醫(yī)院抗精神病藥的規(guī)范化使用

1、抗精神病藥的規(guī)范化使用寫在課前的話精神分裂癥是精神病中最常見的一組疾病。估計全球有4500至5000萬人患精神分裂癥，其中3300萬在發(fā)展中國家。由于本病患者一般無意識和智能方面的障礙，但發(fā)作時不僅影響本人的勞動能力，且對家庭和社會也有影響，因此應(yīng)引起社會各界的關(guān)注。一、精神分裂癥總論（一）精神分裂癥的臨床病程及特征1. 精神分裂癥的臨床病程如圖所示，精神分裂癥在不同時期癥狀有所不同，且腦內(nèi)也會發(fā)生一些變化。在確診之前，患者往往會有一些非特異性的癥狀表現(xiàn)，如行為或者情緒的變化。在治療過程中，由于疾病的反復(fù)復(fù)發(fā)，到最后患者處于一種衰退的狀態(tài)，社會功能明顯受損。另外，在整個精神分裂的發(fā)生過程中還涉

2、及到從胚胎的發(fā)育、出生后的生長發(fā)育以及青春期后期、成年后期的變化。因此精神分裂癥也可能存在一定的遺傳傾向，這導(dǎo)致胚胎發(fā)育期間神經(jīng)元的發(fā)育存在一定缺陷，在后期生長發(fā)育過程中一些應(yīng)激生活事件等等也會誘發(fā)精神疾病的發(fā)生。2. 臨床特征（ 1 ）陽性癥狀：妄想、幻覺、言語混亂、緊張癥等。（ 2 ）陰性癥狀：情感平淡、少語、意志缺乏、興趣缺乏、社會退縮等。（ 3 ）認(rèn)知缺陷：注意、記憶、執(zhí)行功能等方面的改變。（ 4 ）心境癥狀：抑郁、焦慮、無望感、恥辱感、自殺意念等。（二）dup與首發(fā)精神分裂癥的預(yù)后1. 定義dup （ duration of untreated psychosis ）即未治療精神病時

3、間，指從發(fā)病診斷精神分裂癥到開始治療之間的間歇期。2. 預(yù)后大量的研究顯示，dup 時間越長患者的預(yù)后越差，即陰性癥狀越明顯，陽性癥狀越明顯，患者的社會職業(yè)功能恢復(fù)的越差，預(yù)后越差。（三）精神分裂癥患者腦組織影像學(xué)及病理改變1. 腦組織影像學(xué)改變?nèi)鐖D依次顯示的是患者首發(fā)、第二次發(fā)作、第三次發(fā)作和第四次發(fā)作時腦 mri 的變化。結(jié)果顯示，與首次發(fā)作相比患者每復(fù)發(fā)一次，腦室體積就會擴(kuò)大，腦回加深，皮質(zhì)越來越薄，有腦萎縮的現(xiàn)象。2. 病理學(xué)改變 如右圖所示，圖 a 顯示的是正常個體死亡后尸檢腦神經(jīng)元的軸突和樹突，長的線狀的是軸突，上面一些小的突起是樹突； b 和 c 分別是兩個精神分裂癥患者死后的尸

4、檢腦神經(jīng)元圖片，與 a 相比，樹突長度縮短 50% ，樹突棘的數(shù)量和體積縮小，軸突末端體積縮小，膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少。由此可見，精神分裂癥是一種退行性疾病，因此對于精神分裂癥患者一定要給予積極的、長期治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者最終的預(yù)后。（四）中國精神障礙防治指南中國精神障礙防治指南是由國家衛(wèi)生部疾控司 cdc 精神衛(wèi)生中心和中華精神科學(xué)會共同努力下，參考國內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，由專家共同起草并經(jīng)過國際同行的討論所產(chǎn)出的防治指南，其內(nèi)容包括中國精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙、焦慮障礙、癡呆、 adhd 的防治，重點是推廣和介紹精神分裂癥的規(guī)范化治療。二、精神分裂癥各期的治療（一）急性期治療1. 治療目標(biāo)

5、（ 1 ）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后；（ 2 ）為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準(zhǔn)備；（ 3 ）預(yù)防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)；（ 4 ）將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度；（ 5 ）防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生：如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識障礙等。2. 急性期概念及特征（ 1 ）美國精神病學(xué)指南認(rèn)為精神分裂癥急性期不是一個時間的概念，而是指疾病處于一個嚴(yán)重的精神狀態(tài)。精神分裂癥急性期可見于首發(fā)患者、慢性患者的急性惡化及穩(wěn)定患者的急性惡化。（ 2 ）特征：癥狀豐富、不穩(wěn)定且具有破壞性。其癥狀包括妄想或幻覺，嚴(yán)重思維

6、紊亂，嚴(yán)重的陰性癥狀患者自我照料困難等。精神分裂癥急性期指（ ）。正確答案：d a. 首發(fā)患者 b. 慢性患者的急性惡化 c. 穩(wěn)定患者的急性惡化 d. 以上都是解析：根據(jù)美國精神病學(xué)指南，精神分裂癥急性期不是一個時間概念，而是指疾病處于嚴(yán)重的精神狀態(tài)。急性期可見首發(fā)患者、慢性患者的急性惡化及穩(wěn)定患者的急性惡化。3. 治療策略（ 1 ）全面檢查，作治療前基線評定；（ 2 ）進(jìn)行強(qiáng)化性藥物治療，療程 4-6 周；（ 3 ）根據(jù)病情、家庭照料情況選擇治療場所；（ 4 ）進(jìn)行家庭教育和心理治療。（二）恢復(fù)期治療1. 治療目標(biāo)（ 1 ）防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效；（ 2 ）促進(jìn)恢

7、復(fù)社會功能，回歸社會；（ 3 ）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺；（ 4 ）控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等。 2. 治療策略（ 1 ）藥物治療為主，有效不更方，療程 3-6 個月；（ 2 ）治療場所：康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）；（ 3 ）家庭教育和心理治療。（三）維持期治療1. 治療目標(biāo)（ 1 ）預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；進(jìn)一步緩解癥狀；（ 2 ）提高藥物維持治療的依從性；（ 3 ）恢復(fù)社會功能，回歸社會；（ 4 ）幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激。2. 治療策略（ 1 ）酌情調(diào)正劑量，把握

8、預(yù)防復(fù)發(fā)的劑量，盡可能不更換藥物；（ 2 ）療程酌情而定，一般不少于 2-5 年；（ 3 ）治療場所：家庭（門診）、社區(qū)；（ 4 ）加強(qiáng)心理治療，爭取社會支持。（四）慢性患者的治療1. 治療目標(biāo)（ 1 ）進(jìn)一步提高療效，可采用加量、換藥、合并治療等方法；（ 2 ）加強(qiáng)隨訪，掌握病情變化；（ 3 ）治療場所：家庭（門診）、社區(qū)、康復(fù)基地；（ 4 ）心理治療、社會支持。2. 用藥原則（ 1 ）一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物單一藥物足量足療程治療；（ 2 ）經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用；（ 3 ）小劑量開始逐漸加到

9、有效推薦量；定期評價療效以調(diào)正治療；觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理；（ 4 ）個體化治療，考慮全程治療（五）藥物治療原則早期、綜合、長期、個體化。三、抗精神病藥物概況（一）抗精神病藥物進(jìn)展時間藥物1956國產(chǎn)氯丙嗪，利血平1960-1979奮乃靜，三氟拉嗪，氟奮乃靜，派普噻嗪，氟哌啶醇，氯氮平，舒必利，硫利噠嗪、泰爾登1980-1990氟奮乃靜癸酸酯 、派普噻嗪棕櫚酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、復(fù)抗素、高抗素1991-2000利培酮 (1996) ，奧氮平 (1998) ，喹硫平和一些國產(chǎn)非典型藥物 (2000)2001- 目前注射用利培酮微球，齊拉西酮，阿立哌唑，帕利哌酮圖表顯示國內(nèi)抗精神病藥物的上市時

10、間，其中 2000 年以后陸續(xù)上市的為長效劑型的非典型抗精神病藥物和其他的非典型抗精神病藥物。 （二）決定臨床療效的因素1. 藥物本身的藥理作用；2. 藥物在體內(nèi)的濃度，即藥代動力學(xué)過程；3. 個人因素，如年齡、健康狀況、性別、個人遺傳特質(zhì)等。（三）作用靶點1. 多巴胺受體；2. 5-羥色胺受體；3. 其他受體 ：如膽堿能受體、組胺受體等。四、藥物治療（一）各種癥狀的藥物治療1. 對幻覺妄想患者的治療；2. 對緊張癥狀群患者的治療；待添加的隱藏文字內(nèi)容33. 對陰性癥狀患者的治療；4. 對伴有情感癥狀患者的治療。（二）治療中的問題1. 依從性差；2. 療效有待改進(jìn)；3. 不良反應(yīng)。4. 不良反

11、應(yīng)的處理（ 1 ）錐體外系不良反應(yīng)使用抗膽堿能來處理；（ 2 ）靜坐不能和嚴(yán)重的遲發(fā)性運動障礙建議緩慢停藥；（ 3 ）惡性癥狀群對癥支持治療；（ 4 ）粒細(xì)胞缺乏癥檢測血象以預(yù)防粒細(xì)胞缺乏。（三）個體化治療1. 影響精神藥物選擇的因素（ 1 ）疾病因素：包括臨床特征、病程特征、可能的病因、有無其它精神疾病的共病等；（ 2 ）患者的個人因素：包括年齡、性別、醫(yī)療保險形式、患者對治療的目標(biāo)、既往用藥史、接受藥物治療的情況及治療初期的反應(yīng)、軀體健康情況；（ 3 ）環(huán)境因素：包括患者的社會支持系統(tǒng)、生活環(huán)境和方式等。2. 老年精神分裂癥患者由于老年患者生理特點、血流量變化、器官功能的減退將影響藥物的吸

12、收、分布、代謝和排泄，因此對于老年患者的治療因遵循以下幾點：（ 1 ）安全性是考慮要點；（ 2 ）是否合并其他疾病和藥物，注意藥物相互作用；（ 3 ）單一用藥，起始量比年輕成年人低，緩慢滴定加量至有效劑量；（ 4 ）加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測：過度鎮(zhèn)靜、意識障礙、 eps 、 td 、滑倒、 ekg 變化、肝功改變、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、視力模糊、吞咽困難等。3. 兒童精神分裂癥患者（ 1 ）宜采用藥物、心理、家庭、環(huán)境等綜合治療；（ 2 ）小劑量開始、緩慢加到有效劑量，病情緩解后可緩慢減量，重視鞏固維持治療，療程可能需 2-3 年以上；（ 3 ）不宜不規(guī)律用藥、避免驟加驟減藥量；（ 4 ）首

13、選療效肯定、不良反應(yīng)輕的藥物。4. 孕期精神分裂癥患者孕期也是精神疾病的高發(fā)期，薈萃分析提示先天畸形發(fā)生率為 2% ，而服用抗精神病藥的患者其胎兒先天畸形的發(fā)生率為 2.4% ，因此抗精神病藥先天畸形發(fā)生率的影響并不高。根據(jù) fda 將對孕期的藥物影響分為以下五級：acontrolled studies show no risk: adequate, well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetusbno evidence of risk in humans: eithe

14、r animal findings show risk, but human findings do not; or, if no adequate human studies have been performed, animal findings are negativecrisk cannot be ruled out: human studies are lacking, and animal studies are either positive for fetal risk or lacking as well. however, potential benefits may ou

15、tweigh risksdpositive evidence of risk: investigational or postmarketing data show risk to the fetus. nevertheless, potential benefits may outweigh risksxcontraindicated in pregnancy: studies in animals or humans, or investigational or postmarketing reports, have shown fetal risk that clearly outweighs any possible benefit to the patient5. 合并軀體疾病的精神分裂癥患者（ 1 ）注意軀體疾病時相關(guān)器官和系統(tǒng)的損害，可能加重抗精神病藥物引發(fā)的不良反應(yīng)；（ 2 ）盡可能選用對器官損害小而療效肯定的藥物；（ 3 ）注意藥物間的相互作用；（ 4 ）降低劑量；（ 5 ）避免使用強(qiáng)抗膽堿能受體、腎上腺素能受體作用的藥物。6. 難治性患者的治療（ 1 ）重新審定診斷。（ 2 ）必要時監(jiān)測血藥濃度。（ 3 ）重新制定治療方案。（ 5