丹陽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

1、丹陽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)中華人民共和國社會保險(xiǎn)法和國務(wù)院、省以及鎮(zhèn)江市政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。第二條 本辦法中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要由基本醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療組成。丹陽市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，未達(dá)國家法定退休年齡,均可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵有條件的本市城鄉(xiāng)居民參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持?；?、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持保障水平和本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)、權(quán)利和義務(wù)相

2、對應(yīng)、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則。 第四條 用人單位和個人應(yīng)當(dāng)依法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員依法享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。第五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對基金支出實(shí)行總額控制和預(yù)算管理。市財(cái)政、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳第六條 用人單位以全部在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納；在職職工個人以本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。上年度工資總額低于上年度全市非私營企業(yè)在崗職工平均工資（以下簡稱“社平工資”）60%的，以上年

3、度社平工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。無法核定上年度工資總額的人員，以不低于上年度社平工資作為繳費(fèi)基數(shù)。本年度新錄用人員或調(diào)入本市工作的職工，以起薪之月核定的工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。個人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以上年度社平工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,按上年度社平工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。用人單位職工參保或續(xù)保少于10人的，原則上視作個人參保。第七條 參保人員到法定退休年齡時(shí)，男性需至少連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年，女性需至少連續(xù)繳滿20年（2015年1月1日之前參保的人員仍按至少連續(xù)繳滿20年不變）。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保齡可連續(xù)計(jì)算。第八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行“單基數(shù)”征繳。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員待遇。累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限的須一次性補(bǔ)足，經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難的，可以延緩繳費(fèi)至規(guī)定年限，延緩期最長為5年，參保人員須在延緩期內(nèi)繳費(fèi)滿規(guī)定年限后才能享受退休人員待遇。軍隊(duì)退役人員和復(fù)員干部在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限的，軍齡可作為繳費(fèi)年限計(jì)入。第九條 參保人員因停保后續(xù)保需繳納中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，以補(bǔ)繳時(shí)上年度社平工資的11%一次性

5、補(bǔ)足。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，因繳費(fèi)年限不足、企業(yè)撤銷解散等原因需一次性補(bǔ)繳或預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，以繳費(fèi)時(shí)上年度社平工資的11%繳費(fèi)，并按每年遞增5%計(jì)算。第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位參保按月或按季度繳納，個人參保按年度繳納。第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，財(cái)政專戶儲存，收支兩條線管理。第三章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶實(shí)行分別核算，分開管理，不得擠占或挪用。第十三條 個人賬戶根據(jù)單位或個人繳費(fèi)情況按年劃入，繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分年齡段按不同比例劃入個人賬戶。個人賬戶資金劃入標(biāo)準(zhǔn)：（一）45周歲以下的人員按本人年繳費(fèi)基數(shù)的4

6、%劃入；（二）45周歲及以上的人員按本人年繳費(fèi)基數(shù)的5%劃入；（三）退休人員按本市上年度社平工資的5劃入；（四）一次性補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，每補(bǔ)繳一年按補(bǔ)繳時(shí)上年度社平工資的2%劃入個人賬戶。第十四條 個人賬戶資金參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息并劃歸個人所有，專門用于本人的醫(yī)療支出，不得挪作他用，結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用。第十五條 個人賬戶分設(shè)為當(dāng)年賬戶、往年賬戶和積累賬戶。（一）當(dāng)年賬戶用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合規(guī)定的門急診費(fèi)用；有結(jié)余的可支付乙類藥品個人支付部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例個人支付的部分。（二）往年賬戶除具備當(dāng)年賬戶的作用外，還可用于抵付住院起付段。（三）往年賬戶積累額超過30

7、00元以上的部分為積累賬戶。積累賬戶具備（一）（二）所述作用外，還可助保、助醫(yī)、助健康等其他醫(yī)療保險(xiǎn)用途的個人支付。具體實(shí)施項(xiàng)目和細(xì)則另行制定。第十六條 參保人員工作變動，應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移變更手續(xù)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，其個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。個人賬戶結(jié)余資金確實(shí)無法轉(zhuǎn)移的，可以兌現(xiàn)退還本人。第十七條 參保人員停保后重新參保時(shí)，原個人賬戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用。參保人員停保后轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個人賬戶結(jié)余資金可抵繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。停保期滿五年后仍未參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個人賬戶結(jié)余資金可退還本人。 第十八條 參保人員死亡后，注銷其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，結(jié)余的個人賬戶資金可依

8、法繼承。沒有合法繼承人的，個人賬戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。第十九條 參保單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在資產(chǎn)清算時(shí)，優(yōu)先清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)。在資產(chǎn)清算期間應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位改制、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時(shí)，接收方或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該單位職工（含退休人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十條 參保人員自單位參保或續(xù)保后，從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不按規(guī)定繳費(fèi)的單位，其參保人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十一條 個人參保有以下三種情況之一，6個月內(nèi)僅限使用個人賬戶，6個月后按規(guī)定享受

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（一）個人首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；（二）已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但中斷繳費(fèi)超過3個月續(xù)保的；（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間中斷繳費(fèi)不超過3個月續(xù)保的和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自續(xù)?；蜣D(zhuǎn)保繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十二條 參保人員在定點(diǎn)藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)用僅限由個人賬戶支付。第二十三條 參保人員患病，應(yīng)當(dāng)持由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心制發(fā)的本人的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二十四條 參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下方式支付。門診、急診醫(yī)療費(fèi)用：（一）首先用個人賬戶支付，個人賬戶用完后，進(jìn)入

10、門診起付段，起付段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付。（二）普通門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度社平工資的45%，惡性腫瘤、慢性腎衰竭透析、狂躁型精神病等特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度社平工資的22.5%，退休人員為上述標(biāo)準(zhǔn)的60%。（三）超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，20000元以內(nèi)（含20000元）由統(tǒng)籌基金支付70%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的由統(tǒng)籌基金支付80%；20000元以上部分由統(tǒng)籌基金支付90%。（四）家庭病床按門診方式結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用：（一）當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按次結(jié)算。（二）按醫(yī)院等級、住院次數(shù)設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)院級別

11、本年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)本年度第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)本年度第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級上年度社平工資的2%3%上年度社平工資的1%1.5%免二級上年度社平工資的3%4%上年度社平工資的1.5%2%免三級上年度社平工資的4%5%上年度社平工資的2%2.5%免備注：退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為上述標(biāo)準(zhǔn)的60%。（三）超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金累計(jì)分段按比例結(jié)算。1.符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用1萬元之內(nèi)（含1萬元）由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員為90%；醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元以上的由統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員為95%。2.治療特殊病種（惡性腫瘤、狂躁型精神病、慢性腎衰竭透析）的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由

12、統(tǒng)籌基金全額支付。3.住院期間統(tǒng)籌基金累計(jì)支付超過6萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%。4.統(tǒng)籌基金支付最高限額為上年度社平工資的4倍左右。第二十五條 設(shè)立住院最低報(bào)銷額。參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷額（含個人賬戶抵付部分）不低于醫(yī)療費(fèi)用總額的60%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不低于醫(yī)療費(fèi)用總額的80%。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用低于住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，視同門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。第二十六條 參保人員門（急）診、住院期間進(jìn)行心臟彩超、核磁共振、CT(頭顱或全身)和ECT、TCT檢查、體外震波碎石治療膽結(jié)石、微波透熱照射治療和其它符合規(guī)定的單價(jià)收費(fèi)在300元以上（含

13、300元）的特種檢查、治療、醫(yī)用材料，其費(fèi)用個人先支付15，其余費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算。第二十七條 參保人員因病情需要所發(fā)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用，即人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）和符合規(guī)定的單價(jià)收費(fèi)在1000元以上的特殊醫(yī)用材料及愛克司刀、伽瑪?shù)兜仍\治項(xiàng)目，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付60%。參保人員進(jìn)行器官、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），其購置器官或組織的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；移植過程中的其它醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)規(guī)定按比例結(jié)算。第二十八條 參保人員因病在本地三級醫(yī)院診斷或治療后，確因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下相應(yīng)情況結(jié)報(bào)：（一）轉(zhuǎn)江蘇省內(nèi)及上海醫(yī)保定點(diǎn)的

14、三級醫(yī)院就診的，個人先自付醫(yī)療費(fèi)用的10%(鎮(zhèn)江除外)，余額再按規(guī)定結(jié)報(bào)。（二）轉(zhuǎn)其他外地醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)院或二級以上專科醫(yī)院就診的，個人先自付醫(yī)療費(fèi)用的20%，余額再按規(guī)定結(jié)報(bào)。（三）轉(zhuǎn)外地其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診的，個人先自付醫(yī)療費(fèi)用的30%，余額再按規(guī)定結(jié)報(bào)。（四）轉(zhuǎn)外地非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)。第二十九條 長期在外地工作的人員和異地安置居住的人員，應(yīng)填寫丹陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員登記表，選擇三所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為就診醫(yī)院。參保人員出差、探親等外出期間，患急性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持有效憑證和相關(guān)證明，方可報(bào)銷。第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷項(xiàng)目和藥品報(bào)銷目錄按鎮(zhèn)江市

15、醫(yī)療項(xiàng)目和藥品報(bào)銷目錄規(guī)定執(zhí)行。第三十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)有第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。第五章 大病統(tǒng)籌醫(yī)療第三十二條 建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療（以下簡稱“大病統(tǒng)籌”）。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個人都應(yīng)當(dāng)參加大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌金按上年度社平工資的0.5%征繳,由用人單位和參保人員共同繳納，其中用人單位承擔(dān)25%、個人承擔(dān)75%，個人應(yīng)繳的大病統(tǒng)籌金由所在單位按月代扣。以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按上年度社平工資的0.5%繳納大病統(tǒng)籌金。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將大病統(tǒng)籌金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

16、金一并征繳。第三十三條 大病統(tǒng)籌金用于支付參保人員在一個年度內(nèi)累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高限額的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的部分，大病統(tǒng)籌金支付90%。第三十四條 大病統(tǒng)籌金實(shí)行全市統(tǒng)籌、獨(dú)立核算、單獨(dú)管理，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。第六章 補(bǔ)充醫(yī)療第三十五條 建立自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療”）。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都應(yīng)當(dāng)參加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療。自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金由參保人個人繳納，在職人員按上年度工資總額的0.3%繳納，退休人員按上年度社平工資的0.3%繳納，自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金統(tǒng)一從參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶中一次性全額代扣。參

17、保人使用超出規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予一定補(bǔ)償，以減輕患者負(fù)擔(dān)。實(shí)施辦法另行制定。第三十六條 對特殊群體建立的其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施辦法另行制定。第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)牽頭相關(guān)部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的條件審核，并由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與其簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量和費(fèi)用總控等內(nèi)容的協(xié)議，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)務(wù)人員和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人

18、員的醫(yī)保處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)市衛(wèi)生行政管理部門和市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審批確認(rèn)。第三十九條 本市境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用實(shí)行“總量控制、考核獎懲”的綜合管理辦法。第八章 法律責(zé)任第四十條 用人單位未按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，根據(jù)社會保險(xiǎn)法第八十四條規(guī)定，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下罰款。第四十一條 用人單位拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個月的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，責(zé)令用人單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從欠繳之日起按日加收欠繳額萬分之五的滯納金；逾期不繳納的，凍結(jié)該單位所有參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，并根據(jù)社會