畢業(yè)論文高血壓護理

1、 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 高血壓病患者的臨床護理 摘 要目的：探討在對高血壓病患者的臨床護理過程中應(yīng)注意的問題。方法：通過對我院56例患者（男40例，女16例）的分析，從入院4896 h評估高血壓是腦卒中、冠心病的主要危險因素，并探討患者的采集，降壓藥物的使用及臨床防護措施。結(jié)果：56例住院患者的病情都得到了相應(yīng)的降低，血壓得到有效控制。結(jié)論：高血壓病除了醫(yī)療及護理外，患者出院后的自我監(jiān)測對穩(wěn)定高血壓病情起到了舉足輕重的作用。 關(guān)鍵詞 高血壓；患者；臨床護理 高血壓概念高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高（>=140/90mmhg），常伴有脂肪和糖代

2、謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”。因此提高對高血壓病的認識，對早期預(yù)防、及時治療有極其重要的意義。高血壓是一種世界性的常見疾病，患者臨床上以體循環(huán)動脈壓增高為主。高血壓的病因迄今尚未闡明，主要與年齡大小、職業(yè)屬性、所在環(huán)境、遺傳基因、食鹽量及體重因素相關(guān)，普遍認為，高級神經(jīng)中樞功能下降在并發(fā)癥中占重要地位，而體液、內(nèi)分泌因素及腎臟等也在并發(fā)癥中呈現(xiàn)。經(jīng)常反復(fù)的過度勞累與精神刺激使大腦皮層功能混亂，從而影響了對大腦皮層下血管舒縮中樞的正常運行，形成了以血管收縮帶來的神經(jīng)沖動為主導(dǎo)的興奮中樞，最終導(dǎo)致細

3、小動脈痙攣，外周血管產(chǎn)生阻力，血壓升高。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，高血壓已日益成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。當(dāng)患者確診為高血壓時需要接受長期治療，且根據(jù)血壓值及并發(fā)癥合理調(diào)整治療藥物，故高血壓患者除了臨床治療及護理外，院外的血壓自我監(jiān)督和測量對高血壓的治療與穩(wěn)定也很重要。- 1 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 疾 病 簡 介在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓139mmhg和/或舒張壓89mmhg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmhg和舒張壓<90mmhg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/

4、90mmhg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)高血壓性改變的全身性疾病，它有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。高血壓發(fā)病的原因很多，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面。另外，血液中缺乏負離子也是導(dǎo)致高血壓的重要原因。血液中的正常紅細胞、膠體質(zhì)點等帶負電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細胞由于電子被爭奪，帶正電荷，由于正負相吸、則將紅細胞凝聚成團。負離子能有效修復(fù)老化的細胞膜電位，促使其變成正常帶負電的細胞，負負相斥從而有效降低血液粘稠度，使血沉減慢。同時負離子能加強血液中膠體質(zhì)點本身負極性趨勢，使血漿蛋白的膠體穩(wěn)定性增加，

5、保持血液的正常健康狀態(tài)。因此，若血液中的負離子含量不足，就會導(dǎo)致病變老化的紅細胞的細胞膜電位不能被修復(fù)，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。高血壓（hypertensive disease）是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。按照世界衛(wèi)生組織（who）建議使用的血壓標準是：凡正常成人收縮壓應(yīng)小于或等于140mmhg（18.6kpa），舒張壓小于或等于90mmhg（12kpa）。亦即收縮壓在141-159mmhg（18.9-21.2kpa）之間，舒張壓在91-94mmhg（12.1-12.5kpa）之間，為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，

6、至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90mmhg（12.0kpa）或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。2004年的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7 000多萬人。- 2 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 1998年，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾，給個人、

7、家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。而腦卒中的主要危險因素是高血壓。同時，血壓升高還是多種疾病的導(dǎo)火索，會使冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險增高。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”。因此提高對高血壓病的認識，對早期預(yù)防、及時治療有極其重要的意義 疾 病 分 級根據(jù)血壓升高的不同，高血壓分為3級：臨界高血壓： 收縮壓140150mmhg；舒張壓9095mmhg；1 級高血壓（輕度）： 收縮壓140159mmhg；舒張壓9099mmhg； 2 級高血壓（中度）： 收縮壓160179mmhg；舒張壓100109mmhg； 3 級高血壓（重度）：收縮壓180m

8、mhg；舒張壓110mmhg。單純收縮期高血壓： 收縮壓140mmhg；舒張壓<90mmhg。注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級時，則以較高的分級為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 發(fā) 病 原 因1、習(xí)慣因素遺傳。大約半數(shù)高血壓患者有家族史。2、環(huán)境因素?？茖W(xué)研究表明，環(huán)境中缺乏負離子也是高血壓發(fā)病的重要機制?？諝庳撾x子經(jīng)呼吸道入肺，通過膜交換系統(tǒng)進入血液循環(huán)，隨血液循環(huán)到達全身各組織器官，以直接刺激、神經(jīng)反射以及通過體液方式作用于機體各系統(tǒng)，產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。當(dāng)負離子進入血液后，釋放出電荷，盡管微乎其微，但對于平衡狀態(tài)下的血液電荷卻很敏感。它會直接影響血液

9、中帶電粒子（蛋白質(zhì)、血細胞）的組成與分布情況，使異常的血液形態(tài)與理化特征正?；?；并通過促進機體組織的氧化還原過程，特別是通過加強肝、腦、腎等重要組織的氧化過程，激活多種酶系統(tǒng)，對機體的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、水及- 3 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 電解質(zhì)代謝起到調(diào)整與優(yōu)化作用。因此，空氣中缺乏負離子也是導(dǎo)致高血壓產(chǎn)生的一個重要的原因。3、 其他：（1）體重：肥胖者發(fā)病率高。（2）避孕藥。（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。（4）年齡：發(fā)病率著隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。（5）飲食：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認為食鹽<2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓

10、;3-4g/日，高血壓發(fā)病率3%，4-15g/日，發(fā)病率33.15%，>20g/日發(fā)病率30% 臨 床 表 現(xiàn)1.頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。2.眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。3.耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。4.心悸氣短：高血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。5.失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。6.肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體

11、其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。 并 發(fā) 癥1.冠心?。洪L期的高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動脈粥樣硬化會阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。- 4 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 2.腦血管?。喊X出血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱中風(fēng)，其病勢兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數(shù)也會致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動脈

12、如果硬化到一定程度時，再加上一時的激動或過度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運動等，會使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時，病人會立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱中風(fēng)。3.高血壓心臟?。焊哐獕夯颊叩男呐K改變主要是左心室肥厚和擴大，心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓導(dǎo)致心臟肥厚和擴大，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長期得不到控制的一個必然趨勢，最后或者可能會因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。4.高血壓腦?。褐饕l(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過高的血壓超過了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點，表現(xiàn)為彌漫

13、性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，嚴重的甚至?xí)杳院统榇ぁ?.慢性腎功能衰竭：高血壓對腎臟的損害是一個嚴重的并發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時會出現(xiàn)多尿和夜尿增多現(xiàn)象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌慢性病變，導(dǎo)致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。6.高血壓危象：高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會導(dǎo)致小動脈發(fā)生強烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇上升。

14、高血壓危象發(fā)生時，會出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急以及視力模糊等嚴重的癥狀。 預(yù)防保健- 5 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 1.中午小睡。工作了一上午的高血壓病患者在吃過午飯后稍稍活動，應(yīng)小睡一會兒，一般以半小時至一小時為宜，老年人也可延長半小時。無條件平臥入睡時，可仰坐在沙發(fā)上閉目養(yǎng)神，使全身放松，這樣有利于降壓。2.晚餐宜少。有些中年高血壓病患者對晚餐并不在乎，有時毫無顧忌地大吃大喝，導(dǎo)致胃腸功能負擔(dān)加重、影響睡眠，不利于血壓下降。晚餐宜吃易消化食物，應(yīng)配些湯類，不要怕夜間多尿而不敢飲水或進粥食。進水量不足，可使夜間血液稠，促使血栓形成。3.娛樂有節(jié)。睡

15、前娛樂活動要有節(jié)制，這是高血壓病患者必須注意的一點，如下棋、打麻將、打撲克要限制時間，一般以1小時至2小時為宜，要學(xué)習(xí)控制情緒，堅持以娛樂健身為目的，不可計較輸贏，不可過于認真或激動，否則會導(dǎo)致血壓升高?？措娨曇矐?yīng)控制好時間，不宜長時間坐在電視屏幕前，也不要看內(nèi)容過于刺激的節(jié)目，否則會影響睡眠。4.睡前泡腳。按時就寢，養(yǎng)成上床前用溫水泡腳的習(xí)慣，然后按摩雙足心，促進血液循環(huán)，有利于解除一天的疲乏。盡量少用或不用安眠藥，力爭自然入睡，不養(yǎng)成依賴催眠藥的習(xí)慣。5.緩慢起床。早晨醒來，不要急于起床，應(yīng)先在床上仰臥，活動一下四肢和頭頸部，伸一下懶腰，使肢體肌肉和血管平滑肌恢復(fù)適當(dāng)張力，以適應(yīng)起床時的體

16、位變化，避免引起頭暈。然后慢慢坐起，稍微活動幾次上肢，再下床活動，這樣血壓不會有太大波動。6.適量運動運動對高血壓的重要性：有句話說：“年輕時，用健康換取金錢，年老時，用運動換取健康?！边\動除了可以促進血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增強肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運動能增加食欲，促進腸胃蠕動、預(yù)防便秘、改善睡眠。有持續(xù)運動的習(xí)慣：最好是做到有氧運動，才會有幫助。有氧運動同減肥一樣可以降低血壓，如散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳都是有氧運動。7.戒煙限酒吸煙會導(dǎo)致高血壓。研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg。這是為什么呢？因為煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A

17、）會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚- 6 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 胺，使小動脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓升高。長期大量吸煙還會促進大動脈粥樣硬化，小動脈內(nèi)膜逐漸增厚，使整個血管逐漸硬化。同時由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動脈內(nèi)膜缺氧，動脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓的人更應(yīng)戒煙。與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在爭議。不時出現(xiàn)各種報告，有的說飲少量酒有益，有的說有害，但可以肯定的一

18、點是，大量飲酒肯定有害，高濃度的酒精會導(dǎo)致動脈硬化，加重高血壓。8.心理平衡高血壓患者的心理表現(xiàn)是緊張、易怒、情緒不穩(wěn)，這些又都是使血壓升高的誘因?；颊呖赏ㄟ^改變自己的行為方式，培養(yǎng)對自然環(huán)境和社會的良好適應(yīng)能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當(dāng)有較大的精神壓力時應(yīng)設(shè)法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵參加輕松愉快的業(yè)余活動，將精神傾注于音樂或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩(wěn)定的血壓。 資料與方法1.一般資料2007年8月在我院內(nèi)科住院治療患者中，符合高血壓診斷的患者96例，其中，男80例，女16例，年齡最小45歲，最大82歲。2.方法住院后2448 h檢測高血壓

19、與以下哪些因素有關(guān)：過量吸煙、高血脂、糖尿病、肥胖癥、腦出血、心力衰竭、遺傳因素、動脈硬化以及各種社會因素。采集病史：記錄在發(fā)病階段產(chǎn)生的最高血壓及治療效果，包括當(dāng)前和過去抗高血壓時應(yīng)用的藥物及其效果，確立影響高血壓的后天因素（肥胖癥、精神壓力、體育活動量、飲食習(xí)慣、季節(jié)差異、酒精消耗量）。體位采用臥位或坐位，需測3次，間隔34 min，取平均數(shù)。對于可疑對象應(yīng)逐日多次測血壓，然后探討、總結(jié)。對有疑問的患者，宜經(jīng)過一段時間的觀察再下結(jié)論為妥。- 7 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 3.診斷標準按who的標準，人體正常血壓為收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg，即可

20、診斷為高血壓。收縮壓在140159mmhg和（或）舒張壓在9099mmhg之間為輕度高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。- 8 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 上表：2005年中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類注：若收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。腎性高血壓：腎性高血壓，主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機理與病理特點：一是腎實質(zhì)病的病理特點表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供

21、應(yīng)不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。 三是非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足。 治療及護理1、降壓藥物的使用情況選用利尿劑、神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、血管擴張藥等藥物，并采用藥物的聯(lián)合應(yīng)用，其優(yōu)勢在于產(chǎn)生協(xié)同療效，能夠合理遞減藥物的用量，降低副作用，增加治療效果。降壓不宜過于著急，以緩沖降壓為主，同時不宜將血壓降至太低而阻礙對心、腦、腎的供血，一般以150/100 mm hg為宜。對于高血壓患者的治療，除休息、快速降壓外，高血壓腦病時給予脫水劑，以減輕腦水腫。2、護理措施合理飲食飲食與高血壓有著密切的關(guān)聯(lián)，食鹽的攝入量過多

22、可使血壓升高，飽餐與甜食易導(dǎo)致人體變胖，肥胖促進血壓升高。高血壓患者在飲食中，要保證食物具有充分的熱量、脂肪和必需的鈣、鐵、鋅，但不宜過量。適宜吃含蛋白質(zhì)高的物品，如豆類及豆制產(chǎn)品、蛋清、牛肉、羊肉、豬的瘦肉、魚類、雞等；禁止食用動物內(nèi)臟，提倡多吃新鮮蔬菜和水果。蔬菜中含有豐富的纖維素和蛋白質(zhì)，對于高血壓患者來說，還可以防止便秘。2.2.2適當(dāng)做一些戶外運動戶外運動可以調(diào)節(jié)人體的高級神經(jīng)活動，促進血管舒張，降低血壓；同時也可以提高心血管的功能，促進新陳代謝，控制體重增加，并能增強人體的免疫抵抗能力；但是，高血壓患者的運動，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)捻椖浚灰藚⒓舆^于劇烈的運動，而要量力而行。根據(jù)高血壓患者個

23、體健康狀況、年齡以及個人的愛好來決定運動量。- 9 - 忻 州 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 畢 業(yè) 論 文 合理飲食，減輕體重飲食中脂肪的增加會促進有肥胖傾向者的危險，體重增加明顯者應(yīng)減少肉類的攝入。合理的飲食既可以提高機體免疫力，同時又可以控制肥胖，是高血壓防治中不可缺少的保護措施。 治 療 結(jié) 果96例高血壓患者血壓控制良好，無近期并發(fā)癥發(fā)生。 護理結(jié)果討論1肥胖癥患者是發(fā)生高血壓的危險因素，因此，體重增加與否是監(jiān)測高血壓并發(fā)癥的一個重要標尺。合理控制飲食和增加體育活動是保證體重正常的良好方法。2食鹽的攝入與血壓呈正比。血壓對鹽的敏感性通常涉及種族、精神狀況、社會因素、腎臟功能和飲食等方面。食

24、鹽的攝入量對血壓的影響隨年齡增長而增加，特別是高血壓病患者。低鹽飲食是降低高血壓并發(fā)癥的治療方法之一，同時還促進其他降壓藥的效果。因此，筆者建議每人每日攝入食鹽量應(yīng)在6 g之內(nèi)。保持好的心情是治療高血壓的重要手段。 參 考 文 獻1武陽豐,王增武,高潤霖,等.中國醫(yī)療衛(wèi)生人員高血壓防治觀念和防治知識調(diào)查j.中華心血管病雜志,2004,32:264-269.2孫艷紅.176例高血壓病患者膳食調(diào)查及飲食指導(dǎo)j.護理學(xué)雜志,2001,16(8):451.3李金枝.高血壓腦出血病人護理j.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):126.4張學(xué)安,程維明.高血壓防治200問北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998.

25、9.5張金花,王金磊,魏玉珍.圍手術(shù)期高血壓及護理j.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):115-116.6劉治全.血壓的鹽敏感性與鹽敏感性高血壓j.高血壓雜志,2005,13(3):131-132. - 10 - 蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆

26、袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈

27、羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈

28、羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆

29、肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇

30、肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇

31、蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅

32、螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆

33、螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇

34、蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅

35、袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅肄肂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀蕆袂肆膆蒆肅莂薄蒅螄膅蒀蒅袇莀莆蒄罿膃節(jié)蒃肁羆薁薂螁膁蕆薁袃羄莃薀羆膀荿蕿螅羂芅蕿袈羋薃薈羀肁葿薇肂芆蒞薆螂聿芁蚅襖芅膇蚄羆肇蒆蚃蚆芃蒂蚃袈肆莈螞羈莁芄蟻肅膄薃蝕螃羇葿蠆裊膂蒞螈羇羅芁螇蚇膀膇螇蝿羃薅螆羂腿蒁螅