最新久咳(慢性咳嗽)中醫(yī)的辯證思路

1、久咳（慢性咳嗽）中醫(yī)辯證思路 1咳嗽通常按時間分為三類咳嗽通常按時間分為三類 急性咳嗽時間3周; 亞急性咳嗽38周; 慢性咳嗽8周。 2慢性咳嗽原因較多，通常慢性咳嗽原因較多，通常 可分為兩類可分為兩類： 一類為初查X線胸片有明顯病變者； 另一類為X線胸片無明顯異常，以咳 嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性 咳嗽（簡稱慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽）。 3慢性咳嗽常見病種為慢性咳嗽常見病種為 上氣道綜合征（UACS） 咳嗽變異性哮喘（CVA） 嗜酸性細胞性支氣管炎（EB） 胃一食道反流性咳嗽（GERC） 以上四種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的7095%。 其它少見的病種如支氣管擴張、支氣管結(jié)核、肺癌

2、（尤以中央型）、變應性咳嗽（AC）、氣管一藥物性咳嗽 （尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽）、心因性咳嗽等。 西西 醫(yī)醫(yī) 規(guī)范的診斷流程 病種列舉明白 針對病種進行治療 仍有相當一部分病 例療效不理想。 中中 醫(yī)醫(yī) 求治者眾，獲效者眾 優(yōu)勢病種之一 報道較多，差異性大 1外感與內(nèi)傷外感與內(nèi)傷 不少學者對持續(xù)2個月以上的慢 性咳嗽認為外感已不重要，強調(diào)本病應以 內(nèi)傷咳嗽為主。 張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是: “其病來有漸，或因酒色，或因勞作， 必先有微咳而日漸以甚，其征則或為夜 熱、潮熱，或為形容瘦減，或而顴常赤， 或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰 虛宜補宜和，其治難”。 按張景岳的理論，目前臨床 上

3、所見到的慢性咳嗽也應該屬于外感咳 嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳 嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的 咳嗽均屬于外感咳嗽。 外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣， 肺衛(wèi)受損更易反復受邪，或素體陰虛少血， 脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi) 伏，因新邪引動可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 當然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃 腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎 精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽， 或外感內(nèi)傷互為因果也可見到，應引起重 視。 慢性咳嗽當責之邪實，治療宜重視 祛邪。 內(nèi)經(jīng).咳論指出：“皮毛者，肺之合也，皮 毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈 上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客

4、之，則為 肺咳”。 張景岳亦指出：“外感咳嗽，無論四時，必皆因 于寒邪”。 臨床上麻黃、細辛等溫肺之品仍為 慢性咳嗽之主藥。尤其反復使用抗菌素或 反復使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加 用辛溫之劑而收功者時見。 2實邪與實邪與正正虛虛 目前臨床報導慢性咳嗽邪實證型常以風 寒咳嗽、風熱咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。 慢性咳嗽風邪占有重要地位，祛風藥 的選用與療效關(guān)系密切。 荊芥：止嗽散 僵蠶、 蟬衣：祛風 防風：玉屏風散 地龍：解 痙 桑葉、菊花：散風熱 蜈蚣、全蝎： 搜風通絡 牛蒡子：散風利咽喉 蒼耳子、辛夷：散風利鼻竅 “風咳”與咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異樣哮喘的特點為陣咳、突然發(fā)作、嗆 咳、攣

5、急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風冷 及異味刺激誘發(fā)。 中醫(yī)認為“風為百病之長”、“風善行而數(shù) 變”。 慢性咳嗽多見邪實正虛，扶正之法以舌脈 為主。 舌苔白，脈緩以玉屏風散加黨參或太子參為主； 舌白膩，加化濕消導之品； 舌少苔、無苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹 為主； 見內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之 屬； 邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、 補骨脂、巴戟天補氣補腎而收功； 臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之 法以補脾為主。 “肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不 火不熾，咳不甚，其大較也”沈金鰲。 3.治咳與治嗽治咳與治嗽 有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有 痰有聲稱

6、為咳嗽。 干咳責之于肺，責之于肝，而痰多責之 于脾，責之于肺。 咳嗽同時存在，有聲有咳就應該治痰為 先，痰去而聲自息。 劉河間謂治嗽當先治痰，因以南星、半夏之 屬似 得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣 順一身之津液亦隨氣而行”。以二陳湯系列方如溫 膽湯、導痰湯等為主。 氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉 肺腸、四磨飲、五磨飲、六磨飲子。 脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類為益氣化痰， 亦是常用之法。 慢性咳嗽，持續(xù)2個月以上，治痰 之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不 同？ 慢性咳嗽痰多者為熱，痰黃為熱甚, 或為痰火。此寒郁、氣郁化熱化火之征兆。 痰熱者桑白皮、浙貝母酌選； 屬

7、火者青黛、炒山梔； 遇頑痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清 痰熱 的天竺黃、竹瀝、海浮石、川貝均可選用。 病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝 之法，六君子湯為常法。據(jù)舌脈及其它癥狀加減。 干咳的治療責之于肺、肝。治肺 之法以養(yǎng)肺陰、潤肺燥為主法，而治肝之 法當以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡 為主要治法。 清肝：菊花、桑葉、炒山梔； 瀉肝：龍膽草、青黛、車前子； 涼肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠； 通肝絡：茅根、旋覆花。 4.宣肅與收斂宣肅與收斂 宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸 布水氣，如霧露之溉者 兼寒邪常選用辛溫透表之品 兼熱邪常選用辛涼透邪之品 肅肺之品常具降

8、氣、止咳、下氣、 潤腸、通調(diào)水道者 收斂之品適用于肺虛久咳無痰者， 原則上在用痰時，表未清不宜使用。 白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。 粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著。 同時加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易 排出而邪戀日久。 處方中煎服以4.56克為宜，用量大有催吐泛惡等 胃腸道癥狀。 收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害， 近年已少有人使用。 內(nèi)經(jīng).咳論在總結(jié)咳嗽病機時說：“聚于胃， 關(guān)于肺”； “諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃； “諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上” 包括咳嗽。 所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳 嗽的主要病機，寒熱是咳嗽的主要病因。

9、 5.肺胃與肝胃肺胃與肝胃 麻黃湯 皂莢丸 桂枝加厚樸杏子湯 厚樸麻 黃湯 射干麻黃湯 澤 漆湯 厚樸麻黃湯 小青龍湯 傷寒論傷寒論 金匱要略金匱要略 澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已 在里時用的處方。 主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。 取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行 氣瀉水降逆作用的藥物。 結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和降逆止咳， 此皆肺胃之治。 屬中醫(yī)治咳之正治。 咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄， 既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。 肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機不利，亦 為咳嗽之病機。 張仲景小柴胡湯加減法中明確提到： “若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、 干姜”。說明咳嗽也可應用小柴胡湯治療。 日本醫(yī)

10、家將金匱要略治婦人炙攣 的半夏厚補湯與小柴胡湯組合成一方，稱之謂 柴樸湯，治療咽喉不利，脅脹胸悶之咳喘。 肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛惡， 或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一個 重要病機。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的 常用方劑。 防止反復或減少復發(fā)。 調(diào)理體質(zhì)，爭取更健康的狀態(tài)。 中醫(yī)治療的優(yōu)勢。 瘥后調(diào)理的原則。 扶正不忘祛邪 扶正肺脾為主 見氣短氣促以脾腎為主 兼顧全身癥狀 6瘥后調(diào)理瘥后調(diào)理 主要病機：風邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺 絡，氣道痙攣。 以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯 加祛風通絡之品。 若咳嗽遇風寒加重，容易感冒或怕冷，或 痰色白、量不多者仍按風寒咳嗽論治。 寒甚小

11、青龍湯 痰多射干麻黃湯 痰化熱厚樸麻黃湯加祛風通絡之品 雜病源流犀燭稱之為風嗽，所出處方 為金沸草散 1咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機為風 邪伏于肺竅，犯于咽喉。 重點在治咽治鼻，常用疏風宣肺，化痰 通絡為治則。 常用麻杏石甘湯或止嗽散。 如過敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散。 2上氣上氣道綜合征道綜合征 犯于咽喉而形成的久咳與內(nèi)經(jīng).咳論 描述的心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀, 甚則咽腫喉痹”有相似處。 此為肺熱咽燥，心火上炎。 潤肺利咽止咳方中加入清心解郁火之 品。 潤肺利咽如木蝴蝶、訶子、牛蒡子、馬勃 等。 清心解郁火之品，如黃連、郁金、炒山梔 等。 應以治肺

12、胃為主 旋覆代赭湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等加減 為主方。 以反酸為主：加左金丸，瓦楞子或煅螺絲殼、海 螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后燒灼感：加蒲公英； 反吐苦水或膽汁反流者：加延胡索、郁金、木香、 積殼；甚則加大黃降氣止逆。 3胃胃食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥冬 湯、青蒿鱉甲湯。 平時以小柴胡湯合止嗽散更合適。 4嗜酸性細胞性支氣管嗜酸性細胞性支氣管 炎炎 這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半 夏湯所共有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥 重點。 麻黃宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳組成藥對 姜、辛、味是張仲景治咳嗽時常用的加味藥。 1麻黃、法半夏、姜、辛、味麻黃、

13、法半夏、姜、辛、味 2川貝、桔梗川貝、桔梗 川貝、桔梗是張仲景白散的組成，不用瀉下 的巴豆。 痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂夾丸之 意。 橘紅散寒理氣，燥濕化痰，消食寬中，偏重于 燥； 紫苑潤肺下氣，化痰止咳，偏重于潤； 二藥伍用，一燥一潤，一化一祛，痰 可去，嗽可寧，寒嗽、熱嗽均可用。 3橘紅、紫菀橘紅、紫菀 桑白皮入肺經(jīng)，瀉肺實火，兼能利水消腫脹。 地骨皮入肺經(jīng)血分、降肺中伏火，兼能益腎除 虛熱。 兩藥為瀉白散之要藥，有“瀉肺諸方 之準繩”（李時珍）可以替代古方中需要清肺 熱時使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效果更 佳。 4桑白皮、地骨皮桑白皮、地骨皮 白前清肺降氣，祛痰止咳，突出一個降字。 百部潤肺止咳、兼能殺蟲，側(cè)重一個潤字