PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式在腫瘤學(xué)碩士研究生教學(xué)的應(yīng)用

1、PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式在腫瘤學(xué)碩士研究生教學(xué)的應(yīng)用腫瘤學(xué)碩士研究生培養(yǎng)分為兩種， 科學(xué)型側(cè)重于實驗研究 和科研能力的訓(xùn)練， 臨床型者則重于臨床實際工作能力訓(xùn)練， 培 養(yǎng)腫瘤學(xué)臨床應(yīng)用型人才 1 ，腫瘤學(xué)碩士研究生，專業(yè)培養(yǎng)要 達(dá)到掌握扎實的腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識， 熟悉腫瘤學(xué) 研究的現(xiàn)狀、 發(fā)展方向及國內(nèi)外學(xué)術(shù)研究的新進(jìn)展的目標(biāo)。 對于 臨床型碩士研究生則還要求臨床技能必須達(dá)到高年住院醫(yī)師水 平，學(xué)會臨床研究的基本方法及技能。 要培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專 業(yè)人才， 高質(zhì)量的腫瘤學(xué)教學(xué)便成為不可或缺的一部分。 腫瘤學(xué) 又是一門綜合學(xué)科， 是貫穿于整個內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如病

2、理、病理生理、解剖等的一門縱向、橫向思維相結(jié) 合的的綜合學(xué)科 2 ，內(nèi)容多，跨多個學(xué)科是腫瘤學(xué)的特點，為 了達(dá)到在有限的教學(xué)時數(shù)中將如此豐富的內(nèi)容盡可能地教授給 學(xué)生我們探索采用將PBL+MD教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤學(xué)碩士研究生 教學(xué)中，取得了較好的效果。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法( Problem-Based Learning ，PBL) 于 1969 年由美國的 Barrows 教授首創(chuàng)，目前已成為國際上一種 比較流行的教學(xué)方法 3 。該教學(xué)法是以疾病為主線提出問題， 通過學(xué)生自學(xué)、 討論與學(xué)習(xí)相關(guān)的知識， 所提出的問題既是學(xué)習(xí) 的焦點也是多個相關(guān)學(xué)科的集合體。 這種教學(xué)方法將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識以 疾病 串

3、聯(lián)起來，將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識進(jìn)行整合，從而使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到問題背后的科學(xué)知識、 解決 問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL方法特別重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。 為教學(xué)內(nèi)容而量身定制的病例使學(xué)生如 同面對病人， 學(xué)生在討論的過程中不斷地提出問題、 利用多種方 式尋求答案， 變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)， 培養(yǎng)了學(xué)生靈活運用理論 知識去分析和解決實際問題的思維方法。 PBL 教學(xué)法常規(guī)操作方 法為：學(xué)生以一個實際的臨床問題為出發(fā)點， 由此引出一系列相 關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床技巧方面的問題； 通過查閱有關(guān)的參考書和 檢索文獻(xiàn)尋找答案； 然后大家共享查到的結(jié)果互相補(bǔ)充達(dá)到取得 各個問題的滿意

4、答案。PBL教學(xué)法非常適合應(yīng)用于腫瘤學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)，因為 腫瘤學(xué)碩士教學(xué)中學(xué)生數(shù)相對較少，學(xué)生的知識水平相對較高， 已經(jīng)具備了一定的專業(yè)知識基礎(chǔ)及初步的臨床工作經(jīng)驗， 更有可 能發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并真正在PBL教學(xué)方法中獲益。為了更好 地進(jìn)行PBL教學(xué)，高質(zhì)量的典型病例就顯得尤為重要。為了獲得優(yōu)質(zhì)的病例，我們在教學(xué)中將 PBL教學(xué)法與多學(xué)科小組（MDT 討論相結(jié)合，以便充分利用 mdT勺典型病例。多學(xué)科診療的觀念起源于 1994 年， Junor 在回顧分析 533 例卵巢癌的病人資料時，發(fā)現(xiàn)影響病人 5 年生存率的因素之一 為是否曾進(jìn)行多學(xué)科小組討論，因而，得出結(jié)論：多學(xué)科小組討 論可以

5、影響病人預(yù)后。后來結(jié)直腸癌治療專家 Bill Heald 在提 出全直腸系膜切除術(shù)（ TME） 概念后，一直積極倡導(dǎo)結(jié)直腸癌MDT工作模式。Palmer G4等對于直腸癌治療的研究表明，術(shù) 前多學(xué)科小組評估對手術(shù)范圍和腫瘤的可切除性有著重要的影 響。目前，在胃癌和結(jié)直腸癌及非小細(xì)胞肺癌NCCN指南中均提出MDT會議的工作模式。多學(xué)科小組的成功構(gòu)建和實施， 不僅有 助于開展更好的腫瘤治療、獲得更好的病人和醫(yī)務(wù)人員的滿意 度，而且可以促進(jìn)多學(xué)科之間的交流和聯(lián)系， 為所有醫(yī)務(wù)人員建 立一個普遍的指導(dǎo)性的方針提供了便利 5 。多學(xué)科小組是指兩 個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組， 針對某種疾病進(jìn)行定期定

6、 時的臨床討論會議，提出臨床診斷與治療方案 6。MDT雖調(diào)的 是團(tuán)隊合作精神， 有效的團(tuán)隊合作對于給患者提供高效而安全的 服務(wù)是至關(guān)重要的 7 。 Bydder S8 等人在肺癌治療中的多學(xué) 科會議報告中指出， 多個學(xué)科小組的會議討論有助于癌癥病人綜 合治療的發(fā)展。從以上研究可看出，經(jīng)過 MDT討論后的病例，往 往濃縮了某一特定腫瘤的診治精華及最新進(jìn)展， 既具有典型性又 具有疑難性，非常適合用于 PBL教學(xué)，所以我們將PBL法與MDT 結(jié)合，以便充分發(fā)揮這兩種方法的優(yōu)勢， 能夠更好地進(jìn)行腫瘤學(xué) 碩士研究生的教學(xué)。PBL+MD討論組織形式上以事先以專業(yè)分成數(shù)個小組，包括 外科、內(nèi)科、放療科、 影

7、像科及病理科等， 各組推舉代表做發(fā)言， 其他學(xué)生補(bǔ)充， 各組之間展開討論。 教師在課堂上要扮演主持人、 講解員、評委、旁觀者等多重角色，引導(dǎo)和把握問題。調(diào)動現(xiàn)場 氣氛，控制討論進(jìn)程， 講授專業(yè)基礎(chǔ)知識。 點評學(xué)生提出的論據(jù)， 最后總結(jié)和評價、分析討論。通過學(xué)生的踴躍發(fā)言和激烈討論， 形成各種觀點和看法，教師應(yīng)正確評價學(xué)生的發(fā)言，點評總結(jié)， 重點強(qiáng)調(diào)該病的診斷依據(jù)和放射治療原則， 同時指出學(xué)生在分 析、討論過程中的成績和不足， 進(jìn)行彌補(bǔ)性、提高性講解，使 他們從中受到啟示。一個典型的教學(xué)案例如下： 教師首先提供病例的資料： 患者 男性， 47歲，因“大便帶血 2個月”收住院。治療前檢查及診 斷：

8、 2011年 4 月結(jié)腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸癌?；顧z病理檢查結(jié)果： 腺癌。腹部及盆腔 CT檢查：考慮乙狀結(jié)腸癌，腹膜后多發(fā)小淋 巴結(jié)，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大者 7.2 X 5.4 cm。實驗室檢查：癌抗 原 19-9 （CA19-9） 196.9 U/ml，癌胚抗原（CEA 64.21 ng/ml。 入院診斷：乙狀結(jié)腸癌，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。教師同時提出問題：患者 的診斷是否可成立，如可確診，分期是怎樣的，是否需要進(jìn)一步 檢查確定分期，需要進(jìn)行何種治療，依據(jù)是什么。然后腫瘤影像 研究生代表為大家現(xiàn)場讀 CT片并提出診斷意見及進(jìn)一步檢查建 議；腫瘤病理研究生分析已有的病理結(jié)果并進(jìn)一步闡釋此腫瘤的 生物學(xué)行為；外

9、科、內(nèi)科、放療科研究生結(jié)合臨床提出進(jìn)一步檢 查及分期意見，及初步治療意見。接下來教師給出患者實際采用的治療方案及治療后檢查資料:2011年5月9月，接受9個周期化療+靶向治療（F0LF0X6+ 西妥昔單抗）后，肝臟腫瘤明顯縮小， CA19-9 降至 54.68 U/ml，CEA降至18.26 ng/ml 。2011年9月化療后復(fù)查腹盆腔 CT:乙 狀結(jié)腸擴(kuò)張欠佳， 局部腸壁略增厚， 管腔略狹窄， 同前大致相仿； 乙狀結(jié)腸周圍脂肪間隙內(nèi)索條影、 斑片影及小結(jié)節(jié)影， 部分較前 縮小，大者約1.0 X 0.8 cm。肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前縮小，大者位 于右前葉，大小約4.3 X3.3 cm。復(fù)查腸鏡：結(jié)

10、腸距肛門 18 cm 潰瘍型腫物，管腔狹窄。接著教師揭示MDT專家意見，并就學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點評，指出不足。再提出問題，下一步該如何治療， 依據(jù)是什么？繼續(xù)給出患者實際采用的治療方案及治療后檢查資料： 2011 年 10 月，行乙狀結(jié)腸癌姑息性切除術(shù)。原發(fā) 灶切除后病理學(xué)檢查： 直乙交界處中分化腺癌， 癌組織退變不明 顯，符合輕度治療后反應(yīng)， 腫瘤侵透深肌層達(dá)漿膜下脂肪并形成 癌結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)查見轉(zhuǎn)移性癌（ 5/7 ），切緣未查見癌。 2011 年 11月乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后復(fù)查 CT:乙狀結(jié)腸切除術(shù)后，肝臟多 發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前增大，約 7.4X 5.7 cm ；腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前增 多增大，CA19-9 增至 295.2 U/ml , CEA增至 89.54 ng/ml ，考 慮疾病進(jìn)展（PD。教師再次揭示MD傳家意見，再次進(jìn)行點評， 再提出問題，依次循環(huán)，直至次病例結(jié)束。將典型病例分析密切 結(jié)合學(xué)生的臨床工作實際，從而調(diào)度學(xué)生參與的積極性和主動 性，并在這個過程中學(xué)到本專業(yè)的最新進(jìn)展， 同時可發(fā)現(xiàn)自己知 識的不足。總之，在腫瘤學(xué)碩士研究生的教學(xué)中采用PBL+MD教學(xué)方法，把培養(yǎng)開拓型、實用型人才作為教學(xué)目標(biāo)，