從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度解析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革之現(xiàn)狀系列之一

1、績(jī)效管理是醫(yī)院改革的抓手 首先，當(dāng)前醫(yī)改是在一個(gè)大的框架下，解決一些制度安排從無(wú)到有”的問(wèn)題。這一步我們很 快會(huì)看到成效和進(jìn)展。第二步要解決從有到更好”的問(wèn)題，最主要的是怎樣在現(xiàn)有資源配置 下提高效率、提高管理和服務(wù)的水平。這將是我們馬上面臨的重要問(wèn)題，就是任何一個(gè)單位 都少不了進(jìn)行績(jī)效的管理。 衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)的是服務(wù)產(chǎn)品，多是無(wú)形的，如果沒(méi)有很好的 績(jī)效管理，再多的投入也很難產(chǎn)生相應(yīng)的好效果。 很多地方包括一些政策條文，往往只提到績(jī)效工資而忽視了績(jī)效管理。對(duì)于績(jī)效工資，大家 更容易理解為漲工資，這又回到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下所謂的工資指標(biāo)、工資額度、怎么分配工 資的問(wèn)題?？?jī)效工資大家看中的是工資

2、”，績(jī)效管理強(qiáng)調(diào)的卻是 管理”。公立醫(yī)院提供公益 性服務(wù)，要想讓大家去做，就要改變大家習(xí)以為常的很多東西，包括流程、程序、機(jī)制以及 醫(yī)生的行為等。實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)化，簡(jiǎn)單的靠幾個(gè)零碎的規(guī)章制度是難以做到的，這需要有一個(gè) 抓手，而績(jī)效管理是最直接、最科學(xué)的辦法。 此外，從發(fā)展的角度來(lái)看，績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院也有著重要的意義。 醫(yī)院最重要的就是提供醫(yī)療 服務(wù)，和病人打交道，這種救死扶傷的事有很高的風(fēng)險(xiǎn)性， 沒(méi)有很好的管理想做大做強(qiáng)是很 難的。 所以，不管是從改革的角度，還是發(fā)展的角度去看，現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院應(yīng)該真 正的去研究去實(shí)施績(jī)效管理。 在做績(jī)效管理的時(shí)候要把薪酬放在核心位置。 我們提倡白衣天使

3、要奉獻(xiàn)， 這沒(méi)錯(cuò)，但還要有 激勵(lì)他們的制度保障，不能長(zhǎng)期讓老實(shí)人吃虧。如果經(jīng)常加班加點(diǎn)，難事苦事都做了，大膽 的探索嘗試了，但最終在績(jī)效上、在報(bào)酬上沒(méi)得到應(yīng)有體現(xiàn)，對(duì)改革的積極性就是一種挫傷。 如果想要醫(yī)生有很好的服務(wù)態(tài)度踏踏實(shí)實(shí)地做好本職工作，就要給他一個(gè)基本的保障，給他 一個(gè)科學(xué)合理的衡量，那就是科學(xué)的薪酬管理。如果賺錢(qián)的事大家都愿意干，擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的事大 家都不愿意干，大家就會(huì)比誰(shuí)能用貴的藥，誰(shuí)能用貴的檢查，誰(shuí)膽子大誰(shuí)收入就高，誰(shuí)按規(guī) 范走往往吃虧。那結(jié)果肯定是看病越來(lái)越貴，公益性難以發(fā)揮。只有科學(xué)的薪酬制度才能能 起到很好的激勵(lì)和約束作用。 應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并重 績(jī)效管理最初是在國(guó)外

4、的企業(yè)里實(shí)施，隨著我國(guó)改革開(kāi)放的逐步引入，你會(huì)看到所有的經(jīng)典 理論，所有的成功案例，包括很多很多模式，我們都是參照國(guó)外企業(yè)的。國(guó)外的企業(yè)它是一 個(gè)市場(chǎng)當(dāng)中的主體， 是在一個(gè)開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中生長(zhǎng)的，對(duì)它們而言這些做法效果很好。但 是作為企業(yè)，雖然應(yīng)該有一定的社會(huì)責(zé)任，但它是要營(yíng)利的，是以利益最大化為目標(biāo)的。 不管是在理論上還是實(shí)踐上我們都自覺(jué)不自覺(jué)地受到了企業(yè)管理的影響，所以在以往的公立 醫(yī)院績(jī)效管理當(dāng)中， 很多是以經(jīng)濟(jì)效益為中心的， 但這和我們公立醫(yī)院的使命、 定位是有沖 突的。這種以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的模式已經(jīng)影響到醫(yī)院、 科室乃至醫(yī)生的行為， 使他們逐步地 向錢(qián)看。 我們認(rèn)為，公立醫(yī)院要發(fā)展，

5、前提是要履行好自己的使命，給社會(huì)提供必要的公益性服務(wù)。 政府盡力盡責(zé)地給你提供支持，你就要最經(jīng)濟(jì)、最實(shí)用、最高效地給我們看好病。所以我們 不能再沿用原來(lái)簡(jiǎn)單的以經(jīng)濟(jì)效益為核心的那一套績(jī)效管理的模式了，而是要轉(zhuǎn)向一個(gè)能體 現(xiàn)公益性服務(wù)、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并重的指標(biāo)體系。 這個(gè)指標(biāo)體系的構(gòu)建，就是由簡(jiǎn)單單純的經(jīng)濟(jì)效益為主轉(zhuǎn)為社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益并重，在提 供公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不是簡(jiǎn)單地考慮供方，同時(shí)也考慮需方，也就是說(shuō)不僅考慮 醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)生的報(bào)酬，還要考慮患者怎么樣在這里得到最大的服務(wù)、最低的成本、最 好的感受。 最好的服務(wù)、最低的成本，大家都很容易理解。但是還有一個(gè)就是患者滿(mǎn)意。搞績(jī)效

6、還用患 者滿(mǎn)意嗎？答案是肯定的。 患者體驗(yàn)是在很多發(fā)達(dá)國(guó)家很多醫(yī)院管理服務(wù)里面很重視的一個(gè) 指標(biāo)。就是說(shuō)，你這一套管理方法靈不靈最終是要患者和消費(fèi)者說(shuō)了算。這三方面我們是必 須要做好的。這樣的話我們的指標(biāo)體系才能夠適應(yīng)國(guó)情，特別是適應(yīng)公立醫(yī)院改革發(fā)展的目 標(biāo)，也有助于緩解人們看病難、看病貴的問(wèn)題，也使得我們能夠創(chuàng)新，與時(shí)俱進(jìn)，能夠讓績(jī) 效管理在中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)扎根、開(kāi)花、結(jié)果。要切合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)上面衛(wèi)生主管部 門(mén)強(qiáng)調(diào)績(jī)效，是 指對(duì)醫(yī)院外在整體的評(píng)價(jià)，比方說(shuō)你的投入產(chǎn)出多少，服務(wù)量有多大，這沒(méi)有深入到內(nèi)部； 而基層內(nèi)部搞績(jī)效工資，更多的強(qiáng)調(diào)我去年掙多少今年掙多少。 這個(gè)問(wèn)題恰恰是最值得研究

7、 的，因?yàn)榇蠹叶际强吹阶约旱倪@一段，并沒(méi)有從宏觀到微觀、供方和需方結(jié)合起來(lái)。而老百 姓翹首期盼的是你改革、 你增加投入了，究竟對(duì)我的服務(wù)提高多少。 如果我們從國(guó)家宏觀的 政策到微觀實(shí)施再到消費(fèi)者，把這些環(huán)節(jié)聯(lián)系起來(lái)考慮，績(jī) 效管理的重要性就完全顯現(xiàn)了，你就會(huì)看到確認(rèn)公立醫(yī)院績(jī)效管理的新模式、新體系多么重 要。 國(guó)務(wù)院提出來(lái)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行績(jī)效改革。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是兩大類(lèi)，一類(lèi)是醫(yī)院，醫(yī)院要 承擔(dān)這樣的使命、責(zé)任和工作；另一類(lèi)是在城市社區(qū)、基礎(chǔ)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一些公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 包括婦幼保健醫(yī)院、 兒童醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、疾控中心等。這些機(jī)構(gòu)一方面隨著國(guó)家投入的 增加要進(jìn)行績(jī)效的管理，另一方面他們提供

8、的公共服務(wù)更加具有社會(huì)效益的特征。 因?yàn)楣残l(wèi)生提供的是公共服務(wù)，沒(méi)有辦法來(lái)很精確地量化指標(biāo)，沒(méi)有辦法核算經(jīng)濟(jì)效益。 比如我預(yù)防做得好， 使公眾發(fā)病率降低， 但很難說(shuō) 發(fā)病率降低”值多少錢(qián)？怎么估量？人們 健康水平的改善不可能像做外科手術(shù)一樣，一下子藥到病除了。 公共衛(wèi)生服務(wù)做得好的， 需 要一個(gè)周期，需要幾年甚至幾十年的時(shí)間，這有很多例證。 因此，我們強(qiáng)化績(jī)效管理時(shí)，知道這種工作的特點(diǎn)。用這種新的績(jī)效管理的概念去工作，績(jī) 效管理和工作的內(nèi)容、期待的目標(biāo)就相吻合了。否則，如果還是用經(jīng)濟(jì)績(jī)效來(lái)考核，他們就 沒(méi)辦法做中長(zhǎng)期考慮，沒(méi)辦法把重點(diǎn)放在社會(huì)效益、 患者體驗(yàn)上，而只能做一些急功近利的、 應(yīng)景

9、的事情，就會(huì)影響到公共衛(wèi)生作用的發(fā)揮。所以說(shuō)這種管理對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，對(duì) 真正落實(shí)醫(yī)改政策具有基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性的地位。 現(xiàn) 在上面出臺(tái)了一攬子的改革計(jì)劃，但上面千條線下面一根針，最終這些政策都要到基層 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去實(shí)施。究竟是有選擇地做，還是不折不扣地做？怎么激勵(lì)他們?nèi)プ?？如何讓?管理層到醫(yī)生護(hù)士各個(gè)部門(mén)都愿意去落實(shí)這些改革政策？關(guān)鍵就在于我們基層的績(jī)效管理 怎么做。 驅(qū)動(dòng)型公立醫(yī)院績(jī)效管理模式可以說(shuō)，任何組織都有生命周期， 并且在不同的階段表現(xiàn)出不 同的特征。據(jù)此可以分出兩類(lèi)來(lái)，一類(lèi)組織是正處 在穩(wěn)定發(fā)展時(shí)期，內(nèi)、外部環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，其任務(wù)就是在現(xiàn)在的條件下穩(wěn)定發(fā)展，提高效率, 不需要大的

10、調(diào)整；另一類(lèi)組織，是處在變革期，不僅要解決發(fā)展問(wèn)題， 還要突破瓶頸去調(diào)整， 適應(yīng)新的環(huán)境。 機(jī)會(huì)成本在經(jīng)濟(jì)學(xué)上是一種非常特別的既虛既實(shí)的一種成本。它是指1筆投資在專(zhuān)注于某一 方面后所失去的在另外其它方面的投資獲利機(jī)會(huì)。 薩繆爾森在其 經(jīng)濟(jì)學(xué)中曾用熱狗公司的事例來(lái)說(shuō)明機(jī)會(huì)成本的概念。熱狗公司所有者每 周投入60小時(shí)，但不領(lǐng)取工資。到年未結(jié)算時(shí)公司獲得了 22000美元的可觀利潤(rùn)。但是如果 這些所有者能夠找到另外其它收入更高的工作，使他們所獲年收達(dá)45000美元。那么這些人 所從事的熱狗工作就會(huì)產(chǎn)生一種機(jī)會(huì)成本，它表明因他們從事了熱狗工作而不得不失去的其 它獲利更大的機(jī)會(huì)。對(duì)于此事，經(jīng)濟(jì)學(xué)家這樣理

11、解：如果用他們的實(shí)際盈利22000美元減去 他們失去的45000美元的機(jī)會(huì)收益，那他們實(shí)際上是虧損的，虧損額是45000 22000 = 23000美元。雖然實(shí)際上他們是盈利了。 那么如何理解上述這種現(xiàn)象呢？ 我們?cè)O(shè)想他們（以自己的勞動(dòng)）投入熱狗工作 P所得的收益仍然是22000美元，而（以相同 的勞動(dòng)）投入某種工作Q所得的收益也是45000美元。那么按照人們所理解的機(jī)會(huì)成本概 念，他們投入工作 P的機(jī)會(huì)成本是工作 Q的收益即45000美元，同樣，投入工作 Q的機(jī)會(huì) 成本是工作P的收益即22000美元。工作P、Q之收益互為對(duì)方的機(jī)會(huì)成本。 但是實(shí)際上，由于任何一個(gè)單位的投資（無(wú)論是勞動(dòng)投資還是

12、資金投資）都具有專(zhuān)注性，因 此不能設(shè)想投資獲得二注收入（所謂二注”即是指同時(shí)分為2個(gè)或多個(gè)方面的注入，如1個(gè)單 位投資額分為2個(gè)注入方面，這是不可能的。1個(gè)單位的投資額只能在同一時(shí)間專(zhuān)注于某個(gè) 行業(yè)的某一點(diǎn)上，這即是投資專(zhuān)注”性）。通俗地說(shuō)，1筆投資不能同時(shí)被假設(shè)為獲得2筆（或 2筆以上）投資的收益。所以在計(jì)算機(jī)會(huì)成本時(shí)我們不能用1筆投資的二注收入來(lái)疊加，也 不能用它的二注成本耗費(fèi)來(lái)疊加。比如我們不能算他們?cè)趶氖聼峁饭ぷ鞯倪^(guò)程中又再想同時(shí) 獲得工作Q的收益，以致如果不能獲得這個(gè)收益就認(rèn)為產(chǎn)生了機(jī)會(huì)成本。如果他們真能獲 得這樣的二注收益，那么他們應(yīng)該獲得22000 + 45000美元的二注收入，

13、而不單止 22000或 45000美元。 但以上人們通常所認(rèn)為的工作P、Q之收益互為對(duì)方的機(jī)會(huì)成本 ”似乎具有這種投資與收益 的二注性，因?yàn)樗朐讷@得當(dāng)前的工作P之收益的同時(shí)，又想要獲得工作Q的收益，當(dāng)不 能獲得工作 Q的收益時(shí)，就被認(rèn)為是虧損的。特別是當(dāng)已經(jīng)獲得較高收益的同時(shí)還想得到 較低收益的情況。比如當(dāng)從事工作Q已經(jīng)獲得比工作 P更多的收益時(shí)，還想到失去了工作 P的更少收益，這樣的話，所理解的機(jī)會(huì)成本就不對(duì)了。 實(shí)際上機(jī)會(huì)成本應(yīng)該是這樣：工作P對(duì)于工作Q來(lái)說(shuō)具有機(jī)會(huì)成本，但工作 Q對(duì)于工作P 來(lái)說(shuō)就已經(jīng)沒(méi)有機(jī)會(huì)成本了，因?yàn)楣ぷ鱌的收益比工作 Q小。因此所謂機(jī)會(huì)成本實(shí)際上只 是相對(duì)機(jī)會(huì)成本

14、”而沒(méi)有絕對(duì)機(jī)會(huì)成本。當(dāng)一個(gè)人正在從事的工作收益比較低時(shí)，相對(duì)于你 所能從事的更高收益的工作來(lái)說(shuō)，就產(chǎn)生了機(jī)會(huì)成本。比如一個(gè)人能夠做經(jīng)理和教師，而經(jīng) 理工作的收入顯然要比教師的收入大，因此當(dāng)你從事教師工作時(shí)，相對(duì)于經(jīng)理工作來(lái)說(shuō)你就 存在著一個(gè)機(jī)會(huì)成本的問(wèn)題，但是我們不能反過(guò)來(lái)， 說(shuō)從事經(jīng)理工作會(huì)使你失去教師工作的 更低收入，從而產(chǎn)生一個(gè)機(jī)會(huì)成本。收入大的工作相對(duì)于收入小的工作來(lái)說(shuō)，是沒(méi)有機(jī)會(huì)成 本的，因?yàn)槟阋呀?jīng)找到了一個(gè)更好的機(jī)會(huì)使你更好的收入。在此所謂 機(jī)會(huì)”實(shí)際上就是尋求 更大利益的機(jī)會(huì)，既然獲得了更大利益，那么因失去機(jī)會(huì)所導(dǎo)致的利益喪失也就相對(duì)沒(méi)有了。 那么，由于從事工作 P比從事工作Q

15、所獲得的收入較小而產(chǎn)生了機(jī)會(huì)成本，其機(jī)會(huì)成本量 是工作 Q的收入減去工作 P的收入，即45000 22000 = 23000美元。他們因此虧損了 23000 美元。如果他們的工作 P的收入漸漸提高，從22000達(dá)到40000，則他們所失去的機(jī)會(huì)成本 只是45000 40000 = 5000美元。如果他們的工作 P的收入再提高到與工作 Q相等的45000 , 則他們的工作 P與工作Q對(duì)比就只有等于零的機(jī)會(huì)成本了，即45000 45000 = 0。如果工 作P的收入再提高到比如 50000 ,則他們從事工作 P的機(jī)會(huì)成本相對(duì)于工作Q來(lái)說(shuō)就是 45000 50000 = 5000美元，機(jī)會(huì)成本為負(fù)數(shù)

16、。機(jī)會(huì)成本為負(fù)數(shù)表明什么呢？表明他們工 作P相對(duì)于工作Q來(lái)說(shuō)已經(jīng)非但沒(méi)有機(jī)會(huì)成本，而是還大大抵值”呢！由于成本作為一種 代價(jià)耗費(fèi)是總是趨向于最小化的，因此從事一項(xiàng)工作，它的機(jī)會(huì)成本越小越好，它的最小值 自然要包括0值以下的負(fù)數(shù)。 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度解析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革之現(xiàn)狀系列之一 一一藥品虛高定價(jià)的動(dòng)力 公立醫(yī)院不是純公共產(chǎn)品，是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，從某種意義上還帶有私人產(chǎn)品的性質(zhì)。 醫(yī)院提供服務(wù)，病人購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。醫(yī)院具有經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，在市場(chǎng)結(jié)構(gòu)框架下，具有供 需雙方兩個(gè)要素。因此，分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，市場(chǎng)規(guī)律是有效的，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角 度分析醫(yī)療活動(dòng)的現(xiàn)象是有意義的，對(duì)于目前醫(yī)療衛(wèi)生改革也是具有重要的參考 意義。

17、藥品虛高定價(jià)的根本動(dòng)力 藥品是有千方百計(jì)虛高定價(jià)的動(dòng)力的， 其手段就有包括改變產(chǎn)品名稱(chēng)、 劑型、包 裝等等方式來(lái)提高具有同樣療效藥品的價(jià)格。在前幾年我國(guó)出現(xiàn)的“新藥特藥審 批”的尋租現(xiàn)象，充分證明藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)提高藥品定價(jià)的強(qiáng)烈愿望。根據(jù)西方 經(jīng)濟(jì)學(xué)定價(jià)原理，生產(chǎn)企業(yè)是具有提高產(chǎn)品價(jià)格的愿望， 但是不敢虛高定價(jià)，因 為定價(jià)上升，需求下降，造成銷(xiāo)售量下滑，利潤(rùn)降低，企業(yè)虧損。我國(guó)藥品的虛 高定價(jià)現(xiàn)象，體制不完善是一方面原因，另一方面原因就是市場(chǎng)規(guī)律沒(méi)有發(fā)揮其 應(yīng)該具有的作用，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。原因分析如下: 藥品生產(chǎn)企業(yè)主要有兩種銷(xiāo)售渠道，一是零售藥店，二是醫(yī)院。 零售藥店是市場(chǎng)規(guī)律可以充分發(fā)揮作用

18、的地方， 我們也可以看到藥店經(jīng)營(yíng)的競(jìng)爭(zhēng) 所帶來(lái)的效果，比如說(shuō)服務(wù)態(tài)度好，不管你要什么方面的藥，都耐心講解；自覺(jué) 服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，如自覺(jué)增加夜間售藥；平價(jià)藥店林立，藥店競(jìng)相打出廣告說(shuō)自己經(jīng) 營(yíng)的藥品便宜。但是藥品的使用，對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)復(fù)雜，具 有信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，消費(fèi)者并不能獲得完全的信息購(gòu)買(mǎi)性?xún)r(jià)比最高的藥品。很 多消費(fèi)者仍然具有“一分錢(qián)一分貨” “越貴越好”的消費(fèi)觀念，這并不適應(yīng)于對(duì) 癥下藥的醫(yī)學(xué)用藥規(guī)律。由于藥品生產(chǎn)在我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)完全市場(chǎng)化， 因此追求利 潤(rùn)是必然的要求，在供需雙方存在著信息不對(duì)稱(chēng)的情況下， 誘導(dǎo)需求就是順其自 然的情況。 醫(yī)院是藥品銷(xiāo)售的主要渠道。藥品生產(chǎn)企業(yè)

19、的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)和醫(yī)院的半計(jì)劃半市場(chǎng) 化經(jīng)營(yíng)是藥品虛高定價(jià)的根本動(dòng)力。目前，我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)自 主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、獨(dú)立核算，企業(yè)與企業(yè)之間也基本實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)，因此藥品 生產(chǎn)廠商的競(jìng)爭(zhēng)激烈程度是很強(qiáng)的。醫(yī)院目前的情況是計(jì)劃下的管理機(jī)制和市場(chǎng) 化的經(jīng)營(yíng)模式相結(jié)合的經(jīng)營(yíng)實(shí)體。 這也就是說(shuō)，醫(yī)院具有雙重特性，一是計(jì)劃特 性，二是市場(chǎng)特性。首先分析醫(yī)院的計(jì)劃特性：醫(yī)院屬于差額撥款性事業(yè)單位， 衛(wèi)生行政管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的人、 財(cái)、物的管理是以計(jì)劃模式進(jìn)行的。 在我國(guó)的經(jīng) 濟(jì)體制改革中，行政干預(yù)經(jīng)營(yíng)實(shí)體的弊端有很多案例可循，諸如資源無(wú)效配置、 所有者缺位、追求個(gè)人利益、注重短期效益等等。再次分析醫(yī)院

20、的市場(chǎng)特性：醫(yī) 院的再投入資金、員工工資及福利待遇大部分要依靠醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入來(lái)獲得。醫(yī) 院只有取得高額的利潤(rùn)才能解決醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，改善就醫(yī)環(huán)境（也可以說(shuō)工作 環(huán)境），獲得較高的工資及福利，從這個(gè)意義上說(shuō)醫(yī)院是市場(chǎng)主體所具備的典型 特征。 醫(yī)院的雙重特性都為藥品虛高定價(jià)提供了制度空間。 計(jì)劃的特性使藥品生產(chǎn)廠商 對(duì)其進(jìn)行公關(guān)，提供尋租機(jī)會(huì)，通過(guò)給予權(quán)力資源小部分的個(gè)人利益來(lái)?yè)Q取企業(yè) 的利益。比如說(shuō)藥品生產(chǎn)商或者器械生產(chǎn)商給予醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)人員的回扣及 好處，從而使自己的產(chǎn)品進(jìn)到醫(yī)院中去。市場(chǎng)的特性使醫(yī)院有動(dòng)力追求利潤(rùn)最大 化，通過(guò)進(jìn)一些虛高定價(jià)的藥品，換取高額的利潤(rùn)空間，使單位消費(fèi)者產(chǎn)生的利

21、 潤(rùn)較大。由于醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)壟斷性使得藥品虛高定價(jià) 行為具有了相當(dāng)強(qiáng)的可行性。這也是藥品虛高定價(jià)屢禁不止的根本原因， 雖然前 幾年推行藥品集中采購(gòu)制，但機(jī)構(gòu)性質(zhì)基本相同，根本動(dòng)力仍然沒(méi)有消失。 藥品虛高定價(jià)是我國(guó)醫(yī)改所面臨的難題， 是醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)的源動(dòng)力。那么是 不是所有商品都有虛高定價(jià)的動(dòng)力呢？這顯然是不可能的，我們可以看到壟斷式 的高額定價(jià)，這是由于資源壟斷造成的。雖然這兩者都是將商品價(jià)格定在了商品 價(jià)值之上，但還是有本質(zhì)的區(qū)別。壟斷高額定價(jià)，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)具有壟斷特征，壟斷 利潤(rùn)不是惠及某一部分團(tuán)體或者個(gè)人， 而是企業(yè)本身。藥品虛高定價(jià)，市場(chǎng)結(jié)構(gòu) 具有競(jìng)爭(zhēng)特征，以虛高

22、定價(jià)的方式通過(guò)公關(guān)也就是“尋租”行為獲取銷(xiāo)售利潤(rùn)的 利益要大于競(jìng)爭(zhēng)方式獲取銷(xiāo)售利潤(rùn)的利益， 進(jìn)而采取虛高定價(jià)手段促使銷(xiāo)售，企 業(yè)利益的獲得是在滿(mǎn)足部分團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的基礎(chǔ)上獲得利潤(rùn)的。 藥品企業(yè)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)格局已經(jīng)形成，而且市場(chǎng)配置資源的有效性也得到了充分 的發(fā)揮。從藥品虛高定價(jià)的動(dòng)力性分析，單純地消除醫(yī)院的計(jì)劃性特征或者單純 地消除醫(yī)院的市場(chǎng)性特征都不一定是解決問(wèn)題的好方法，需要避免一種傾向掩蓋 了另一種傾向。 F面是古文鑒賞，不需要的朋友可以下載后編輯刪除! !謝謝！ ！ 九歌湘君屈原朗誦：路英 君不行兮夷猶,蹇誰(shuí)留兮中洲廠 美要眇兮宜修，沛吾乘兮桂舟。 令沅湘兮無(wú)波，使江水兮安流二 望夫君兮

23、未米參差兮雖。 駕飛龍兮北征，遭吾道兮洞庭。 薜荔柏兮蕙綢，茹橈兮蘭旌。 望涔陽(yáng)兮極浦，橫大江兮揚(yáng)靈。 揚(yáng)靈兮未極，女?huà)孺沦鉃橛嗵ⅰ?橫流涕兮潺漫，隱思君兮卩非側(cè)。 桂棹兮蘭枻，斫冰兮積雪。 采薜荔兮水中，搴芙蓉兮木末。 心不同兮媒勞，恩不甚兮輕絕。 石瀨兮淺淺，飛龍兮翩翩。 交不忠兮怨長(zhǎng)，期不信兮告余以不閑。 朝騁騖兮江皋，夕弭節(jié)兮北渚。她含著笑，切著冰屑悉索的蘿卜, 她含著笑，用手掏著豬吃的麥糟， 她含著笑，扇著燉肉的爐子的火， 她含著笑，背了團(tuán)箕到廣場(chǎng)上去 曬好那些大豆和小麥， 大堰河，為了生活， 在她流盡了她的乳液之后， 她就用抱過(guò)我的兩臂，勞動(dòng)了。 大堰河，深?lèi)?ài)著她的乳兒； 在年節(jié)

24、里，為了他，忙著切那冬米的糖， 為了他，常悄悄地走到村邊的她的家里去， 為了他，走到她的身邊叫一聲媽?zhuān)?大堰河，把他畫(huà)的大紅大綠的關(guān)云長(zhǎng) 貼在灶邊的墻上， 大堰河，會(huì)對(duì)她的鄰居夸口贊美她的乳兒； 大堰河曾做了一個(gè)不能對(duì)人說(shuō)的夢(mèng)： 在夢(mèng)里，她吃著她的乳兒的婚酒， 坐在輝煌的結(jié)彩的堂上， 而她的嬌美的媳婦親切的叫她“婆婆” 大堰河，深?lèi)?ài)她的乳兒! 大堰河，在她的夢(mèng)沒(méi)有做醒的時(shí)候已死了。 她死時(shí)，乳兒不在她的旁側(cè)， 她死時(shí)，平時(shí)打罵她的丈夫也為她流淚， 五個(gè)兒子，個(gè)個(gè)哭得很悲， 她死時(shí)，輕輕地呼著她的乳兒的名字, 大堰河，已死了， 她死時(shí)，乳兒不在她的旁側(cè)。 大堰河，含淚的去了！ 同著四十幾年的人世

25、生活的凌侮， 同著數(shù)不盡的奴隸的凄苦， 同著四塊錢(qián)的棺材和幾束稻草， 同著幾尺長(zhǎng)方的埋棺材的土地， 同著一手把的紙錢(qián)的灰， 大堰河，她含淚的去了。 這是大堰河所不知道的： 她的醉酒的丈夫已死去， 大兒做了土匪， 第二個(gè)死在炮火的煙里， 第三，第四，第五 而我，我是在寫(xiě)著給予這不公道的世界的咒語(yǔ)。 當(dāng)我經(jīng)了長(zhǎng)長(zhǎng)的飄泊回到故土?xí)r, 在山腰里，田野上， 兄弟們碰見(jiàn)時(shí)，是比六七年 鳥(niǎo)次兮屋上，水周兮堂下。 捐余玦兮江中，遺余佩兮澧浦。 采芳洲兮杜若，將以遺兮下女。 時(shí)不可兮再得，聊逍遙兮容與。 注釋 湘君：湘水之神，男性。一說(shuō)即巡視南方時(shí)死于蒼梧的舜。 君：指湘君。夷猶：遲疑不決。 蹇(jian3簡(jiǎn))

26、：發(fā)語(yǔ)詞。洲：水中陸地。 要眇(miao3秒):美好的樣子。宜修：恰到好處的修飾。 沛：水大而急。桂舟：桂木制成的船。 沅湘：沅水和湘水，都在湖南。無(wú)波：不起波浪。 夫：語(yǔ)助詞。 參差：高低錯(cuò)落不齊，此指排簫，相傳為舜所造。| 飛龍：雕有龍形的船只。北征：北行。 邅(zhan1沾)：轉(zhuǎn)變。洞庭：洞庭湖。 (11) 薜荔：蔓生香草。柏(bo2伯)：通“箔”，簾子。蕙：香草名。綢：帷帳。 (12) 蓀：香草，即石菖蒲。橈 (rao2饒):短槳。蘭：蘭草：旌：旗桿頂上的飾物。 (13) 涔(cen2岑)陽(yáng)：在涔水北岸，洞庭湖西北。極浦：遙遠(yuǎn)的水邊。 (22)媒：媒人。勞：徒勞。 (23)甚：深厚。輕

27、絕：輕易斷絕。 (24)石瀨：石上急流。淺(jian1 間)淺：水流湍急的樣子。 (25)翩翩：輕盈快疾的樣子。 (26) 交：交往。 (27) 期：相約。不閑：沒(méi)有空閑。 (28) 鼂(zhaol招):同“朝”，早晨。騁騖(wu4務(wù))：急行。皋：水旁高地。 (29) 弭(mi3米)：停止。節(jié)：策，馬鞭。渚：水邊。 (30) 次：止息。(31)周：周流。 (32) 捐：拋棄。玦(juel決)：環(huán)形玉佩。 (33) 遺(yi2儀)：留下。佩：佩飾。醴(li3里)：澧水，在湖南，流入洞庭湖。 (34) 芳洲：水中的芳草地。杜若：香草名。 (35) 遺(wei4味):贈(zèng)予。下女：指身邊侍女。 (36

28、) 聊：暫且。容與：舒緩放松的樣子。 譯文 君不行兮夷猶， 神君遲疑猶豫徘徊不肯向前， 蹇誰(shuí)留兮中洲？ 你為誰(shuí)滯留在水中的島上呢？ 美要眇兮宜修， 我容顏妙麗裝飾也恰倒好處， 沛吾乘兮桂舟。急速地乘坐上我那桂木小舟。 令沅、湘兮無(wú)波，叫沅湘之水柔媚得波瀾不生, 使江水兮安流。讓長(zhǎng)江之水平靜地緩緩前行。 望夫君兮未來(lái)， 盼望著你啊你為何還不到來(lái)， 吹參差兮誰(shuí)思！ 吹起洞簫寄托我的思念之情！ 駕飛龍兮北征，用飛龍駕舟急速地向北行駛， 邅吾道兮洞庭。 改變我的道路引舟直達(dá)洞庭。 薜荔柏兮蕙綢，用薜荔做門(mén)簾用蕙草做床帳， 蓀橈兮蘭旌。以香蓀裝飾船槳以蘭草為旗。 望涔陽(yáng)兮極浦， 遙望涔陽(yáng)啊在那遼遠(yuǎn)的水邊

29、， 橫大江兮揚(yáng)靈。大江橫陳面前彰顯你的威靈。 揚(yáng)靈兮未極， 難道你的威靈彰顯還沒(méi)終止? 女?huà)孺沦鉃橛嗵?！我心中為你發(fā)出長(zhǎng)長(zhǎng)的嘆息。 橫流涕兮潺湲，眼中的清淚似小溪潺潺流下， 隱思君兮陫側(cè)。暗地里思念你心中充滿(mǎn)悲傷。 桂棹兮蘭枻， 想用桂木作成槳蘭木作成舵， 斫冰兮積雪。劈開(kāi)你堅(jiān)冰積雪也似的情懷。 采薜荔兮水中，卻似在水中采集陸生的薜荔， 搴芙蓉兮木末。 更似爬樹(shù)梢采摘水生的芙蓉。 心不冋兮媒勞，兩心不相通讓媒妁徒勞無(wú)功， 恩不甚兮輕絕。 恩愛(ài)不深切就會(huì)輕易的斷絕。 石瀨兮淺淺， 留連著沙石灘上淺淺的流水， 飛龍兮翩翩。等待著你駕著飛龍翩然降臨。 交不忠兮怨長(zhǎng)， 你交情不忠徒增我多少幽怨， 期

30、不信兮告余以不間。既相約又失信卻說(shuō)沒(méi)有時(shí)間。 朝騁騖兮江皋， 早晨我駕車(chē)在江邊急急奔馳， 夕弭節(jié)兮北渚。 晚間我停鞭在北岸灘頭休息。 鳥(niǎo)次兮屋上， 眾鳥(niǎo)棲息在這空閑的屋頂上， 水周兮堂下。 空屋的四周有流水迂緩圍繞。 捐余玦兮江中， 將你贈(zèng)的玉制扳指置于江中, 遺余佩兮澧浦。 將你贈(zèng)的玉佩放在澧水岸邊。 采芳洲兮杜若， 采來(lái)香草裝飾這芬芳的洲瀆, 將以遺兮下女。 這一切都是你留給我的信物。 時(shí)不可兮再得， 難道那往昔的時(shí)光不可再得, 聊逍遙兮容與。暫且慢步洲頭排除心中煩惱。 賞析 在屈原根據(jù)楚地民間祭神曲創(chuàng)作的九歌中， 湘君和湘夫人是兩首最富生活情 趣和浪漫色彩的作品。人們?cè)谛蕾p和贊嘆它們獨(dú)特

31、的南國(guó)風(fēng)情和動(dòng)人的藝術(shù)魅力時(shí)，卻對(duì)湘 君和湘夫人的實(shí)際身份迷惑不解，進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的探討、爭(zhēng)論。 從有關(guān)的先秦古籍來(lái)看，盡管楚辭的遠(yuǎn)游篇中提到“二女”和“湘靈”，山海 經(jīng)中山經(jīng)中說(shuō)“洞庭之山帝之二女居之，是常游于江淵”，但都沒(méi)有像后來(lái)的注釋 把湘君指為南巡道死的舜、把湘夫人說(shuō)成追趕他而溺死湘水的二妃娥皇和女英的跡象。最初 把兩者結(jié)合在一起的是 史記秦始皇本紀(jì)。書(shū)中記載秦始皇巡游至湘山（即今洞庭湖君山） 時(shí)，“上問(wèn)博士曰：湘君何神？博士對(duì)曰：聞之，堯女，舜之妻，而葬此?！焙髞?lái)劉向 的列女傳也說(shuō)舜“二妃死于江、湘之間，俗謂之湘君”。這就明確指出湘君就是舜的兩 個(gè)妃子，但未涉及湘夫人。到了東漢王逸為楚

32、辭作注時(shí)，鑒于二妃是女性，只適合于湘 夫人，于是便把湘君另指為“湘水之神”。對(duì)于這種解釋。唐代韓愈并不滿(mǎn)意，他在黃陵 廟碑中認(rèn)為湘君是娥皇，因?yàn)槭钦实梅Q(chēng)“君”；女英是次妃，因稱(chēng)“夫人”。以后宋代 洪興祖楚辭補(bǔ)注、朱熹楚辭集注皆從其說(shuō)。這一說(shuō)法的優(yōu)點(diǎn)在于把湘君和湘夫人分 屬兩人，雖避免了以湘夫人兼指二妃的麻煩，但仍沒(méi)有解決兩人的性別差異，從而為詮釋作 品中顯而易見(jiàn)的男女相戀之情留下了困難。有鑒于此，明末清初的王夫之在楚辭通釋中 采取了比較通脫的說(shuō)法，即把湘君說(shuō)成是湘水之神， 把湘夫人說(shuō)成是他的配偶， 而不再拘泥 于按舜與二妃的傳說(shuō)一一指實(shí)。應(yīng)該說(shuō)這樣的理解，比較符合作品的實(shí)際，因而也比較可取

33、。 雖然舜和二妃的傳說(shuō)給探求湘君和湘夫人的本事帶來(lái)了不少難以自圓的穿鑿附會(huì)，但是 如果把這一傳說(shuō)在屈原創(chuàng)作九歌時(shí)已廣為流傳、傳說(shuō)與創(chuàng)作的地域完全吻合、湘夫人 中又有“帝子”的字樣很容易使人聯(lián)想到堯之二女等等因素考慮在內(nèi)，則傳說(shuō)的某些因子如 舜與二妃飄泊山川、 會(huì)合無(wú)由等，為作品所借鑒和吸取也并不是沒(méi)有可能的。因此既注意到 傳說(shuō)對(duì)作品可能產(chǎn)生的影響，又不拘泥于傳說(shuō)的具體人事，應(yīng)該成為我們理解和欣賞這兩篇 作品的基點(diǎn)。 由此出發(fā)，不難看出作為祭神歌曲，湘君和湘夫人是一個(gè)前后相連的整體，甚 至可以看作同一樂(lè)章的兩個(gè)部分。這不僅是因?yàn)閮善髌范家?“北渚”相同的地點(diǎn)暗中銜接， 而且還由于它們的末段，內(nèi)

34、容和語(yǔ)意幾乎完全相同，以至被認(rèn)為是祭祀時(shí)歌詠者的合唱（見(jiàn) 姜亮夫屈原賦校注）。 這首湘君由女神的扮演者演唱，表達(dá)了因男神未能如約前來(lái)而產(chǎn)生的失望、懷疑、 哀傷、埋怨的復(fù)雜感情。第一段寫(xiě)美麗的湘夫人在作了一番精心的打扮后，乘著小船興致勃 勃地來(lái)到與湘君約會(huì)的地點(diǎn)，可是卻不見(jiàn)湘君前來(lái)，于是在失望中抑郁地吹起了哀怨的排簫。 首二句以問(wèn)句出之，一上來(lái)就用心中的懷疑揭出愛(ài)而不見(jiàn)的事實(shí)，為整首歌的抒情作了明確 的鋪墊。以下二句說(shuō)為了這次約會(huì)，她曾進(jìn)行了認(rèn)真的準(zhǔn)備， 把本已姣好的姿容修飾得恰到 好處，然后才駕舟而來(lái)。這說(shuō)明她十分看重這個(gè)見(jiàn)面的機(jī)會(huì)，內(nèi)心對(duì)湘君充滿(mǎn)了愛(ài)戀。正是 在這種心理的支配下， 她甚至虔誠(chéng)

35、地祈禱沅湘的江水風(fēng)平浪靜，能使湘君順利赴約。 然而久 望之下，仍不見(jiàn)他到來(lái)， 便只能吹起聲聲幽咽的排簫，來(lái)傾吐對(duì)湘君的無(wú)限思念。這一段的 描述，讓人看到了一幅望斷秋水的佳人圖。 第二段接寫(xiě)湘君久等不至， 湘夫人便駕著輕舟向北往洞庭湖去尋找，忙碌地奔波在湖中 江岸，結(jié)果依然不見(jiàn)湘君的蹤影。 作品在這里把對(duì)湘夫人四出尋找的行程和她的內(nèi)心感受緊 密地結(jié)合在一起。你看她先是駕著龍舟北出湘浦，轉(zhuǎn)道洞庭，這時(shí)她顯然對(duì)找到湘君滿(mǎn)懷希 望；可是除了眼前浩渺的湖水和裝飾精美的小船外，一無(wú)所見(jiàn)；她失望之余仍不甘心，于是 放眼遠(yuǎn)眺涔陽(yáng)，企盼能捕捉到湘君的行蹤； 然而這一切都毫無(wú)結(jié)果， 她的心靈便再次橫越大 江，遍尋

36、沅湘一帶的廣大水域，最終還是沒(méi)有找到。如此深情的企盼和如此執(zhí)著的追求，使 得身邊的侍女也為她嘆息起來(lái)。正是旁人的這種嘆息，深深地觸動(dòng)和刺激了湘夫人，把翻滾 約就心中陣陣作痛。 第三段主要是失望至極的怨恨之情的直接宣泄。首二句寫(xiě)湘夫人經(jīng)多方努力不見(jiàn)湘君之 后，仍漫無(wú)目的地泛舟水中，那如劃開(kāi)冰雪的船槳雖然還在擺動(dòng)，但給人的感覺(jué)只是她行動(dòng) 的遲緩沉重和機(jī)械重復(fù)。接著用在水中摘采薜荔和樹(shù)上收取芙蓉的比喻，既總結(jié)以上追求不 過(guò)是一種徒勞而已，同時(shí)也為后面對(duì)湘君“心不同”、“恩不甚”、“交不忠”、“期不信”的一 連串斥責(zé)和埋怨起興。這是湘夫人在極度失望的情況下說(shuō)出的激憤語(yǔ)，它在表面的絕情和激 烈的責(zé)備中，

37、深含著希望一次次破滅的強(qiáng)烈痛苦；而它的原動(dòng)力，又來(lái)自對(duì)湘君無(wú)法回避的 深?lèi)?ài)，正所謂愛(ài)之愈深，責(zé)之愈切，它把一個(gè)大膽追求愛(ài)情的女子的內(nèi)心世界表現(xiàn)得淋漓盡 致。= 第四段可分二層。 前四句為第一層，補(bǔ)敘出湘夫人浮湖橫江從早到晚的時(shí)間，并再次強(qiáng) 調(diào)當(dāng)她兜了一大圈仍回到約會(huì)地“北渚”時(shí)，還是沒(méi)有見(jiàn)到湘君。從“捐余玦”至末為第二 層，也是整首樂(lè)曲的卒章。把玉環(huán)拋入江中。把佩飾留在岸邊，是湘夫人在過(guò)激情緒支配下 做出的過(guò)激行動(dòng)。以常理推測(cè)，這玉環(huán)和佩飾當(dāng)是湘君給她的定情之物?，F(xiàn)在他既然不念前 情，一再失約，那么這些代表愛(ài)慕和忠貞的信物又留著何用，不如把它們拋棄算了。這一舉 動(dòng)，也是上述四個(gè)“不”字的必然結(jié)果。讀到這里，人們同情惋惜之余，還不免多有遺憾。 最后四句又作轉(zhuǎn)折：當(dāng)湘夫人心情逐漸平靜下來(lái)， 在水中的芳草地上采集杜若準(zhǔn)備送給安慰 她的侍女時(shí)，一種機(jī)不可失、時(shí)不再來(lái)的感覺(jué)油然而生。于是她決定“風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量”， 從長(zhǎng)計(jì)議，松弛一下繃緊的心弦，慢慢等待。