血栓與止血的基礎(chǔ)理論

1、血栓與止血的基礎(chǔ)理論血栓與止血的基礎(chǔ)理論 basic theory of thrombus and basic theory of thrombus and hemostasiahemostasia 臨床臨床血液血液學(xué)和學(xué)和血液血液檢驗(yàn)檢驗(yàn) 【學(xué)習(xí)目的和要求學(xué)習(xí)目的和要求】 1.1.掌握血管壁及血小板的止血作用和掌握血管壁及血小板的止血作用和 凝血因子的一般特性、凝血機(jī)制。凝血因子的一般特性、凝血機(jī)制。 2.2.熟悉血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)、熟悉血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)、纖維蛋白纖維蛋白 溶解系統(tǒng)。溶解系統(tǒng)。 3.3.了解了解血液流變學(xué)、血液流變學(xué)、血栓形成血栓形成。 2.了解纖維蛋白溶解系統(tǒng)及血液流變學(xué)。

2、血栓和止血血栓和止血 抗凝和纖溶抗凝和纖溶 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮 單核巨噬單核巨噬 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 血小板血小板 血管血管 ecec 他會(huì)出血不止嗎？他會(huì)出血不止嗎？ 為什么會(huì)出血？為什么會(huì)出血？ 為什么會(huì)梗死？為什么會(huì)梗死？ 血管壁的作用血管壁的作用 血小板的作用血小板的作用 血液凝固機(jī)制血液凝固機(jī)制 抗血液凝固系統(tǒng)抗血液凝固系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 血血 栓栓 與與 止止 血血 的的 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 理理 論論 一、血管壁的結(jié)構(gòu)一、血管壁的結(jié)構(gòu) 內(nèi)皮層（內(nèi)皮層（ecec） etet、 txatxa2 2、 、 pgi pgi2 2 no no、激

3、肽、激肽、 vwfvwf t-pat-pa、paipai、tmtm epcrepcr、at-at- 由結(jié)締組織組成，由結(jié)締組織組成， 起支持和分隔作起支持和分隔作 用。用。 由基底膜、膠原、由基底膜、膠原、 平滑肌、彈力纖維平滑肌、彈力纖維 成，含豐富的成，含豐富的tftf、 pgi-2pgi-2合成酶合成酶等。等。 第一節(jié)第一節(jié) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 收縮功能收縮功能 激活血小板激活血小板 激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng) 促進(jìn)血液凝固促進(jìn)血液凝固 血凝調(diào)節(jié)血凝調(diào)節(jié) 第一節(jié)第一節(jié) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 二、血管的止血作用二、血管的止血作用 神經(jīng)神經(jīng) pgi-2pgi-2 no

4、no 激肽等激肽等 腎上腺素腎上腺素 et txa2 血管緊張素血管緊張素 收縮功能收縮功能 二、血管的止血作用二、血管的止血作用 膠原膠原- - vwfvwf-gpb-gpb/-/-血小板血小板 膠原、膠原、tnf tnf pafpaf血小板聚集血小板聚集 血小板活化因子血小板活化因子 platelet activatingplatelet activating factor factor ，pafpaf 血小板粘附血小板粘附 血管性血友病因子，血管性血友病因子，vwfvwf von von willebrandwillebrand factor factor 激活血小板激活血小板 二、血管

5、的止血作用二、血管的止血作用 膠原膠原 組織因子（組織因子（tissue factor,tftissue factor,tf） 激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng) 二、血管的止血作用二、血管的止血作用 fxafxafxfx tftf f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+ f fa a f fa a f fa a f fa a caca2+ 2+ caca2+ 2+ 膠原膠原 f f fgfg fbfb f fa a 局部粘度增高局部粘度增高 二、血管的止血作用二、血管的止血作用 血管收縮，血流減慢，血管血管收縮，血流減慢，血管 通透性升高，血漿外滲通透性升高，血漿外滲 血凝調(diào)節(jié)血凝調(diào)節(jié) pa

6、it-pa，阻止纖溶阻止纖溶 纖溶酶原激活抑制物纖溶酶原激活抑制物 plasminogenplasminogen activator activator inhibitor, pai inhibitor, pai 組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物 tissue tissue plasminogenplasminogen activator, t-paactivator, t-pa 二、血管的止血作用二、血管的止血作用 fbfb plgplg plpl dddd paipai t-pat-pa 1 1、血管松弛和舒張（、血管松弛和舒張（ pgi-2 pgi-2 、nono） 2 2、抑制

7、抑制pltplt聚集（聚集（ pgi-2 pgi-2 、nono） 3 3、血液凝固調(diào)節(jié)、血液凝固調(diào)節(jié) 抗凝血酶抗凝血酶 tm+apc+tm+apc+凝血酶凝血酶 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 t-pat-pa 三、三、ecec抗血栓形成作用抗血栓形成作用 抗凝血酶抗凝血酶 凝血酶凝血酶 肝素肝素 凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶- -肝素肝素 fafa fa fa fafa fafa fafa fafa （antithrombinantithrombin, at, at） fxafxa、f fa a 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 thrombomodulin，tm fxafxa fxf

8、x tftf f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+ f fa a fgfgfbfb tfpi -fa-tf- a f f 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 tissue factor pathway inhibitor ，tfpi fbfb plgplg plpl dddd t-pat-pa 組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物 tissue plasminogen activator, t-pa 血小板血小板 纖纖 溶溶 ecec vwfvwf、pafpaf 血血 液液 凝凝 固固 tftf a a atat 肝素肝素 paipai pgi2,nopgi2,no tfpi

9、-tfpi-xaxa/tf/a/tf/a t-pat-pa 抗凝血抗凝血促凝血促凝血 收縮收縮 etet、txatxa2 2 f fa a ecec 舒張舒張 a a tmtm apcapc pcpc a+a+a a aa aa aa 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 一、血小板的結(jié)構(gòu)一、血小板的結(jié)構(gòu) 膜蛋白膜蛋白 膜脂質(zhì)膜脂質(zhì) （一（一）表面結(jié)構(gòu)表面結(jié)構(gòu) 糖蛋白（glycoprotein,gp) 膠原受體膠原受體 fg受體、參與聚集受體、參與聚集 vwf受體受體 磷脂酰絲氨酸磷脂酰絲氨酸pspf3 pc磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿 pe磷脂酰乙醇胺磷脂酰乙醇胺 sph pi磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿

10、 膜脂質(zhì)膜脂質(zhì) phospholipid pgi2 txa2 鞘磷脂鞘磷脂 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 一、血小板的結(jié)構(gòu)一、血小板的結(jié)構(gòu) （二）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（二）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白 微管微管 膜下細(xì)絲膜下細(xì)絲 微絲：靜止?fàn)顟B(tài)下無(wú)微絲：靜止?fàn)顟B(tài)下無(wú) 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 一、血小板的結(jié)構(gòu)一、血小板的結(jié)構(gòu) （三）細(xì)胞器和內(nèi)容物（三）細(xì)胞器和內(nèi)容物 顆粒：顆粒：pf4 -tg 致密顆粒：致密顆粒：adp 溶酶體：溶酶體： 水解酶、膠原酶水解酶、膠原酶 線(xiàn)粒體、高爾基復(fù)合體等線(xiàn)粒體、高爾基復(fù)合體等 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 一、血小板的結(jié)構(gòu)一、血小板的

11、結(jié)構(gòu) 開(kāi)放管道系統(tǒng)開(kāi)放管道系統(tǒng) （四）血小板特殊膜系統(tǒng)（四）血小板特殊膜系統(tǒng) 致密管道系統(tǒng)致密管道系統(tǒng) 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ)二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ) 1、形態(tài)改變、形態(tài)改變 2、表面特殊蛋白表達(dá)、表面特殊蛋白表達(dá) gpb/agpb/a；p-p-選擇素選擇素 3、血漿血小板特異產(chǎn)物水平增高、血漿血小板特異產(chǎn)物水平增高 -tg；pf4 ；txa2 （一）血小板活化的表現(xiàn)（一）血小板活化的表現(xiàn) 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ)二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ) 1、血小板收縮的基礎(chǔ)、血小板收縮的基礎(chǔ) （一）血小板活化的

12、分子基礎(chǔ)（一）血小板活化的分子基礎(chǔ) 凝血酶凝血酶 膠原膠原 腎上腺素腎上腺素 paf adp txa2 血小板骨架系血小板骨架系 統(tǒng)和收縮蛋白統(tǒng)和收縮蛋白 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ)二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ) p-選擇素：選擇素： 單核細(xì)胞釋放單核細(xì)胞釋放tf； 激活凝血酶激活凝血酶 gpb/a ：fg受體、參與聚集受體、參與聚集 5001000個(gè)個(gè) 80000個(gè)個(gè) （一）血小板活化的分子基礎(chǔ)（一）血小板活化的分子基礎(chǔ) 2、血小板表面物質(zhì)表達(dá)基礎(chǔ)、血小板表面物質(zhì)表達(dá)基礎(chǔ) 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ)二、血小板的

13、活化及其分子基礎(chǔ) 3、血小板代謝基礎(chǔ)、血小板代謝基礎(chǔ) （一）血小板活化的分子基礎(chǔ)（一）血小板活化的分子基礎(chǔ) （1）能量代謝：有氧氧化）能量代謝：有氧氧化+無(wú)氧酵解無(wú)氧酵解 （2）膜磷脂代謝：）膜磷脂代謝： 膜磷脂（膜磷脂（pc、ps、pi） 前列腺素環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物（前列腺素環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物（pggpgh） 花生四烯酸鹽花生四烯酸鹽 前列環(huán)素（前列環(huán)素（pgi2）血栓烷血栓烷 磷脂酶磷脂酶a2a2甘油二脂脂酶甘油二脂脂酶 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 （血小板和內(nèi)皮細(xì)胞）血小板和內(nèi)皮細(xì)胞） 前列環(huán)素合成酶前列環(huán)素合成酶 （內(nèi)皮細(xì)胞）內(nèi)皮細(xì)胞） 血栓素合成酶血栓素合成酶 （血小板）血小板） 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止

14、血血小板與止血 三、血小板的止血功能三、血小板的止血功能 血小板粘附于內(nèi)皮下組織或其他異 物表面的能力。 （一）粘附（一）粘附(adhension)功能功能 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 受受 體體 膠原膠原 gpgpa/aa/a， gpb/a fg g gpb/a vwf vwf gpb/gpb/ 部分參與血小板粘附的蛋白和受體 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 三、血小板的止血功能三、血小板的止血功能 血小板之間相互粘附（血小板之間相互粘附（gpb/a-fg-ca 三者缺一不可三者缺一不可） （二）（二）聚集聚集(aggregation)功能功能 低分子物質(zhì)低分子物質(zhì) 蛋白水解酶蛋白水解酶 顆?；蚓?/p>

15、分子顆?；蚓薹肿?凝集素凝集素 血小板誘聚和促釋放反應(yīng)物質(zhì) 腎上腺素腎上腺素 凝血酶凝血酶 膠原膠原 瑞斯托霉素瑞斯托霉素 adp 胰蛋白酶胰蛋白酶 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 抗血小板抗體抗血小板抗體 5-ht 纖溶酶纖溶酶 病毒病毒 paf txa2 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 三、血小板的止血功能三、血小板的止血功能 血小板顆粒內(nèi)容物通過(guò)ocs釋放到血 小板外（主要為-tg-tg和和pfpf4 4）。 釋放條件： a. 血小板被激活 誘導(dǎo)劑：adp、txa2、膠原等； 機(jī)械 b. 骨架結(jié)構(gòu)及ca2+ 釋放物質(zhì)：蛋白類(lèi)、胺類(lèi)、離子釋放物質(zhì)：蛋白類(lèi)、胺類(lèi)、離子 （三（三）釋放反應(yīng)釋放反應(yīng) 第二

16、節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 三、血小板的止血功能三、血小板的止血功能 （四（四） 收縮功能收縮功能 微絲、肌動(dòng)蛋白及肌球蛋白作用微絲、肌動(dòng)蛋白及肌球蛋白作用 第二節(jié)第二節(jié) 血小板與止血血小板與止血 三、血小板的止血功能三、血小板的止血功能 （四（四） 促凝功能促凝功能 在pf3表面完成f和f活化 第三節(jié)第三節(jié) 血液凝固血液凝固 血液凝固（血液凝固（coagulationcoagulation）是是 血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò) 程。程。 第三節(jié)第三節(jié) 血液凝固血液凝固 凝血因子凝血因子（coagulablecoagulable factor factor

17、） 也稱(chēng)也稱(chēng)凝血蛋白凝血蛋白（coagulablecoagulable protein protein），）， 共共1414個(gè)個(gè)( (？、？、 ？、？、 pkpk、hmwkhmwk）。）。 一、凝血因子的一般特性一、凝血因子的一般特性 第三節(jié)第三節(jié) 血液凝固血液凝固 （一）依賴(lài)維生素（一）依賴(lài)維生素k k因子：因子：ff、ff、ff、ff （二）接觸系統(tǒng)因子：（二）接觸系統(tǒng)因子：ff、ff、pkpk、hmwk hmwk （三）凝血酶敏感因子：（三）凝血酶敏感因子：、 （四）其他因子：（四）其他因子：（tftf）、）、（caca2+ 2+） ） 、vwfvwf 一、凝血因子的一般特性一、凝血因子

18、的一般特性 第三節(jié)第三節(jié) 血液凝固血液凝固 （一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ)（一）纖維蛋白形成的基礎(chǔ) （二（二）凝血酶生成的基礎(chǔ)凝血酶生成的基礎(chǔ) （三）凝血活化的基礎(chǔ)（三）凝血活化的基礎(chǔ) 二、凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)二、凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ) 纖維蛋白的形成的基礎(chǔ)纖維蛋白的形成的基礎(chǔ) （精（精16-16-甘甘1717） （精（精14-14-甘甘1515） f faa f fa a f f f faa f fpapaf fpbpb fbfb fbfb sfmsfm fbfb 凝血酶生成的基礎(chǔ)凝血酶生成的基礎(chǔ) 11000p11000p 1717aaaa - -f fa a f f f f fa-a-

19、ca2+-pf3 tf-a- ca2+ （精（精51-51-異亮異亮5252） - -f fa a f f f fa a f faa f fa-a-f fa a- -ca2+-pf3 f f1+2 1+2 fxafxa f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+ f fa a f f f f 膠原膠原 f fa a f fa a f f f f fa-a-ca2+-pf3 f fa a tftf f f k k pkpk f fa a f f fxfx f fa-a-f fa a- -ca2+-pf3 f faaf f f f plg 凝血活化的基礎(chǔ)凝血活化的基礎(chǔ) 第三節(jié)第三節(jié) 血液凝固

20、血液凝固 （一）內(nèi)源凝血途徑（一）內(nèi)源凝血途徑 （二（二）外源凝血途徑外源凝血途徑 （三）共同途徑（三）共同途徑 二、凝血機(jī)制二、凝血機(jī)制 f fa a f f 膠原膠原 f fa a f fa a f f f f fa-a-ca2+-pf3 k k pkpk 內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑 intrinsic pathwayintrinsic pathway 指由指由f f被被激活到激活到 fa-a-cafa-a-ca2+ 2+-pf -pf3 3 形成的過(guò)程。形成的過(guò)程。 f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+ f fa a tftf f f 外源凝血途徑外源凝血途徑 extrinsi

21、c pathwayextrinsic pathway 指由指由tftf釋放到釋放到 f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+形成的 形成的 過(guò)程。過(guò)程。 fxafxafxfx fa-a-ca2+-pf3 f fa-tf-caa-tf-ca2+ 2+ f fa a fgfgfbfb f f 共同凝血途徑共同凝血途徑common pathwaycommon pathway 從從fxfx被被激活到纖維蛋白激活到纖維蛋白形成的過(guò)程。形成的過(guò)程。 f fa-a-f fa a- -ca2+-pf3 第四節(jié)第四節(jié) 血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：吞噬和清除組單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：吞噬

22、和清除組 織因子、凝血酶原酶、織因子、凝血酶原酶、fdpfdp、內(nèi)毒素等促內(nèi)毒素等促 凝物質(zhì)。凝物質(zhì)。 一、細(xì)胞抗凝作用一、細(xì)胞抗凝作用 第四節(jié)第四節(jié) 血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶（antithrombinantithrombin, at, at） 特性：由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和特性：由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和 巨核細(xì)胞合成，屬于巨核細(xì)胞合成，屬于22球蛋白，正球蛋白，正 常血漿濃度常血漿濃度0.180.180.30.3g/lg/l。 作用：是依賴(lài)肝素的絲氨酸蛋白作用：是依賴(lài)肝素的絲氨酸蛋白 酶抑制物。酶抑制物。 二、體液抗凝作用二、體液抗凝作用 抗凝血酶抗凝血酶 凝血酶凝血酶

23、 肝素肝素 凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶- -肝素肝素 fafa fa fa fafa fafa fafa fafa （antithrombinantithrombin, at, at） 第四節(jié)第四節(jié) 血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng) 蛋白蛋白c c系統(tǒng)：系統(tǒng)： 主要由主要由pcpc、psps、tmtm、epcrepcr組成。組成。 pc pc、psps由肝臟合成。由肝臟合成。 tm tm由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。 epcr epcr由內(nèi)皮細(xì)胞合成。由內(nèi)皮細(xì)胞合成。 二、體液抗凝作用二、體液抗凝作用 fxafxa、f fa a 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 thrombomod

24、ulin，tm 第四節(jié)第四節(jié) 血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物：組織因子途徑抑制物： tissue factor pathway inhibitor ，tfpi 由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核 細(xì)胞、肝臟合成。細(xì)胞、肝臟合成。 二、體液抗凝作用二、體液抗凝作用 fxafxa fxfx tftf f fa-tf- caa-tf- ca2+ 2+ f fa a fgfg fbfb tfpi -fa-tf- a f f 第五節(jié)第五節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 1.1.組織型纖溶酶原激活組織型纖溶酶原激活 （t tissue plasminogen

25、 activator, t-pa） 2.2.尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物 （urokinase urokinase plasminogen activator, u-pau-pa） 3.3.纖溶酶原（纖溶酶原（plasminogen, plgplg） 4.4.纖溶酶（纖溶酶（plasmin, plpl） 5.5.纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物 （plasminogen activator inhibitor, pai） 一、纖溶系統(tǒng)成分及功能一、纖溶系統(tǒng)成分及功能 第五節(jié)第五節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 名稱(chēng)名稱(chēng) 合成部位合成部位 功能功能 t-pa t-pa

26、 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 激活激活plgplg u-pa u-pa 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 激活激活plgplg 腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞 plg plg 肝臟肝臟 pl pl 降解降解fgfg、fbfb、 、 pai pai 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 抑制抑制t-pa u-pat-pa u-pa 血小板血小板 、 sctsct-pa-pa tcutcu-pa-pa scuscu-pa-pa tcttct-pa-pa plgplgplpl pkpk k k f fa a hmwkhmwk pai-1pai-1 pai-2pai-2 c1-c1-抑制物抑制物 2 2抗纖酶抗纖酶 2 2巨球蛋白巨球蛋白 二、纖維蛋白溶解機(jī)制二、纖維蛋白溶解機(jī)制 t-pa sk ukt-pa sk uk 內(nèi)激活途徑（繼發(fā)）內(nèi)激活途徑（繼發(fā)） 外激活途徑（原發(fā)）外激活途徑（原發(fā)） 外源激活途徑外源激活途徑 fbfb 二、纖維蛋白溶解機(jī)制及產(chǎn)物二、纖維蛋白溶解機(jī)制及產(chǎn)物 fgfg fmfm fbfb x x、y y、d d、e, e, b b1-42 1-42， ， a a、b b、c c、h