精選-糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理辦法

1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理辦法（一）糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉 及臨床多個專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療 效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證 掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。1、嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨 意性較大，未嚴格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖 皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激

2、素有抑制自身免 疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療， 如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎 （橋 本?。? 型糖尿病、尋常型銀屑病等。2、合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案 糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制定，治療方案包括選用品種、劑 量、療程和給藥途徑等。（1）品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學（ 吸收、分布、代謝和排出過程 ） 特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素 的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。（2）給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治 療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：長期

3、服 用維持劑量：2.515.0mg/d ;小劑量：0.5mg/kg.d ;中等劑量：0.51.0mg/kg.d ; 大劑量：大于1.0mg/kg.d ;沖擊劑量：7.530.0mg/kg.d。（3）療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同 , 一般可分為以下幾種情況： 沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性 休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥 疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情 況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。 短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病， 如

4、結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其 他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。 中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。 生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā) 作、多器官受累的慢性自身免疫病 , 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、 結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔 日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng) 激情況下適當增加劑量。（4）給藥途徑：包括

5、口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸 入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。3、重視疾病的綜合治療在許多情況下， 糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分， 應(yīng)結(jié)合病人實際情況， 聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的 前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。4、監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂） 、體重增加、出 血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 糖

6、皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理， 要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：（1）停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn) 腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀， 輕者表現(xiàn)為精神萎靡、 乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛， 重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶 救。（2）反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā) 或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。（二）糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則1、兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和妥當選用

7、治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、 體重（體表面積更佳） 、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響2、妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可 根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用， 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì) 增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也 可考慮使用糖皮質(zhì)激素。3、哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。 但 若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治

8、療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分 泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。二、糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素） ，生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛， 不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維 持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和 抗休克等作用。（一）適用范圍1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺 皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥 亞急性甲狀腺炎、 Graves 眼病、激素類生物制品（如胰島素及其類

9、似物、促腎上腺皮質(zhì) 激素（ACTH等）藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì) 分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥） 。2、風濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達 200 余種，多與自身免疫有 關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與， 常見的如紅斑狼瘡、 類風濕關(guān)節(jié)炎、 原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病 / 皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激 素是最基本的治療藥物之一。3、呼吸系統(tǒng)疾病 : 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié) 節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4、血液系統(tǒng)疾病：多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)

10、激素治療，主要為兩種情況：一 是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用 糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡 性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5、腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。6、嚴重感染或炎性反應(yīng)：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦 脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗 感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性 重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7、重癥患

11、者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休 克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8、異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干 細胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。9、過敏性疾病：過敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴重的蕁麻疹 等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12、預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及 手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不

12、良反應(yīng) 長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要 有：1、醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病 （或已有糖尿病加重） 、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死） 、女 性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變

13、，嚴重時可誘發(fā)精神失 常、癲癇發(fā)作。9、兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10、長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉 著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11、吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。 長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。（三）注意事項1、盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。（1）對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；（2）嚴重精神病史；（3）癲癇；（4）活動性消化性潰瘍；（5）新近胃腸吻合術(shù)后；（6）骨折；（7）創(chuàng)傷修復(fù)期；（8）單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；（9）嚴重

14、高血壓；（10）嚴重糖尿?。唬?11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染） ；（12）活動性肺結(jié)核；（13）較嚴重的骨質(zhì)疏松；（14）妊娠初期及產(chǎn)褥期；（15）尋常型銀屑病。當必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病及挽救患者生命時，如合并上述情況，可 在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2、慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。 庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者 慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌 無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有 效的抗生素合用，

15、病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。3、其他注意事項。（1）防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素 過敏。（2）使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和 維生素D;加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素 以防感染擴散及加重。（3）注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì) 激素的品種和劑型。（4）應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用， 相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度

16、，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。（四）分類及常用藥物（表14）1、按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間為812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間為 1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間為3654小時。2、按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素 受體的 親和力水鹽抗炎作用（比值）等效劑量（mg血漿半衰期（mi n）作用持續(xù)時間（h）代謝（比 值）糖代謝（比值）短氫

17、化可的松1.001.01.01.020.0090812效可的松0.010.80.80.825.0030812中潑尼松0.050.84.03.55.00601236效潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.00200123620.0 地塞米松7.10030.00.7510（30036 54長30.0效倍他米松5.40020.0 25.0 0.6010（30036 5430.035.0注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計表2常用吸入型糖皮

18、質(zhì)激素的每天劑量（卩g）藥物低劑量中劑量咼劑量二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松100 2502505005001000環(huán)索奈德80 160160 3203201280表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度（）弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍1.00.25醋酸潑尼松龍0.5醋酸地塞米松0.05丁酸氯倍他松0.05中效曲安奈德0.025 0.1丁酸氫化可的松1.0醋酸氟氫可的松0.025氟氫松0.01丙酸倍氯米松0.025糠酸莫米松0.1強效氟氫松0.025氯氟舒松0.025戊酸倍他米松0.05丙酸氯倍他索0.02 0.05氯氟舒松0.1超強效戊酸倍他米松0.1鹵美他松0.05雙醋二氟松0.05注：以上糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物藥物名稱常用濃度（%滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025氟米龍0.10.1三、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理（一）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用實行分級管理制度1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。2、長程糖皮質(zhì)激素治療方案