腹主動脈瘤腔內(nèi)隔離術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

1、.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔離術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理胸科醫(yī)院 胸外科 尤彥奇摘要： 腹主動脈動脈瘤（abdominalaorticaneurysm，aaa）是一種嚴(yán)重威脅病人生命的常見病，特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難，其根治方法是手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理是手術(shù)成功的重要一環(huán)。通過圍手術(shù)期的護(hù)理，為患者贏得手術(shù)時機(jī)，有利于預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。通過合理治療，結(jié)合精心護(hù)理，能夠有效控制疾病的進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率。關(guān)鍵詞：腹主動脈瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理體會腹主動脈瘤(abdominalaorticaneurysm，aaa)是一種嚴(yán)重威脅病人生命

2、的常見病，腹主動脈瘤的致命并發(fā)癥是動脈瘤破裂致大出血死亡1，是由動脈粥樣硬化所致，近年來發(fā)病率有上升趨勢。隨著我國社會人口老齡化，其發(fā)病率會越來越高，多發(fā)病于40歲以后，男女比例為10:1。它的致命并發(fā)癥是動脈瘤破裂致大出血死亡，一旦破裂搶救非常困難2，其根治方法是手術(shù)。治療的目的主要是預(yù)防動脈瘤破裂和延長病人生命。腹主動脈瘤( aaa)是由于動脈壁破裂變性后形成永久性異常膨脹、擴(kuò)張、屈曲延長，是一種常見的動脈擴(kuò)張性疾病3。臨床上把位于腎動脈水平以上的主動脈瘤稱為胸腹主動脈瘤，而將位于腎動脈水平以下的稱為腹主動脈瘤4。早期診斷、早期治療是降低該病病死率的唯一有效手段。精品.腹主動脈動脈瘤腔內(nèi)隔

3、離術(shù)的基本原理是：在dsa動態(tài)檢測下，將一段適宜的人造血管內(nèi)支架經(jīng)肱動脈導(dǎo)入主動脈內(nèi)，在腹主動脈瘤近遠(yuǎn)端以內(nèi)支架將人造血管固定在正常動脈內(nèi)壁上，在血管腔內(nèi)將動脈瘤壁與血流隔絕，達(dá)到消除動脈瘤壁承受血流沖擊并維持腹主動脈血流通暢的目的。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)目前成為治療腎下型腹主動脈瘤的首選方法5。腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，為高齡不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的病人提供了手術(shù)治愈的機(jī)會。因腹主動脈瘤患者術(shù)后存在出血、栓塞、下肢動脈損傷、腎功能衰竭、感染等并發(fā)癥的危險6，為保證手術(shù)的順利完成，作者對腹主動脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行探索與實(shí)踐。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報告如下。1、術(shù)前護(hù)

4、理1.1 急性期：接診病人后迅速送人病房，避免不必要的搬動。迅速建立1條靜脈通路用來維持血壓，調(diào)節(jié)電解質(zhì)與其他用藥，立即檢查病人各項(xiàng)生命體征，迅速連接各項(xiàng)檢測系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)密觀察病人的心電，血壓，呼吸等生命體征監(jiān)測，準(zhǔn)確報告血壓，心率變化，病人神志，一般狀況。建立雙靜脈通路，一路專供特殊用藥使用，備齊搶救用物，迅速執(zhí)行醫(yī)療計劃7。對于疑似病人也應(yīng)按主動脈夾層確診病人要求 24小時絕對臥床，包括體力和精神上的絕對休息，謝絕一切探視活動，保證充足睡眠。持續(xù)吸氧46l/min。鎮(zhèn)痛：根據(jù)醫(yī)囑給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑，注意用藥后呼吸觀察及尿潴留，便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)自我放松技巧，如深呼

5、吸法，靜默法或肌肉放松法。精品.1.2 加強(qiáng)心理護(hù)理：腹主動脈瘤病人大多為急診入院，患者起病急驟，往往沒有思想準(zhǔn)備，情緒十分緊張，尤其在伴有撕裂樣疼痛時，產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，出現(xiàn)煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，應(yīng)給予心理支持、安慰、鼓勵患者說出內(nèi)心感受，同時安撫患者及家屬的情緒，介紹醫(yī)生護(hù)士的姓名、周圍環(huán)境、設(shè)備。根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識，從被動接

6、受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護(hù)理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。同時指導(dǎo)家屬要盡量避免各種導(dǎo)致患者精神緊張的心理因素；共同做好患者的思想安慰工作，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。同時向病人講明過多的運(yùn)動及情緒激動可引起腹內(nèi)壓增高，易誘發(fā)瘤體破裂8，以增強(qiáng)病人的術(shù)前自我保護(hù)意識。1.3 密切觀察病情，警惕瘤體破裂：用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率。將心率控制在60-100次分，收縮壓控制在120mmhg以下，避免劇烈咳嗽、用力排便或劇烈運(yùn)動等，保持大便通暢，必要時給予開塞露，防止突然加大腹壓的情況發(fā)生。一旦病人感到疼痛加劇、范圍擴(kuò)大，并有面

7、色蒼白出冷汗、血壓下降、脈搏加快等休克癥狀，疑為動脈瘤破裂精品.9，應(yīng)及時報告醫(yī)生，控制出血，搶救休克準(zhǔn)備急診手術(shù)10。1.4 下肢血運(yùn)的觀察:腹主動脈瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狹窄，有時血栓脫落，出現(xiàn)急、慢性下肢缺血癥狀11，因此術(shù)前除仔細(xì)觀察并記錄患者雙側(cè)足背動脈，雙下肢皮膚顏色、溫度，以便與術(shù)后作對比外，還應(yīng)該檢測雙下肢的踝肱指數(shù)，對術(shù)后觀察雙下肢的血運(yùn)循環(huán)有重要指導(dǎo)意義12。1.5 術(shù)前給予患者高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，避免干燥、粗糙、油膩等刺激性食物，以提高患者手術(shù)耐受力及防治便秘13。1.6 戒煙,人院后有吸煙患者全部戒煙，以減少有害物質(zhì)對血管的刺激。預(yù)防感冒，保持病室

8、安靜，減少探視，保證患者充分的休息。1.7 認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)完成實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血生化等，病區(qū)常規(guī)空氣消毒，備好各種搶救物品，如監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、注射泵等器械及急救藥品。2、術(shù)后護(hù)理21 監(jiān)測生命體征變化, 嚴(yán)密觀察病情變化。2.1.1心血管系統(tǒng)癥狀的觀察：為防止吻合口出血、滲血的發(fā)生，保持血壓平穩(wěn)尤為重要14，同時術(shù)后進(jìn)行持續(xù)心電、血壓及氧飽和度的監(jiān)測。2.1.2消化道癥狀的觀察：術(shù)后禁食24h，尤其要注意有無腹痛、血樣便，這常常提示有出現(xiàn)缺血性腸梗阻的可能15，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、早期處理。精品.2.1.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察：如果支架過多封閉肋間動脈等，可能影響脊髓血供導(dǎo)致

9、截癱發(fā)生16，因此，術(shù)后每天檢查四肢肌力、肌張力及腱反射。一旦發(fā)生截癱，應(yīng)用神經(jīng)生長因子17，加強(qiáng)生活護(hù)理防褥瘡，肢體功能鍛煉。2.1.4腎功能的觀察：術(shù)后應(yīng)注意復(fù)查血生化，同時監(jiān)測尿量。準(zhǔn)確測定每小時尿量、尿比重、ph值，使尿量不少于50mlh18。2. 2 觀察股動脈穿刺及手術(shù)切口部位情況，有無瘀血，周圍皮膚有無瘀斑及皮下血腫，彈力繃帶是否包扎過緊有無股動脈遠(yuǎn)端血運(yùn)改變，觀察有無嚴(yán)重出血. 術(shù)后橈動脈穿刺處予氣囊壓迫止血，術(shù)后2h開始放氣 1ml，然后每隔1h放氣 1 ml，約8h放完并解除壓迫；術(shù)側(cè)下肢制動24h，傷口加壓包扎并予15kg沙袋制動24h。23 體位:手術(shù)須進(jìn)行股動脈切開，

10、為防止切口出血，術(shù)后患者不宜過早活動，術(shù)后需平臥2448h，此時患者會因長時間保持一種姿勢感到腰背酸痛、下肢麻木等不適，告訴患者未行穿刺一側(cè)身體可進(jìn)行肢體伸屈運(yùn)動手術(shù)穿刺一側(cè)肢體可進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動并給予患者肢體被動按摩，以防靜脈血栓形成24h后可在床上翻身。 24 監(jiān)測血壓變化腹主動脈瘤支架術(shù)后仍需觀察血壓變化，靜脈泵入硝普鈉等藥物控制血壓，待穩(wěn)定后改用口服降壓藥。 25 預(yù)防感染的護(hù)理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物，尿管宜盡早拔除，每日做會陰消毒以防感染。 精品.26預(yù)防并發(fā)癥26.1預(yù)防下肢動脈血栓形成的護(hù)理腹主動脈瘤常伴有附壁血栓操作中可能會有栓子脫落，導(dǎo)致下肢動脈栓塞，故術(shù)后要嚴(yán)密觀察雙下

11、肢股動脈足背動脈搏動情況，了解皮膚溫度、下肢感覺、雙下肢皮膚顏色,運(yùn)動情況.正常皮膚呈淡紅色，有光澤，富有彈性，雙下肢足背動脈和脛后動脈搏動對稱有力。如術(shù)中導(dǎo)絲通過瘤體時觸及瘤體內(nèi)血栓致其脫落或肝素用量不足，可導(dǎo)致血栓形成、脫落、栓塞遠(yuǎn)端血管。表現(xiàn)為肢體疼痛、皮色蒼白、皮溫降抵、足背動脈搏動減弱或消失、感覺或運(yùn)動障礙。及早發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，有利于及時溶栓或取出栓子，恢復(fù)肢體供血。2.6.2預(yù)防出血及血腫的護(hù)理：由于本手術(shù)是動脈切開，且術(shù)中使用肝素易引起動脈血管的損傷，造成手術(shù)部位出血和血腫19，故術(shù)后需用彈力繃帶加壓包扎，包扎時松緊要適宜，并觀察敷料情況術(shù)后患肢要適時制動，繃帶加壓包扎24h。2

12、.6.3內(nèi)漏及破裂的觀察及護(hù)理：術(shù)后內(nèi)漏是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在的主要問題，其原因主要來自復(fù)合體近端與 腹主動脈瘤頸主動脈壁之間的裂隙，復(fù)合體遠(yuǎn)端與主動脈壁間的反流，人造血管的微破損以及腰動脈和腸系膜下動脈的反流等。絕大部分內(nèi)漏可在術(shù)后一定時期內(nèi)自行關(guān)閉，對于可能誘發(fā)動脈瘤破裂者，應(yīng)及時行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療20。護(hù)理中應(yīng)密切觀察血壓和腹痛情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。2.6.4腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的護(hù)理：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、輕微腹痛，可能與機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)或人工移植物引起的全身非感染性炎癥反應(yīng)有關(guān)，也可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)精品.21，繼續(xù)使用抗生素后2d內(nèi)發(fā)熱和腹痛消失，未對術(shù)后恢復(fù)造成不良影

13、響。3、出院指導(dǎo)3.1 腹主動脈瘤支架術(shù)后患者需要長期服用降壓藥，因此指導(dǎo)患者正確服藥尤其重要。不僅要交代清楚所用藥物的名稱、劑量、服藥時間及注意事項(xiàng)，最主要的是向患者講明用藥的目的及重要性避免不規(guī)律服藥，保持血壓在正常范圍內(nèi)。3.2 囑患者戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)清淡、低脂飲食、術(shù)后半年、1年門診復(fù)查，行腹主動脈 ct，觀察支架位置及是否存在內(nèi)漏。被隔絕的瘤腔內(nèi)是否形成血栓。3.3 保持良好心態(tài)，勞逸結(jié)合，戒除煙、酒，高血壓者應(yīng)控制血壓，飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)，保持大小便通暢，預(yù)防劇咳。支架置入后過度活動可能會引起支架移位，因此運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)。術(shù)后定期檢查支架的位置，避免移位、內(nèi)漏等并發(fā)

14、癥的發(fā)生。綜上所述，主動脈夾層動脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難22。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是手術(shù)成功的重要一環(huán)。術(shù)前做好心理護(hù)理，解除患者的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，使病人以最佳狀態(tài)接受手術(shù)；嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)及進(jìn)展、控制血壓在適當(dāng)水平、觀察周圍血管搏動、做好心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定，可以有效預(yù)防動脈瘤破裂，為患者贏得手術(shù)時機(jī)。嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)，主動、默契的術(shù)中配合，保證手術(shù)順利完成；術(shù)后嚴(yán)密觀察、護(hù)理，有利于預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。精品.參考文獻(xiàn)(1)徐清波主動脈夾層破裂二例分析j中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(7)：1275 (2)張建未破裂腹主動脈瘤6例的外科治療首都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010

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