上肢筋傷-骨傷科

上肢筋傷骨傷科教研室凍結(jié)肩凍結(jié)肩是一種以肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要特征的筋傷，又稱“肩周炎”、“五十肩”、“肩凝癥”、“漏肩風(fēng)”等。病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥。

應(yīng)用解剖肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩甲胸壁關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖肩肩部韌帶應(yīng)用解剖肩部滑囊病因病機(jī)氣血虛弱、血不榮筋外傷勞損風(fēng)寒濕邪侵襲肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥

臨床表現(xiàn)早期肩周疼痛，其特點(diǎn)是疼痛范圍廣，活動(dòng)時(shí)加劇，夜間尤甚，伴有肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限。后期肩臂部肌肉萎縮，尤以三角肌明顯最后因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連而致肩部堅(jiān)硬，形成“凍結(jié)肩”。臨床表現(xiàn)病程急性疼痛期粘連僵硬期緩解恢復(fù)期診斷依據(jù)病史：多見(jiàn)于中老年人，慢性發(fā)病，少數(shù)有外傷史。癥狀：肩周疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，夜間尤甚，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。體征：肩周壓痛，肩部肌肉痙攣或萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。輔助檢查：X線檢查多無(wú)異常，病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，岡上肌腱鈣化，或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮，關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失等改變。

辨證論治理筋手法：患者端坐位、側(cè)臥位或仰臥位，術(shù)者主要是先運(yùn)用滾法、揉法、拿捏法作用于肩前、肩后和肩外側(cè)，用右手的拇、食、中三指對(duì)握三角肌束，作垂直于肌纖維走行方向的撥法，再撥動(dòng)痛點(diǎn)附近的岡上肌、胸肌以充分放松肌肉；術(shù)者左手扶住肩部，右手握患手，作牽拉、抖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，幫助患肢作外展、內(nèi)收、前屈、后伸等動(dòng)作，解除肌腱粘連，幫助功能活動(dòng)恢復(fù)。手法治療時(shí)，會(huì)引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者能忍受為度，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程。治療治療藥物治療內(nèi)服藥：治宜補(bǔ)氣血、益肝腎、溫經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕為主，內(nèi)服獨(dú)活寄生湯或三痹湯等。體弱血虧較重者，可用當(dāng)歸雞血藤湯加減。外用藥：急性期疼痛、觸痛敏感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者，可選用海桐皮湯熱敷熏洗或寒痛樂(lè)熱熨，外貼傷濕止痛膏等。治療物理療法采用超短波、磁療、蠟療、光療、熱療等，以減輕疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。對(duì)老年患者，不可長(zhǎng)期電療，以防軟組織彈性更加減低，反而有礙恢復(fù)。

治療練功活動(dòng)早期患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少，主要是由于疼痛和肌肉痙攣所引起，此時(shí)可加強(qiáng)患肢的外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等功能活動(dòng)。粘連僵硬期，患者可在早晚反復(fù)作外展、上舉、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、環(huán)轉(zhuǎn)等功能活動(dòng)，如“內(nèi)外運(yùn)旋”、“叉手托上”、“手拉滑車”、“手指爬墻”等動(dòng)作。鍛煉必須酌情而行，循序漸進(jìn)，持之以恒，久之可見(jiàn)效果。否則，操之過(guò)急，有損無(wú)益。預(yù)防與調(diào)護(hù)中老年人平時(shí)肩部要注意保暖，勿受風(fēng)寒濕邪侵襲，并經(jīng)常進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的自我鍛煉活動(dòng)。急性期以疼痛為主，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚有較大范圍，應(yīng)減輕持重，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；慢性期關(guān)節(jié)已粘連，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，肩部肌肉萎縮，要加強(qiáng)功能鍛煉。肩周炎病程長(zhǎng)、療效慢，部分病人雖可自行痊愈，但時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，功能恢復(fù)不全。因此要鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，配合治療，加強(qiáng)自主練功活動(dòng)，以增進(jìn)療效，縮短病程，加速痊愈。預(yù)防與調(diào)護(hù)中老年人，尤其是平時(shí)缺乏鍛煉者，在肩部活動(dòng)時(shí)要避免突然、強(qiáng)力的動(dòng)作，特別是在大角度的外展、后伸、上舉等動(dòng)作時(shí)更要注意，以防止本病的發(fā)生。發(fā)病后肩部疼痛明顯時(shí)，應(yīng)避免上肢外展、外旋等用力動(dòng)作。中后期肩痛緩解后，逐步開(kāi)始功能鍛煉。肩部注意避風(fēng)寒。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是指肘關(guān)節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點(diǎn)處肌腱的無(wú)菌性炎癥，因網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員較常見(jiàn)，故又稱網(wǎng)球肘。

應(yīng)用解剖肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起點(diǎn)，起于肱骨外上髁部的有橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、肱橈肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌等，主要功能為伸腕、伸指以及使前臂旋后。病因病機(jī)多因慢性勞損引起肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起點(diǎn)，由于肘、腕關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)，長(zhǎng)期勞累，使腕伸肌的起點(diǎn)反復(fù)受到牽拉刺激，引起肌腱變性、退化和撕裂。網(wǎng)球、羽毛球運(yùn)動(dòng)員較常見(jiàn)，家庭主婦、磚瓦工、木工等長(zhǎng)期反復(fù)用力做肘部活動(dòng)者，也易患此病。臨床表現(xiàn)起病緩慢，初起時(shí)在勞累后偶感肘外側(cè)疼痛，延久逐漸加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放散，影響肢體活動(dòng)。作擰毛巾、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，前臂無(wú)力，甚至持物落地。肱骨外上髁有明顯的壓痛點(diǎn)。腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）陽(yáng)性：將患側(cè)肘伸直，腕部屈曲，作前臂旋前時(shí)，外上髁處出現(xiàn)疼痛。X線攝片檢查多屬陰性，偶見(jiàn)肱骨外上髁處骨質(zhì)密度增高的鈣化陰影或骨膜肥厚影像。臨床表現(xiàn)腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）診斷依據(jù)病史：多見(jiàn)于成年人，多數(shù)慢性發(fā)病。癥狀：肘外側(cè)疼痛，疼痛可向上臂及前臂放散，影響肢體活動(dòng)。作擰毛巾、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，前臂無(wú)力，甚至持物落地。體征：肱骨外上髁有明顯壓痛，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）陽(yáng)性。X線攝片檢查多屬陰性，偶見(jiàn)肱骨外上髁處骨質(zhì)密度增高的鈣化陰影或骨膜肥厚影像。辨證論治理筋手法：患者正坐，術(shù)者先用拇指在肱骨外上髁及前臂橈側(cè)痛點(diǎn)處作彈撥、分筋法；然后術(shù)者一手由背側(cè)握住腕部，另一手掌心頂托肘后部，拇指按壓在肱橈關(guān)節(jié)處，握腕部之手使橈腕關(guān)節(jié)掌屈，并使肘關(guān)節(jié)作屈、伸的交替動(dòng)作，同時(shí)另一手于肘關(guān)節(jié)由屈曲變伸直時(shí)在肘后部向前頂推，使肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，如有粘連時(shí)，可撕開(kāi)橈側(cè)腕伸肌之粘連。治療藥物治療內(nèi)服藥：治宜養(yǎng)血榮經(jīng)、舒筋活絡(luò)，內(nèi)服舒筋湯等。外用藥：外敷定痛膏或用海桐皮湯熏洗。治療小針刀療法局部麻醉后患側(cè)伸肘位，術(shù)者左手拇指在橈骨粗隆處將肱橈肌撥向外側(cè)，將小針刀沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣刺入，直達(dá)肱橈關(guān)節(jié)滑囊和骨面，作切開(kāi)剝離2～3針刀即可出針，無(wú)菌紗布覆蓋針孔后患肘屈伸數(shù)次。

治療物理療法可采用超短波、磁療、蠟療、光療、離子透入療法等，以減輕疼痛、促進(jìn)炎癥吸收。針灸治療以痛點(diǎn)及周圍取穴，隔日1次?；蛴妹坊ㄡ樳荡蚧继?，再加拔火罐，3-4天1次。水針療法用1%鹽酸利多卡因2ml加醋酸潑尼松龍12.5mg作痛點(diǎn)封閉，每周1次，連續(xù)3次?；蛴卯?dāng)歸注射液2ml作痛點(diǎn)注射，隔日1次，10次為1個(gè)療程。

預(yù)防與調(diào)護(hù)肱骨外上髁炎是由于肘、腕關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)，腕伸肌的起點(diǎn)反復(fù)受到牽拉刺激而引起，因此應(yīng)盡量避免其劇烈活動(dòng)。疼痛發(fā)作期應(yīng)減少活動(dòng)，必要時(shí)可作適當(dāng)固定，選擇三角巾懸吊或前臂石膏固定3周左右，待疼痛明顯緩解后應(yīng)及時(shí)解除固定并逐漸開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，但要避免使伸肌總腱受到明顯牽拉的動(dòng)作。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎由于拇指或腕部活動(dòng)頻繁，拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)長(zhǎng)期相互反復(fù)摩擦，導(dǎo)致該處肌腱與腱鞘產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，局部出現(xiàn)滲出、水腫和纖維化，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，造成肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)受阻而引起的臨床癥狀。解剖特點(diǎn)拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌共同通過(guò)橈骨莖突部位的腱鞘，橈骨莖突腱鞘溝淺而狹窄，溝底面不平，溝面覆蓋有腕背韌帶，形成骨纖維性鞘管，兩肌腱出鞘管后折成一定角度分別止于第一掌骨及拇指。病因病機(jī)多為慢性積累性損傷所引起。拇長(zhǎng)展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中頻繁地來(lái)回磨動(dòng)，日久勞損，即可使腱鞘發(fā)生無(wú)菌性炎癥，造成纖維管的充血、水腫、鞘壁增厚、管腔變窄，肌腱變粗，肌腱在管腔內(nèi)滑動(dòng)困難而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

臨床表現(xiàn)橈骨莖突處隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活動(dòng)腕及拇指時(shí)疼痛加重，不能提重物。橈骨莖突處明顯壓痛，有時(shí)可觸及硬結(jié)節(jié)。腕和拇指活動(dòng)受限。握拳尺偏試驗(yàn)(Finkelstein征)陽(yáng)性診斷依據(jù)病史：起病緩慢，有拇指及腕部勞損史。好發(fā)于家庭婦女及長(zhǎng)期手工操作者。癥狀：腕部橈側(cè)疼痛，持重時(shí)加重，活動(dòng)受限。體征：橈骨莖突處壓痛，可摸到硬結(jié)節(jié)，握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：X線片多無(wú)明顯變化。

辨證論治手法治療：醫(yī)者一手托住患者患手，另一手于腕部橈側(cè)痛處及其周圍做上下來(lái)回的按摩及揉捏，然后按壓手三里、陽(yáng)溪、合谷等穴，并彈撥肌腱4或5次。再用左手固定患肢前臂，右手握住患手在輕度拔伸下將患手緩緩旋轉(zhuǎn)及伸屈，最后用右手拇、示二指捏住患手拇指末節(jié)，向遠(yuǎn)心端突然拉伸，可引起彈響，起舒筋作用。辨證論治藥物治療

內(nèi)服藥：治宜調(diào)養(yǎng)氣血、舒筋活絡(luò)為主，方用活血止痛湯等。外用藥：外用海桐皮湯熏洗。辨證論治小針刀療法：小針刀刀口線和橈動(dòng)脈平行，在鞘內(nèi)縱行疏剝，病情嚴(yán)重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針，針孔按壓至不出血為止。注意勿傷橈動(dòng)脈和神經(jīng)支。

辨證論治針灸治療：取陽(yáng)溪為主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外關(guān)等，得氣后留針15分鐘，隔日1次。

辨證論治腱鞘松解術(shù)：保守治療未見(jiàn)效果者，可在局麻下縱行切開(kāi)腕背韌帶和腱鞘（不縫合），解除對(duì)肌腱的卡壓，縫合皮膚切口。預(yù)防與調(diào)護(hù)避免手腕部過(guò)于疲勞，少用涼水，以減少刺激。疼痛嚴(yán)重時(shí)，可用夾板或硬紙板將腕關(guān)節(jié)固定于橈偏、拇指伸展位3～4周，以限制活動(dòng)，可緩解癥狀。

腕管綜合征腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起的以手指麻痛乏力為主的癥候群。解剖特點(diǎn)腕管系指腕掌側(cè)的掌橫韌帶與腕骨所構(gòu)成的骨-韌帶隧道。腕管中有正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌腱和4個(gè)手指的指深屈肌腱、指淺屈肌腱。正中神經(jīng)居于淺層，處于肌腱與腕橫韌帶之間。病因病機(jī)腕管容積減?。褐酃?、月骨脫位或骨折，腕部骨折畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等均可使腕管內(nèi)腔縮小，腕橫韌帶的增厚亦可使腕管容積縮小，壓迫正中神經(jīng)。腕管內(nèi)容物增多：腕管內(nèi)腫物，如神經(jīng)瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫、多發(fā)性骨髓瘤等；滑膜肥厚，如腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；腕管內(nèi)血腫，如血友病、抗凝治療、創(chuàng)傷等；肌腱、肌肉變異等。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓后，引起腕以下正中神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。患者橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感?；际治樟p弱，拇指外展、對(duì)掌無(wú)力，握物、端物時(shí)偶有突然失手的情況。夜間、晨起或勞累后癥狀加重，活動(dòng)或甩手后癥狀可減輕。寒冷季節(jié)患指可有發(fā)冷、紫紺等改變。病程長(zhǎng)者大魚際萎縮，患指感覺(jué)減退，出汗減少，皮膚干燥脫屑。臨床表現(xiàn)屈腕壓迫試驗(yàn)：即掌屈腕關(guān)節(jié)的同時(shí)壓迫正中神經(jīng)1分鐘，患指癥狀明顯加重者為陽(yáng)性。叩擊試驗(yàn)：即叩擊腕橫韌帶之正中神經(jīng)處，患指癥狀明顯加重者為陽(yáng)性。診斷依據(jù)病史：慢性勞損或外傷史。癥狀：橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感。體征：屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性，Tinel試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：X線片多無(wú)明顯變化。肌電圖檢查可見(jiàn)大魚際出現(xiàn)神經(jīng)變性。辨證論治理筋手法先在外關(guān)、陽(yáng)溪、魚際、合谷、勞宮及痛點(diǎn)等穴位處，施以按壓、揉摩手法；然后將患手在輕度拔伸下，緩緩旋轉(zhuǎn)、屈伸腕關(guān)節(jié)數(shù)次；將術(shù)者左手握于患手腕上，右手拇、食指捏住患手拇、食、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)，向遠(yuǎn)心端迅速拔伸，以發(fā)生彈響為佳。辨證論治內(nèi)服藥：治宜活血祛瘀，溫經(jīng)通絡(luò)方用舒筋活血湯或當(dāng)歸四逆湯加減。外用藥：外貼寶珍膏或萬(wàn)應(yīng)膏，并用八仙逍遙湯或海桐皮湯熏洗。辨證論治針灸治療：取陽(yáng)溪、外關(guān)、合谷、勞宮等穴，得氣后留針15分鐘，每日或隔日1次。

辨證論治