上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房2

1、 上消化道出血上消化道出血 護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 查房目標(biāo)查房目標(biāo) u了解上消化道出血的定義了解上消化道出血的定義 u熟悉上消化道出血的常見病因熟悉上消化道出血的常見病因 u熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn) u了解消化道出血的處理原則了解消化道出血的處理原則 u熟悉上消化道出血的護(hù)理問題熟悉上消化道出血的護(hù)理問題 u掌握上消化道出血的護(hù)理措施掌握上消化道出血的護(hù)理措施 查房流程查房流程 疾病介紹 護(hù)理問題 3 病史回顧病史回顧 1 2 4 3 5 護(hù)護(hù)理措施、提理措施、提問討論問討論 護(hù)護(hù)理理問題問題 體格檢查體格檢查 疾病介紹疾病介紹 病情回顧病情回顧 患者，張興國(guó)，

2、男，患者，張興國(guó)，男，5252歲，于入院前歲，于入院前2 2時(shí)，患者時(shí)，患者 無(wú)明顯誘因突然嘔血無(wú)明顯誘因突然嘔血3 3次，量約次，量約500ml,500ml,便血約便血約100ml,100ml, 色鮮紅，色鮮紅， 于于2015-8-01 2015-8-01 以以“病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 失代償期失代償期 食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血”收收 入我科。入我科。 2015-8-1 入院后伴頭暈、乏力等不適，予以臥床休息、禁入院后伴頭暈、乏力等不適，予以臥床休息、禁 食、止血、保肝、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，心食、止血、保肝、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治

3、療，心 電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)。電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)。查血常規(guī)：白細(xì)胞查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.226.2210109 9/l,/l,紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.383.38101012 12/l, /l,血紅蛋白血紅蛋白99g/l99g/l。 病情回顧病情回顧 2015-8-2 患者無(wú)嘔血、便血約患者無(wú)嘔血、便血約50ml、伴有輕微頭暈、乏力、無(wú)腹痛、伴有輕微頭暈、乏力、無(wú)腹痛、 腹脹等不適。血常規(guī)：白細(xì)胞腹脹等不適。血常規(guī)：白細(xì)胞3.34109/l，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞 2.681012/l，血紅蛋白，血紅蛋白80g/l，繼續(xù)禁食、止血、保肝、抑酸、，繼續(xù)禁食、止血、保肝、抑酸、 補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再

4、出現(xiàn)嘔血、黑便。補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。 2015-8-4 患者無(wú)嘔血、黑便、無(wú)頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。患者無(wú)嘔血、黑便、無(wú)頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。 生命體征平穩(wěn)。予停禁食水、心電監(jiān)護(hù)，給予半量半流食。生命體征平穩(wěn)。予停禁食水、心電監(jiān)護(hù)，給予半量半流食。 2015-8-9 血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞2.28109/l，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞2.931012/l，血紅蛋，血紅蛋 白白96g/l 2015-8-9 血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞2.28109/l，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞2.931012/l，血紅蛋，血紅蛋 白白96g/l 護(hù)理查體護(hù)理查體 u生命體征：t：37.

5、1、 p：82次/分 、 r：20次/分 、 bp：112/53mmhg u一般情況：神清，查體合作，問答切題。 u皮膚黏膜：全身皮膚晦暗，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀點(diǎn)，瘀斑。 u腹部視診：腹部平坦、無(wú)腹壁靜脈曲張、無(wú)胃腸型蠕 動(dòng)波 u腹部觸診：全腹無(wú)壓痛及反跳痛，脾肋下可觸及，約 2指，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。 u腹部叩診：移動(dòng)性濁音陰性。 u腹部聽診：腸鳴音如常。 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 概念：概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食指屈氏韌帶以上的消化道，包括食 管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出 血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變

6、的出血 u門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 u急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 u胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 u胃癌胃癌 u其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管 腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、 血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等 病病 因因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、嘔血、黑便嘔血、黑便 2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱發(fā)熱 5 5、血象血象 1 1、

7、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征 性表現(xiàn)性表現(xiàn) 2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有 嘔血。取決于出血部位、量嘔血。取決于出血部位、量 及速度及速度 3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐 色，量大可為鮮紅色或伴血色，量大可為鮮紅色或伴血 凝塊凝塊 4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鑒他原因引起的黑便相鑒別別 嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色 血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素 黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵 胃酸胃酸 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出

8、血后常有便意， 上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。 1 1、嘔血、黑便嘔血、黑便 2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱發(fā)熱 5 5、血象血象 1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重 要的臨床表現(xiàn)要的臨床表現(xiàn) 2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異 3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏 力、出汗、口渴、暈厥、脈力、出汗、口渴、暈厥、脈 搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓 在在80mmhg80mmhg以下，嚴(yán)重者呈休以下，嚴(yán)重者呈休 克狀態(tài)克狀態(tài) 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 臨床表現(xiàn)

9、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、嘔血、黑便嘔血、黑便 2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱發(fā)熱 5 5、血象血象 1 1、可分腸源性、腎前性、腎性、可分腸源性、腎前性、腎性 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 2 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始 上升，上升，24244848小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3 3 4 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。 3 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如、在補(bǔ)足血容量的情況下，如 血尿素氮持續(xù)升高，血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼提示有繼 續(xù)出血或出血未停止。續(xù)出血或出血未停止。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、嘔血、黑便嘔血、黑

10、便 2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱發(fā)熱 5 5、血象血象 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)常出小時(shí)內(nèi)常出 現(xiàn)低熱，一般不超過現(xiàn)低熱，一般不超過3838，可持，可持 續(xù)續(xù)3 35 5天；天； 2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍 循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能 障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以天以 上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便嘔血、黑便

11、2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱發(fā)熱 5 5、血象血象 1 1、失血性貧血；、失血性貧血； 2 2、出血、出血3 34 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3 3、出血、出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升 高，如持續(xù)升高，高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá) 10102020109 /l109 /l，血止后，血止后2 23 3天恢天恢 復(fù)正常；復(fù)正常； 輔助檢查輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)血象變化有

12、助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài) 觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果 2、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首是目前上消化道出血病因診斷的首 選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)進(jìn)行急診 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 3、x線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定 數(shù)天后進(jìn)行為宜數(shù)天后進(jìn)行為宜 上消化道出血的確立診斷上消化道出血的確立診斷 u根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) u 嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷 u 排除消化道以外的出血因

13、素，排除口、鼻、咽喉部 出血 u 咯血與嘔血的鑒別診斷 u 排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治 療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等 上消化道出血的治療上消化道出血的治療 1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生命體 征，尿量，神志，保持呼吸道通暢 2、補(bǔ)充血容量:查abo血型、輸血四項(xiàng)，快速輸液， 必要時(shí)緊急輸血 3、抑制胃酸分泌：奧美拉唑等使胃內(nèi)ph值大于6， 才能使血小板發(fā)揮作用 3、止血處理:生長(zhǎng)抑素或奧曲肽通過收縮內(nèi)臟血管 和減少內(nèi)臟血流量，來(lái)控制急性出血. 4、內(nèi)鏡下止血：注射、鈦夾. 護(hù)護(hù) 理理 問問 題題 u 有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟有效血容量不足：與嘔血，黑

14、便引起體液丟 失過多，液體攝入量不足有關(guān)失過多，液體攝入量不足有關(guān) u 活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) u 焦慮與恐懼：健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)焦慮與恐懼：健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān) u 知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識(shí)有關(guān)知識(shí)有關(guān) u 潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：窒息 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 有效血容量不足有效血容量不足 【預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)】血容量恢復(fù)正常，表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、血容量恢復(fù)正常，表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、 尿量正常。尿量正常。 1 1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，、體位：

15、大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)， 下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧，床邊備負(fù)下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧，床邊備負(fù) 壓吸引器壓吸引器 2 2、治療護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵、治療護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵 醫(yī)囑給予林格、醫(yī)囑給予林格、706706代血漿等快速補(bǔ)液，給予止血代血漿等快速補(bǔ)液，給予止血 護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸血準(zhǔn)血準(zhǔn) 備備 護(hù)護(hù) 理理 措施措施 3 3、病情監(jiān)測(cè)：、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí) 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床

16、的色澤，皮膚和甲床的色澤， 肢體是否溫暖或濕冷。肢體是否溫暖或濕冷。準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿 量大于量大于30ml/h30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色 及量；及量；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血 的程度，出血是否停止的程度，出血是否停止 4 4、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改冷全、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改冷全 流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟 食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食 有效血容量不足

17、有效血容量不足 失血量估計(jì)失血量估計(jì) 失血量估計(jì) 出血是否停止的判斷 1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音 亢進(jìn) 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織 紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不 見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 【預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)】患者的活動(dòng)量增加后，無(wú)心悸、氣短等患者的活動(dòng)量增

18、加后，無(wú)心悸、氣短等 癥狀，逐漸增加活動(dòng)耐力，完成生活自理活動(dòng)癥狀，逐漸增加活動(dòng)耐力，完成生活自理活動(dòng) 1、休息與活動(dòng)：少量出血者囑臥床休息，大量出血、休息與活動(dòng)：少量出血者囑臥床休息，大量出血 要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位 ，注意保暖，治療和，注意保暖，治療和 護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn) 定后，逐漸增加活動(dòng)量。定后，逐漸增加活動(dòng)量。 2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站 起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)

19、頭暈、心慌、出汗 時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡 視病人，用床欄保護(hù)。視病人，用床欄保護(hù)。 3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重癥病人注、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重癥病人注 意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛 周皮膚清潔和保護(hù)。周皮膚清潔和保護(hù)。 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 焦慮與恐懼焦慮與恐懼 【預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)】患者恐懼心理減輕或消失患者恐懼心理減輕或消失 1、安慰患者囑其臥床休息，保持病室安靜，必要時(shí)、安慰患者囑其臥床休息，保持病室安靜，必要時(shí) 給予陪伴或遵醫(yī)囑給

20、予鎮(zhèn)靜劑，以穩(wěn)定情緒。給予陪伴或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以穩(wěn)定情緒。 2、及時(shí)清理血跡和傾倒嘔吐物，避免惡性刺激；、及時(shí)清理血跡和傾倒嘔吐物，避免惡性刺激； 3、關(guān)心和同情患者，多與患者交談，傾聽患者主訴、關(guān)心和同情患者，多與患者交談，傾聽患者主訴、 了解恐懼的原因，并給予正確的指導(dǎo)。了解恐懼的原因，并給予正確的指導(dǎo)。 4、經(jīng)常巡視使其有安全感。、經(jīng)常巡視使其有安全感。 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 【預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)】掌握消化道出血的誘發(fā)因素及防治原則掌握消化道出血的誘發(fā)因素及防治原則 1、向患者講解消化道出血的原因和預(yù)防措施。、向患者講解消化道出血的原因和預(yù)防措施。 2、指導(dǎo)患者遵守飲食原則。、指導(dǎo)患者遵守飲食原則。 3、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。 4、忌煙酒、忌喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。、忌煙酒、忌喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。 5、指導(dǎo)患者通過觀察大便顏色了解出血先兆。、指導(dǎo)患者通過觀察大便顏色了解出血先兆。 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：窒息 加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況