水、電解質、酸堿失衡

1、 2 3 掌握水、鈉的代謝、調節(jié)和代謝異常掌握水、鈉的代謝、調節(jié)和代謝異常 掌握鉀的代謝異常掌握鉀的代謝異常 掌握酸堿平衡失調掌握酸堿平衡失調 掌握補液量計算及液體選擇、如何補充液體掌握補液量計算及液體選擇、如何補充液體 掌握安全補液的注意事項及監(jiān)護指標掌握安全補液的注意事項及監(jiān)護指標 了解體液的量、分布及其組成。了解體液的量、分布及其組成。 了解酸堿平衡的維持了解酸堿平衡的維持 了解鎂、鈣的代謝異常了解鎂、鈣的代謝異常 了解外科補液的基本原則、目的、特點和總要求了解外科補液的基本原則、目的、特點和總要求 4 5 一、一、體液總量體液總量（以成年男性為例）（以成年男性為例） 60% v細胞內液

2、細胞內液 intracellular fluid (icf) 40 v細胞外液細胞外液 extracellular fluid (ecf) 組織間隙組織間隙15 組織液組織液 interstitial fluid(isf) 血漿血漿 5% plasma 第三間隙第三間隙( (third spacethird space) ) 1 1 6 7 二、水的代謝二、水的代謝 成人每天水的出入量成人每天水的出入量 8 水在各部分體液之間的流動水在各部分體液之間的流動 9 正常血管內外液體交換正常血管內外液體交換 小動脈小動脈 小靜脈小靜脈 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 3.72kpa 組織間靜水壓組織間

3、靜水壓 -0.87kpa 組織間膠滲壓組織間膠滲壓 0.67kpa 組織液生成的有效濾過壓組織液生成的有效濾過壓 有效流體靜壓有效流體靜壓- - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 3.2 kpa 3.05kpa 0.15 kpa 淋巴管淋巴管 pcap 2. 33kpa 10 三、三、體液的電解質的含量與代謝體液的電解質的含量與代謝 細胞外液細胞外液: : nana+ +、clcl - -、 hcohco3 3- - 細胞內液細胞內液: : k k + +、 mgmg2 + 2 +、 、 hpohpo4 42- 2-、 、pr pr - - 體內的正、負電荷數(shù)相等，保持電中性體內的正、負電荷數(shù)相等

4、，保持電中性 細胞外、內液的滲透壓同為細胞外、內液的滲透壓同為280280310mmol/l310mmol/l 11 體液的電解質的含量與代謝體液的電解質的含量與代謝 細胞內外細胞內外 水自由通過；水自由通過； 蛋白質、蛋白質、nana 、 、k k 、 、caca2+ 2+等不能自由通過 等不能自由通過 血管內外血管內外 蛋白質等大分子物質受限蛋白質等大分子物質受限 水和電解質自由交換水和電解質自由交換 12 鹽鹽 出出 汗汗 鈉的代謝鈉的代謝 13 14 1 1 渴感渴感(thirst)(thirst) 口渴中樞口渴中樞 ecf滲透壓滲透壓 血容量血容量 15 2 2 抗利尿激素，抗利尿激

5、素，adhadh 細胞外液細胞外液 滲透壓滲透壓 下丘腦下丘腦 滲透壓滲透壓 感受器感受器 adh 腎腎重吸重吸 收水收水 細胞外液細胞外液量量 滲透壓滲透壓 bp bp 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量 左心房左心房 &胸腔大胸腔大v 容量感受器容量感受器 bp 頸動脈竇頸動脈竇& &主動脈弓主動脈弓 壓力感受器壓力感受器 16 + + 3 3 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮 循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少 腎動脈壓腎動脈壓 致密斑鈉致密斑鈉 交感神經興奮交感神經興奮 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素i i 血管緊張素血管緊張素ii ii 腎上腺腎上腺 醛固酮醛固酮 腎小管腎小管 n

6、ana+ + h h2 2oo重吸收重吸收 ecfecf 低血低血nana+ + 高血高血k k+ + 腎臟腎臟 近球細胞近球細胞 17 揮發(fā)酸：揮發(fā)酸：300300400l co400l co2 2/ /天天/ /人人150mol150mol 固定酸固定酸: 50: 5090mmol/90mmol/天天/ /人人 蔬菜及水果蔬菜及水果 代謝產生代謝產生 酸酸 堿堿 18 19 hco3_/h2co3 na2hpo4/nah2po4 pr _/hpr 20 pao2、ph、paco2 21 排泄固定酸排泄固定酸 n排酸保堿排酸保堿 n 維持血漿維持血漿hcohco3 3- - 濃度濃度 起效慢

7、，數(shù)小時后；作用強大，最持久起效慢，數(shù)小時后；作用強大，最持久 22 23 24 26 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 掌握內容掌握內容 27 n缺水缺缺水缺nana+ + n血清鈉濃度血清鈉濃度150 150 mmolmmol/l/l、血漿滲、血漿滲 透壓透壓310 310 mmolmmol /l /l 28 病因病因 水水入量不足入量不足 水水喪失喪失過多過多 水源斷絕水源斷絕 喪失口渴感喪失口渴感（cnscns疾病）疾?。?皮膚：皮膚：大量出汗大量出汗（高熱：高熱：1.51.5-150ml-150ml水水） 腎：腎：尿崩癥尿崩癥和和滲透性利尿滲透性利尿（甘露醇）（甘露醇） 胃腸道：胃腸道：

8、嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 攝入高滲液體攝入高滲液體 鼻飼高濃度要素飲食或靜注大量高滲鹽水鼻飼高濃度要素飲食或靜注大量高滲鹽水 29 失水失水失失nana+ + 渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量 脈速脈速,bp,bp 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱 ecf量量 ecf滲透壓滲透壓 機理機理 細胞內脫水細胞內脫水 cnscns功能障礙功能障礙 幻覺幻覺, ,躁動躁動 adh 腎重吸收水腎重吸收水 尿少尿少比重高比重高 血血na+ 血漿滲透壓血漿滲透壓 30 31 32 33 缺水缺水缺缺nana+ + 34 失失nana+ + 失水失水 水移入水移入 細胞細胞 ecf滲滲 透壓透壓 ecf量量 組織液

9、組織液 血容量血容量 脈速、脈速、bp 、v萎陷萎陷 adh 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質血癥尿少、氮質血癥 尿尿na+ 腦細胞腦細胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 adh 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常 （早期）（早期） 血血na+ 血滲透壓血滲透壓 機理機理 35 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n 細胞外液減少細胞外液減少+ +低鈉的癥狀和體征低鈉的癥狀和體征 n 輕（輕（130135mmol/l130135mmol/l ）：疲乏感、頭暈、手）：疲乏感、頭暈、手 足麻木，不口渴。足麻木，不口渴。 n 中（中（120130mmol/l120130mmol/l）：惡心、嘔吐，脈搏）：

10、惡心、嘔吐，脈搏 細速，血壓低癥狀，視力模糊和尿少。細速，血壓低癥狀，視力模糊和尿少。 n 重（重（120mmol/l120mmol/l） ：神志不清，肌肉痙攣性：神志不清，肌肉痙攣性 抽痛，肌腱反射減弱或消失；昏迷甚至休克。抽痛，肌腱反射減弱或消失；昏迷甚至休克。 36 37 n需補鈉（需補鈉（mmolmmol） 142- 142-患者血鈉（患者血鈉（mmolmmol/l/l） 體重（體重（kgkg）0.60.6（男）（男） 38 失水失失水失nana+ + 39 臨床表現(xiàn)及機理臨床表現(xiàn)及機理 ecfecf滲透壓正常，血滲透壓正常，血nana+ + 正常正常 醛固酮、醛固酮、adhadh分泌

11、分泌 尿量尿量 ecfecf減少減少 血容量血容量 、組織液量、組織液量、 icficf變化不明顯變化不明顯 40 等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 只補水只補水 不補鈉不補鈉 未及時處理未及時處理 不感蒸發(fā)不感蒸發(fā) 41 42 43 n又稱稀釋性低血鈉，是低滲性液體在又稱稀釋性低血鈉，是低滲性液體在 體內潴留的病理過程體內潴留的病理過程 nnana+ + 130mmol/l130mmol/l n血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/l280mmol/l n病因病因 n腎臟排水能力下降又攝入的水過多腎臟排水能力下降又攝入的水過多 n低滲性脫水后只補充水低滲性脫水后

12、只補充水 44 45 46 n攝入攝入 n吸收吸收 47 48 掌握內容掌握內容 49 50 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) cns：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌：骨骼?。核闹珶o力、軀干、呼吸肌麻痹四肢無力、軀干、呼吸肌麻痹 胃腸道：胃腸道：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻 心臟：心臟：心傳導和節(jié)律異常心傳導和節(jié)律異常 51 對心臟的影響對心臟的影響 心肌傳導性心肌傳導性 心肌興奮性心肌興奮性 心肌自律性心肌自律性 52 血血k k+ + 膜對膜對kk+ + 通透性通透性 靜息電位絕對值靜息電位絕對值 靜息電位與閾電位差靜息電位與閾電位差 興奮性興奮性 機機 制制 53

13、復極延緩復極延緩t波低平波低平, ,出現(xiàn)出現(xiàn)u波波 傳導性傳導性p-r間期延長間期延長 自律性自律性房性、室性期前收縮房性、室性期前收縮 心電圖的變化心電圖的變化 54 低鉀血癥時心電圖的改變低鉀血癥時心電圖的改變 55 對腎功能的影響對腎功能的影響 集合管對集合管對adhadh反應性降低反應性降低 對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響 低血鉀低血鉀 k k+ +外流，外流，nana+ +、h h+ +內流內流 堿中毒堿中毒 多尿多尿 56 治治 療療 n積極治療原發(fā)病，預防缺鉀積極治療原發(fā)病，預防缺鉀 n見尿補鉀見尿補鉀 n先口服后靜脈先口服后靜脈 n控制量和速度，分階段補給，控制量和速度，分階

14、段補給，嚴禁靜脈推注嚴禁靜脈推注 n 濃度濃度0.3%0.3% n 速度速度20mmol/l20mmol/l，每日量，每日量100-150mmol100-150mmol n糾正休克、其他電解質、酸堿失衡等糾正休克、其他電解質、酸堿失衡等 57 58 n在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 n輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等 n微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓 n進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性 n5.5mmol/l5.5mmol/l時，時，qtqt

15、間期縮短、高聳、對稱間期縮短、高聳、對稱t t波波 n6.5mmol/l6.5mmol/l時，交界性和室性心律失常，時，交界性和室性心律失常，qrsqrs 波群增寬，波群增寬，prpr間期延長和間期延長和p p波消失波消失 n進一步升高，進一步升高，qrsqrs波異常、心室顫動或室性停搏波異常、心室顫動或室性停搏 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 59 高高 鉀鉀 血血 癥癥 時時 心心 電電 圖圖 的的 變變 化化 60 治治 療療 n處理原發(fā)病，改善腎功能處理原發(fā)病，改善腎功能 n減少血鉀來源減少血鉀來源 n促進鉀的排出促進鉀的排出 n移入細胞：移入細胞：5%nahco5%nahco3 3；糖；糖+ +胰

16、島素（胰島素（4 4：1 1） n陽離子交換陽離子交換 n腹膜透析腹膜透析/ /血液透析血液透析 n對抗心律失常對抗心律失常 n10%g-ca20ml10%g-ca20ml 61 62 63 64 65 66 67 掌握內容掌握內容 70 (laboratory tests) 常用檢測指標常用檢測指標 71 1. ph1. ph 概念概念: : 溶液中溶液中h h+ +濃度的負對數(shù)。濃度的負對數(shù)。 正常值正常值: :動脈血動脈血phph 7.357.357.457.45 意義意義: : phph: :失代償性酸中毒失代償性酸中毒 phph: :失代償性堿中毒失代償性堿中毒 血血phph值和尿值

17、和尿phph值的關系值的關系（略）（略） 72 （coco2 2cpcp） l是指血漿是指血漿hcohco3 3- - 中的中的coco2 2含量。亦即化學結含量。亦即化學結 合狀態(tài)的合狀態(tài)的co2co2量。實際上是反映血漿中量。實際上是反映血漿中 hcohco3 3- - 含量（所謂的堿儲備）的指標含量（所謂的堿儲備）的指標 l正常值為正常值為232331mmol/l31mmol/l 意義意義 : : coco2 2cp cp 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 coco2 2cpcp 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 73 3.3.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓(paco(paco2 2) ) 意意

18、義義 : : 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿 l概念概念: : 物理溶解在動脈血漿中的物理溶解在動脈血漿中的 coco2 2分子所產生的張力。分子所產生的張力。 l反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標 正常值正常值p: 5.32kpap: 5.32kpa（40mmhg40mmhg） hh2 2coco3 3: 40 x 0.03=1.2mmol/l: 40 x 0.03=1.2mmol/l 74 （tco2） n是指未經正常人肺泡氣體平衡過的，在溫是指未經正常人肺泡氣體平衡過的，在溫 度為度為3737 c c 3838 c c和隔絕空氣條件下所測得和隔絕

19、空氣條件下所測得 的血液中一切形式的的血液中一切形式的coco2總量?？偭?。 n既受呼吸因素影響，又受代謝因素影響。既受呼吸因素影響，又受代謝因素影響。 n正常值為正常值為242429mmol/l29mmol/l。 75 意意 義義: : 原發(fā)性原發(fā)性 代堿原代堿原 發(fā)性發(fā)性 代酸代酸 正常值正常值: : 24 24 mmolmmol/l/l 概念概念: : 標準條件下測得的血漿標準條件下測得的血漿hcohco3 3 濃度濃度 n 38 38 c c n hbhb完全氧合完全氧合 n pcopco2 2 40mmhg 40mmhg (sb)(sb) 76 (ab)(ab) 意意 義義: : 原

20、發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 正常值正常值: : 24 24 mmolmmol/l/l 概念概念: : 實際條件下測得的血漿實際條件下測得的血漿hcohco3 3濃度。濃度。 n 隔絕空氣隔絕空氣 n 實際血氧飽和度實際血氧飽和度 n pacopaco2 2 77 78 (bb) 意意 義義: 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 正常值正常值: 48 48 mmol/l l概念概念:血液中一切具有緩沖作用血液中一切具有緩沖作用 的陰離子總量。的陰離子總量。 l反映血液堿的總量。反映血液堿的總量。 79 8.堿剩余堿剩余(be) 意意 義義: be正值增大代堿正值增大

21、代堿 be負值增大代酸負值增大代酸 正常值正常值: 03 mmol/l 概念概念: : 標準條件下，將標準條件下，將1 1升升 全血或血漿滴定到全血或血漿滴定到 ph 7.4ph 7.4 所需的酸或堿的量。所需的酸或堿的量。 80 (ag) 概念：概念：血血na+濃度減去血濃度減去血cl和和hco3的的 濃度，等于血漿中未測定陰離子濃度，等于血漿中未測定陰離子(ua) 與未測定陽離子與未測定陽離子(uc)的差值。的差值。 正常范圍正常范圍1215mmol/l 意義意義: 反映血漿固定酸含量，區(qū)分代反映血漿固定酸含量，區(qū)分代 酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂。酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂。 81 代

22、謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 hco3- pacopaco2 2 hcohco3 3- - pacopaco2 2 phph變化變化 82 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 概念概念(concept) 以血漿以血漿 hco3_ 原發(fā)原發(fā) 性減少性減少和和ph降低為特征的降低為特征的 酸堿平衡紊亂類型。酸堿平衡紊亂類型。 83 84 ag正常型代酸正常型代酸 特點特點 n血漿血漿hco3 減少 減少 n血血cl 含量增加 含量增加 nag正常正常 85 n入酸增多入酸增多 n攝入攝入含氯含氯酸性藥過多酸性藥過多 nhco3

23、丟失 丟失 n嚴重腹瀉、小腸及膽瘺管等嚴重腹瀉、小腸及膽瘺管等 n排酸減少排酸減少 n急、慢性腎衰泌急、慢性腎衰泌h 減少 減少 原原 因因 86 ag增大型代酸增大型代酸 特點特點 n 血漿血漿hco3 減少 減少 n ag增大增大( (固定酸增固定酸增 加加) ) n 血血cl 含量正常 含量正常 87 n入酸增多入酸增多 n攝入水楊酸類藥攝入水楊酸類藥(固定酸固定酸)過多過多 n產酸增多產酸增多 n乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n酮癥酸中毒酮癥酸中毒 n排酸減少排酸減少 n急、慢性腎衰排泄固定酸減少急、慢性腎衰排泄固定酸減少 原原 因因 88 n血漿的緩沖血漿的緩沖: h: h+ + hco+

24、hco3 3- -h h2 2coco3 3 n呼吸調節(jié)呼吸調節(jié) h h+ + 肺通氣量肺通氣量 coco2 2排出排出 n腎的代償：泌腎的代償：泌h h 泌氨泌氨 重吸收重吸收hcohco3 3- - 尿呈酸性尿呈酸性 n組織細胞緩沖：組織細胞緩沖： h h+ + k k+ + 高血鉀 高血鉀 89 90 加深加快加深加快(50(50次次/ /分），呼分），呼 吸有力，呼氣中帶酮味吸有力，呼氣中帶酮味 面潮紅，心率加快，血面潮紅，心率加快，血 壓偏低壓偏低 疲乏，遲鈍，煩躁，神疲乏，遲鈍，煩躁，神 志不清志不清 食欲不振，惡心嘔吐等食欲不振，惡心嘔吐等 91 動脈血氣分析動脈血氣分析 ph（

25、 7.35） hco3- paco2 正?；蛘；?輕度輕度 血清鉀血清鉀 尿尿ph 尿酮體陽性尿酮體陽性 92 93 二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒 概念概念(concept): 以血漿以血漿 hco3- 原發(fā)原發(fā) 性增加性增加和和ph升高為特征的升高為特征的 酸堿平衡紊亂類型。酸堿平衡紊亂類型。 94 95 n體液的緩沖和細胞內外離子交換體液的緩沖和細胞內外離子交換 n肺的代償調節(jié)肺的代償調節(jié) ohoh- -h h2 2coco3 3/h/h2 2popo4 4- - hco hco3 3- -phph h h k k交換 交換低鉀血癥低鉀血癥 呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度pacopac

26、o2 2 55 mmhg 55 mmhg） n腎的代償調節(jié)腎的代償調節(jié) 泌泌h h 泌 泌nhnh4 4 減少， 減少，hcohco3 3 - -重吸收減少 重吸收減少 低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿反常性酸性尿 96 變淺變慢變淺變慢 譫妄、精神錯亂、嗜睡譫妄、精神錯亂、嗜睡 腱反射亢進、手足抽搐腱反射亢進、手足抽搐 97 98 概念：概念：以以coco2 2排出障礙引起的排出障礙引起的血漿血漿 h2co3濃度原發(fā)性增高和濃度原發(fā)性增高和ph降低為特征降低為特征 的酸堿平衡紊亂類型。的酸堿平衡紊亂類型。 n呼吸道梗阻呼吸道梗阻 n支氣管痙攣支氣管痙攣 n急性肺水腫急性肺水腫 n呼吸機使用不當呼吸機使用不當 n慢阻肺慢阻肺 99 rbc co2+h2oh2co3 plasma co2+h2oh2co3 hco3- k+ k+ co2 h+ hco3- h+ +hb- hhb cl- cl- v 泌泌h+ + v 泌氨泌氨 vhco3- -重吸收重吸收 v尿尿ph 腎的腎的 調節(jié)調節(jié) 100 與代酸相同，但與代酸相同，但cns癥狀更明顯癥狀更明顯 101 102 概念概念: 以肺通氣過度引起血漿以肺通氣過度引起血漿h2co3 原發(fā)性減少和原發(fā)性減少和ph升高為特征的酸堿升高為特征的酸堿 平衡紊亂類型。平衡紊亂類型。 n病因：病因：癔病