨著對(duì)早孕流產(chǎn)知識(shí)的積累，應(yīng)該根據(jù) 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇治療方法 (5) 1. 心理支持心理支持 l幾項(xiàng)非隨機(jī)研究報(bào)告，早孕心理支持降 低原因不明流產(chǎn)的流產(chǎn)率 (5) l86% of 接受特殊的產(chǎn)前咨詢和心理支持的婦 女再次妊娠成功，對(duì)照組僅為33% (2) 2. 孕酮孕酮 l2項(xiàng)薈萃發(fā)現(xiàn)孕酮不能降低散發(fā)流產(chǎn)率，可 能對(duì)早孕反復(fù)流產(chǎn)有益 l可能將th1 細(xì)

22、胞因子反應(yīng)轉(zhuǎn)為有利的th2 反 應(yīng) 孕酮（孕酮（達(dá)芙通達(dá)芙通）的作用）的作用 胎-母界面p-受體充分激活 3. 二甲雙胍二甲雙胍 l小樣本回顧分析表明，妊娠使用二甲雙 胍降低pcos患者的流產(chǎn)率 l有待很好定義反復(fù)流產(chǎn)人群，大樣本， 前瞻隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí) (5) 4. 阿司匹林阿司匹林 l2項(xiàng)研究報(bào)告aspirin不能改善原因不明反 復(fù)流產(chǎn)的活產(chǎn)率 l病例對(duì)照研究和薈萃分析報(bào)告，母親早 孕期間使用aspirin增加胎兒腹裂gastroschisis 的危險(xiǎn)2-3倍 (5) 5. 肝素肝素 l作用在母胎界面 (5) l預(yù)防血栓形成, 對(duì)抗th1 cytokine 和interferon gamm

23、a的作用 l保護(hù)滋養(yǎng)細(xì)胞和早孕母親血管內(nèi)皮免受損傷 l改善晚孕胎盤纖維沉著，血栓形成和梗塞 l薈萃分析顯示，只有聯(lián)合使用肝素和阿司匹林 能明顯改善反復(fù)流產(chǎn)和抗磷脂綜合癥患者的活 產(chǎn)率 l活產(chǎn)率達(dá)54%,-70%. (5) 6. 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) l靜脈免疫球蛋白, 抗-tnfa 藥物, 和糖皮質(zhì)類固醇 抑制過度的免疫反應(yīng)均無循證的證據(jù) l可能引起疾病，過敏反應(yīng)，發(fā)熱，肌肉痛，惡心， 頭痛 lanti tnfa 藥物引起淋巴瘤，肉芽腫病, 肺結(jié)核，脫髓鞘 病，心衰，系統(tǒng)紅斑狼瘡 l皮質(zhì)醇增加早產(chǎn)，先兆子癇，妊娠糖尿病危險(xiǎn) (5) 7. 父親淋巴細(xì)胞免疫父親淋巴細(xì)胞免疫 l第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果具

24、吸引力，治療組活 產(chǎn)率77% 對(duì)照組為37%，沒有任何研究可以 重復(fù)此結(jié)果 l近來薈萃分析，隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，妊娠 前使用不比安慰劑更有效 (7studies, 470 women)(6) l隨機(jī)治療研究已經(jīng)否定了父親白細(xì)胞預(yù)防胎兒 被排斥的有效性 (5) 靜脈注射免疫球蛋白被動(dòng)免疫治療反復(fù)流產(chǎn)患者 沒有效果，用藥組與對(duì)照組的分娩率分別為70% 和63% 靜脈注射免疫球蛋白治療反復(fù)流產(chǎn)前瞻隨 機(jī)對(duì)照，多中心試驗(yàn)結(jié)果 免疫治療的評(píng)價(jià)免疫治療的評(píng)價(jià) 生殖內(nèi)分泌生殖內(nèi)分泌7版版p300，臨床內(nèi)分泌與不孕，臨床內(nèi)分泌與不孕 7版版1081 l大樣本隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)：無證據(jù)表明父系 淋巴細(xì)胞免疫治

25、療反復(fù)流產(chǎn)有效 l最近強(qiáng)有力的薈萃分析結(jié)論相同 l大量的隨機(jī)研究已得出結(jié)論，不能證實(shí)靜脈注 射免疫球蛋白能有效改善反復(fù)流產(chǎn)的妊娠結(jié)局 hum reprod 2010,125:2203 8. 胚胎非整倍體篩查胚胎非整倍體篩查 l不能增加活產(chǎn)率 l小于37歲婦女中，ivf和非整倍體篩查后活產(chǎn)率為26%， 而自然妊娠后的活產(chǎn)率為75% (5) l染色體結(jié)構(gòu)異常夫婦自然妊娠后的活產(chǎn)率高為50-65% livf+pgs后每胚胎移植的活產(chǎn)率為38% l結(jié)果不支持pgs (5) evidence level for given intervention of rm (5) level of evidence

26、references intervention of benefit aspirin, heparin for antiphospholipid syndrome b99 psychological support146-148 metformin for insulin resistance153 heparin for thrombophilic defects160 intervention of no benefit progesterone150 intravenous immunoglobulin/glucocorticosteroids a93,161 aspirin for u

27、nexplained rma155,156 embryo aneuploidy screeninga165 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平和推薦級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平和推薦級(jí)別 推薦級(jí)別證據(jù)水 平 治療有效/有用/有害/藥物治療比較 a1a多個(gè)rct的sr同質(zhì)性好 1b單個(gè)rct可信區(qū)間窄 1c全或無 b2a單個(gè)隊(duì)列研究的sr同質(zhì)性好 2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的rct，如隨訪率80% 2c結(jié)局，生態(tài)研究 3a病例對(duì)照研究的sr同質(zhì)性好 3b單個(gè)病例對(duì)照研究 c4病例系列研究（以及低質(zhì)量隊(duì)列，低質(zhì)量病例對(duì)照研究） d5未經(jīng)明確闡述的批判性評(píng)價(jià)的專家觀點(diǎn)，基于生理，實(shí) 驗(yàn)室研究 十一、再發(fā)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性十一、再

28、發(fā)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性 l母親年齡增加，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加 l流產(chǎn)次數(shù) 增加再發(fā)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加 risk 年輕婦女年輕婦女再發(fā)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性再發(fā)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性 women who had at least one live born infant prior miscarriages risk of miscarriage in next pregnancy 012 124 226 332 426 653 women who have not had at least one live born infant 2 or more40-45% vrisk is still less than 40% after 4

29、 previous losses, not higher then 50% even with 6 or more (7) 反復(fù)流產(chǎn)的預(yù)后反復(fù)流產(chǎn)的預(yù)后 l胚前或胚胎反復(fù)流產(chǎn)，下次流產(chǎn)的可能性為 25-30% 即使沒有治療，下次活產(chǎn)的幾率為 70% ， l胎兒死亡預(yù)后不好 l16-27周流產(chǎn)再發(fā)的危險(xiǎn)增加20倍 l28周后，增加5倍（6） l反復(fù)流產(chǎn)再次流產(chǎn)的可能性為30-45%，沒有 活產(chǎn)史為40-45%，有1次活產(chǎn)者為30% （7） 正確診斷和治療方法的判斷正確診斷和治療方法的判斷 l證據(jù)水平和推薦級(jí)別僅說明證據(jù)的準(zhǔn) 確度 l對(duì)文獻(xiàn)的實(shí)用性，科學(xué)性，可靠性和 有效性進(jìn)行評(píng)價(jià) l必須根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)知 識(shí)和流行病學(xué)知識(shí)判斷 thanks a lot references l1.duckit k, qureshi a, recurrent miscarriage. clin evid(online)2008,14:1409 l2. jauniaux e, et al ,evidence-based guidel