【醫(yī)療培訓(xùn)】東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)資料

1、隨心編輯,值得下載擁有! YOUR COMPA NY NAME IS HERE 專業(yè)I專注I精心I卓越 【醫(yī)療培訓(xùn)】東莞市社會(huì)醫(yī) 療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)資料 東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策 培訓(xùn)資料 東莞市社會(huì)保障局 2013 年 10 月 目錄 、醫(yī)療保險(xiǎn)主要文件修訂及政策調(diào)整的背景 2 、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的要點(diǎn) 3 （一）建立了公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 3 （二）不增繳費(fèi)享受大病保險(xiǎn)待遇 4 （三）降低了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保門檻 4 （四）原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人繳費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)降低 4 （五）創(chuàng)新大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方式 5 三、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的內(nèi)容 5 （一）新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 5 1. 險(xiǎn)種結(jié)構(gòu) 5

2、 2. 待遇結(jié)構(gòu) 6 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容 6 1. 參保繳費(fèi) 6 2. 待遇標(biāo)準(zhǔn) 8 3. 管理 1.5. （三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容 1.5 1. 參保繳費(fèi) 1.5. 2. 待遇標(biāo)準(zhǔn) 1.8. （四）大病保險(xiǎn)內(nèi)容 2.1 1. 參保繳費(fèi) 2.1. 2. 待遇標(biāo)準(zhǔn) 2.2. 3. 待遇申領(lǐng) 2.8. 四、需要說明的幾個(gè)問題 2.8 （一）參保人主要變化情況 2.8 （二）各險(xiǎn)種的待遇享受順序 2.9 （三）特定門診病種類型與關(guān)系 2.9 五、對(duì)東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定及東莞市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法主要 修訂要點(diǎn) 3.0. （一）東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的具體修訂要點(diǎn) 30 32

3、二）東莞市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的具體修訂要點(diǎn) 東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)內(nèi)容 一、醫(yī)療保險(xiǎn)主要文件修訂及政策調(diào)整的背景 東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定 （東府令 第 135 號(hào)）以及關(guān)于印發(fā) 和 的通知（東 府 2013 117 號(hào)）已正式出臺(tái)，并將于 2013 年 10 月1 日在全市實(shí)施。 此次文件修訂及政策調(diào)整是我局按照“整合歷年文件，保持費(fèi)率待遇不變， 調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 減輕用人單位負(fù)擔(dān)” 的原則， 對(duì)歷年來我市出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策 文件、有關(guān)繳費(fèi)費(fèi)率和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等規(guī)定、 醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及配套管 理文件進(jìn)行了調(diào)整與修訂，我市將建立和健全以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體， 多層次補(bǔ)充醫(yī)

4、療保險(xiǎn)為輔助，覆蓋城鄉(xiāng)的全體參保人的“?；尽⒍鄬哟?、重公 平、可持續(xù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。 （一）修訂醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策文件是貫徹 社會(huì)保險(xiǎn)法 和落實(shí)市政府工作 部署的需要 隨著社會(huì)保險(xiǎn)法 的實(shí)施，我市醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策文件中， 部分條款與社 保法規(guī)定不相符，需要按社保法要求盡快調(diào)整修訂。 按廣東省行政機(jī)關(guān)規(guī)范性文件管理規(guī)定 要求，地方性規(guī)范文件有效期限 為 5 年。東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 （東府令第 21 號(hào)），施行至今已 13 年，期間出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的文件，又對(duì)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)進(jìn)行了整合，還有一系列的政策補(bǔ)充文件，原暫行規(guī)定等主要文件已經(jīng)不 能適應(yīng)實(shí)際需求， 過多

5、的補(bǔ)充文件給政策理解和執(zhí)行帶來一定困難， 需要對(duì)有關(guān) 政策進(jìn)行重新修訂整合。 （二）調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策是確保社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加公平、 統(tǒng)一的需 要 我市雖然建立了城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 但由于歷史的原因， 我 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然存在住院醫(yī)療與社區(qū)門診 “雙統(tǒng)籌”的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) （俗 稱“銀卡”）和住院醫(yī)療與個(gè)人帳戶 “統(tǒng)帳結(jié)合” 的綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn) （俗稱“金 卡”，以下簡稱“綜合險(xiǎn)”）兩種模式。近幾年，人大代表和政協(xié)委員也多次就此 問題提出議案和建議，希望打破“金卡、銀卡”分割的局面，實(shí)現(xiàn)公平參保。因 此，有必要通過政策調(diào)整，使我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策更加完善和公平。 （三）調(diào)整醫(yī)

6、療保險(xiǎn)政策是適應(yīng)國家新醫(yī)改要求、 完善我市多層次補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn)體系的重要措施 隨著醫(yī)改的深入， 國家對(duì)建立各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、 提高參保人醫(yī)療保障水平 提出了更為明確的要求， 參保人的要求也越來越迫切。 但我市目前政策規(guī)定只有 市屬單位才能參加綜合險(xiǎn)（含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)） ，且實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療 保險(xiǎn)捆綁參保，參保門檻高等政策規(guī)定和繳費(fèi)過高制約了我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)向鎮(zhèn) 屬單位或村（社區(qū)）擴(kuò)展。因此，需要從政策上作一定調(diào)整，讓有條件的用人單 位和參保人有機(jī)會(huì)享受多層次醫(yī)療保障。 國家和省對(duì)建立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)” ）提出了明 確的要求和部署，我市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和管理上多

7、年來一直保持良好狀況， 完全符合大病保險(xiǎn)所需條件，此次醫(yī)保政策調(diào)整是大病保險(xiǎn)啟動(dòng)的重要窗口期， 實(shí)施后將進(jìn)一步完善我市的多層次醫(yī)療保障制度。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的要點(diǎn) （一）建立了公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整后按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分類實(shí)施， 保障層 次由低向高、循序漸進(jìn)。 1.對(duì)所有參保人（包括原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人）實(shí)施“雙統(tǒng)籌”的基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度并同步參加大病保險(xiǎn)， 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面實(shí)現(xiàn)了全市不分單位和 人群，搭建起全市統(tǒng)一、 公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 實(shí)現(xiàn)所有參保人同繳費(fèi)、 同保障， 享受相同財(cái)政補(bǔ)貼，享受同等的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌等待遇。 自社區(qū)門診保障制度建立起

8、就游離在外的原綜合基本醫(yī)療參保人， 從此與原 “銀卡”參保人一樣按規(guī)定享有社區(qū)門診保障待遇。 2.打破了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以單位性質(zhì)區(qū)分的參保限定， 所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保 人（包括原“銀卡”參保人）均可以用人單位或村（社區(qū)）為單位統(tǒng)一選擇參加 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可選擇參保，進(jìn)一步增強(qiáng)了制度的公平性、 可及性。 （二）不增繳費(fèi)享受大病保險(xiǎn)待遇 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人， 同時(shí)參加大病保險(xiǎn)， 大病保險(xiǎn)資金直接從 基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)， 參保單位和參保人不再另行繳費(fèi)。 參 保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，

9、 達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的， 再按大病保險(xiǎn)有關(guān) 規(guī)定再給予報(bào)銷。 實(shí)施大病保險(xiǎn)后， 我市參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保 險(xiǎn)待遇年度最高可達(dá) 50 萬元，為大病參?；颊咛峁爸W(wǎng)托底”的服務(wù)保障機(jī) 制。 （三）降低了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保門檻 原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保除與單位性質(zhì)密切相關(guān)外， 還與醫(yī)保個(gè)人帳戶同時(shí)參 保，參保人所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)較高。 本次政策調(diào)整后， 將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分成 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保個(gè)人帳戶兩種形式， 可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇參保， 希望在 基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)提高保障水平的， 可選擇參加費(fèi)率為 2% 的住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 條件允許的單位、 村（社區(qū)），還可在此基礎(chǔ)上選擇參加費(fèi)率為

10、4.5% 的醫(yī)保個(gè)人 帳戶。 （四）原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人繳費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)降低 政策調(diào)整后，原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)總體費(fèi)率維持不變，其中基本醫(yī)療 保險(xiǎn)由 8.5%（含醫(yī)保個(gè)人帳戶） 調(diào)整為 3.0% ；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由 1% 調(diào)整為 6.5% （其中住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 2.0% ，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶 4.5% ），總費(fèi)率仍為 9.5% 。 調(diào)整前綜合險(xiǎn)參保人以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。 調(diào)整后以上年度 全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)； 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工 月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)， 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶以個(gè)人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。 調(diào)整繳 費(fèi)基數(shù)后，參保單位、參保人和財(cái)政支出

11、均有不同程度的降低。 （五）創(chuàng)新大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方式 經(jīng)過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多年來的運(yùn)行，使我局具備了較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理 能力以及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，目前我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有 140 多名具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷 的工作人員，并形成了一套成熟高效的管理服務(wù)體系， 在增加投入不多的情況下， 對(duì)目前的業(yè)務(wù)操作流程和信息系統(tǒng)適當(dāng)調(diào)整后即可滿足大病保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)需求 我局根據(jù)省有關(guān)精神， 并經(jīng)市人民政府同意， 結(jié)合我市醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)際， 大膽嘗試， 探索出一條具有東莞特色的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理之路， 充分利用現(xiàn)有的基本醫(yī)療保 險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源，承擔(dān)起大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理工作。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的內(nèi)容 （一）新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框

12、架 1.險(xiǎn)種結(jié)構(gòu) 我市實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“住院統(tǒng)籌”和“社區(qū)門診統(tǒng)籌”相結(jié)合的形式，基 本滿足參保人基本醫(yī)療保障需求；社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出的重大疾病醫(yī)療保 險(xiǎn)，提高了參保人抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶兩部分，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。 2.待遇結(jié)構(gòu) 多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)中，以“公平、基本”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為基 礎(chǔ)，確保所有參保人均享受同等的待遇，再通過形式多樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 滿足不同人群的需要，為抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，以大病保險(xiǎn)待遇作為最后的保障。 各險(xiǎn)種待

13、遇均采用“一站式”核付，不需單獨(dú)核付申領(lǐng)，各項(xiàng)待遇不重復(fù)支付 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容 1. 參保繳費(fèi) （1）參保范圍 整合了歷年關(guān)于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的文件， 下列人員應(yīng)當(dāng)參加本市 基本醫(yī)療保險(xiǎn)： A. 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職人員； B. 本市戶籍的城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員； C. 按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險(xiǎn)待遇的人員； D. 本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所、 中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學(xué)生； E. 其他按屬地原則應(yīng)當(dāng)在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。 非本市戶籍參保職工在本市中（小）學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的子女可參照 本規(guī)定參加基本醫(yī)

14、療保險(xiǎn)，目前仍繼續(xù)試點(diǎn)執(zhí)行。 （ 2 ）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 參保范圍 參 保 身 份 繳 費(fèi) 基 數(shù) 繳費(fèi)比例 住院 社區(qū)門診 單位 個(gè)人 財(cái)政 單位 個(gè)人 財(cái)政 1. 本市行政區(qū)域內(nèi)所有 用人單位的在職人員 2. 本市戶籍的靈活就業(yè) 人員 3. 按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待 遇的退休職工 4. 按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待 遇的人員 職 工 身 份 上 年 度 全 市 職 工 月 平 均 工 資 2% / / 0.3% 0.5% 0.2% 1. 本市戶籍的城鄉(xiāng)居民 2. 本市行政區(qū)域內(nèi)各類 全日制普通高等學(xué)校 （包括民辦高校）、科 研院所、中等職業(yè)教育 院校的非本市戶籍全 日制在校學(xué)生 3. 非本市戶籍參保職工 在本市中

15、（小）學(xué)校（含 城 鄉(xiāng) 居 民 身 份 / 1% 1% / 0.5% 0.5% 參保范圍 參 保 身 份 繳 費(fèi) 基 數(shù) 繳費(fèi)比例 住院 社區(qū)門診 單位 個(gè)人 財(cái)政 單位 個(gè)人 財(cái)政 托幼機(jī)構(gòu)）就讀的子女 為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率階段性降低 0.5%，即從3% 降低為2.5%，其中以職工身份參保的，由單位負(fù)擔(dān)的 2.3% （住院2%和社區(qū)門 診0.3% ）降低為1.8% ；以城鄉(xiāng)居民身份參保的，由財(cái)政負(fù)擔(dān)的1.5% （住院1% 和社區(qū)門診0.5% ）降低為1%。 （3 ）征收方式及渠道 職工、城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生及中小學(xué)生分別由用人單位、村（居）民委員 會(huì)、所在學(xué)校辦理參保手續(xù)

16、，其個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也分別由用人單位、 村（居）民委員會(huì)、所在學(xué)校代扣（收）代繳。 靈活就業(yè)人員由個(gè)人辦理參保手續(xù)，可以委托銀行代扣代繳。 （4 ）繳費(fèi)年限 以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男 性不少于30年、女性不少于25年,且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于 10年的, 退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人實(shí)際繳費(fèi)月數(shù) 計(jì)算。退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳至規(guī)定年限，方式有二：一是繼續(xù)按在 職人員標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足所缺年限， 二是按月繳納直至達(dá)到規(guī)定年限， 然后才能享 受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 城鄉(xiāng)居民暫不執(zhí)行關(guān)于“繳費(fèi)年限”的相關(guān)

17、規(guī)定，一是由于社保法及國 家其他相關(guān)政策未明確城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)年限問題； 二是從我市實(shí)際出發(fā)， 由于建立 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間較短，城鄉(xiāng)居民參保最長年限不足 10 年，執(zhí)行這 一規(guī)定，將對(duì)城鄉(xiāng)居民享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇產(chǎn)生較大影響。 2. 待遇標(biāo)準(zhǔn) （1）待遇類型 A. 待遇種類 目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括符合規(guī)定的社區(qū)門診、 住院、特定門診及生 育醫(yī)療費(fèi)用。 B. 在職待遇與退休待遇 達(dá)到法定退休年齡后的參保城鄉(xiāng)居民與達(dá)到法定退休年齡且繳足規(guī)定年限 后的參保職工，可享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工， 需一次性或按月繳納 至規(guī)定年限后才能享受

18、退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 否則只能享受在職基本醫(yī)療保險(xiǎn) 待遇。 （2）可享受待遇時(shí)間（儲(chǔ)備期） 連續(xù)參保并足額繳費(fèi)的第 3 個(gè)月起，可按規(guī)定享受社區(qū)門診、 住院及特定門 診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 連續(xù)參保并足額繳費(fèi)的第 13 個(gè)月起，可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。 #規(guī)定調(diào)整了可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的時(shí)間，由原連續(xù)參保繳費(fèi)滿2 年調(diào)整為滿12個(gè)月。 新生兒出生后7個(gè)月內(nèi)完成參保，可從出生之日起享受相關(guān)待遇規(guī)定。 舉例： A. 張三于2014年1月開始在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)，從 2014年3 月1日起可按規(guī)定享受社區(qū)門診、住院及特定門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從 2015 年1月1日可按規(guī)定享受生育醫(yī)

19、療費(fèi)用待遇。 B. 張三于2014年1月15日出生，是符合參保條件的新生兒，如出生后7 個(gè)月內(nèi)，即在出生后至2014年8月以內(nèi)參保并足額繳費(fèi)的，可享受從出生之日 起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間的住院及特定門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （3）最高支付限額 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費(fèi)用， 不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù) 參保繳費(fèi)時(shí)間確定，如下表： 連續(xù)參保時(shí)間 最高支付限額 不足6個(gè)月 1萬元 滿6個(gè)月不足1年 2萬元 滿1年不足2年 6萬元 滿2年不足3年 10萬元 滿3年以上 20萬元/年 連續(xù)參保時(shí)間不足3年的，最高支付限額是按

20、連續(xù)參保期內(nèi)計(jì)算； 連續(xù)參保 時(shí)間滿3年后，最高支付限額是按連續(xù)參保期內(nèi)每個(gè)社保年度20萬元計(jì)算 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的住院及特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超 過連續(xù)參保時(shí)間內(nèi)的最高支付限額。 舉例： 參保人張三于2014年1月起參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一直連續(xù)參保繳費(fèi)， 參保的第3個(gè)月首日（即2014年3月1日）起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)時(shí) 的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1萬元，直到參保第6個(gè)月最后一日（即2014 年6月30日），累計(jì)基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額仍為 1萬元。當(dāng)參保的第7個(gè) 月首日（即2014年7月1日）起，累計(jì)基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為 2萬元。 如果張三在2014年3月

21、1日至2014年6月30日期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已 支付基本醫(yī)療費(fèi)用1萬元，則在2014年7月1日可享受的基本醫(yī)療費(fèi)用支付限 額僅為1萬元。 （4）各類待遇標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)門診基本醫(yī)療待遇 我市社區(qū)門診醫(yī)療保障實(shí)施定點(diǎn)就醫(yī)，“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診” 制度。參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定基本醫(yī)療費(fèi)， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按70%支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂線。 如果病情需要，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷， 逐級(jí)轉(zhuǎn)到各級(jí) 醫(yī)院門診部就醫(yī)。 社區(qū)門診不同就醫(yī)行為的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例如下表: 就醫(yī)行為 就醫(yī)地點(diǎn) 支付比例 自行就醫(yī) 選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 70%

22、 非選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 不予支付 就醫(yī)行為 就醫(yī)地點(diǎn) 支付比例 轉(zhuǎn)診 本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 70% 鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診部 60% 市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診部 50% 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不予支付 門診搶救 本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診 70% 選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 60% 急診 在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，直接到 本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 70% 除門診搶救、急診外，參保人直接到非選定就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)的， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金不予支付。 是否屬于搶救、急診，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床

23、標(biāo)準(zhǔn)及病情判斷。 住院基本醫(yī)療待遇 A.起付標(biāo)準(zhǔn) 起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用， 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 支付范圍的起點(diǎn)金額。在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付；在起付標(biāo) 準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分段累計(jì)辦法支付 住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下表: 7一7、.起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院等級(jí)、 市內(nèi)醫(yī)院 市外醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 1300 元 2000 元 二級(jí)醫(yī)院 800元 1500 元 一級(jí)及以下醫(yī)院 500元 1000 元 B.統(tǒng)籌支付比例 參保人每次住院的統(tǒng)籌支付比例是根據(jù)該次住院的醫(yī)院等級(jí)及達(dá)到的累計(jì) 基本醫(yī)療費(fèi)用分段來確定。參保人各次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療 費(fèi)用及

24、特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)社保年度內(nèi)累加計(jì)算 各分段的統(tǒng)籌支付比例，如下表： 基本醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌支付比例 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 市內(nèi)醫(yī)院 市外醫(yī)院 不足或等于5萬 95% 90% 85% 80% 5萬以上，不足或等于10萬 75% 70% 65% 60% 10萬以上，不足或等于15萬 55% 50% 45% 40% 15萬以上 45% 40% 35% 30% 注：符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員各段增加 5個(gè)百分點(diǎn) 舉例： 參保人張三已連續(xù)參保滿3年以上，享受在職人員待遇，2014年某日在東 莞市人民醫(yī)院（市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院）出院，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入支付范圍的基本醫(yī) 療費(fèi)用為6萬元。 假如張三在當(dāng)

25、年此次出院前未發(fā)生特定門診及住院基本醫(yī)療待遇，則該次基 金實(shí)際支付為：5萬元X85%+1萬X65%=4.9萬元。 假如張三在當(dāng)年此次出院前已享受特定門診待遇，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用2 萬元，則該次住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付為 3萬元X85%+3萬X65%=4.5 萬元。 C. 不同住院就醫(yī)情形下的統(tǒng)籌支付比例 參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確因病情需要轉(zhuǎn) 院的，應(yīng)由市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)往同級(jí)或上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 自行至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或轉(zhuǎn)至非定點(diǎn)醫(yī)院，各分段的統(tǒng)籌支付比例相應(yīng) 下降，具體見下表： 就醫(yī)行為 就醫(yī)地點(diǎn) 降低統(tǒng)籌支付 比例（%） 轉(zhuǎn)院 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

26、0 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 15 自行就醫(yī) 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，未按有關(guān)規(guī)疋自行選擇到其他 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 15 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 15 戶籍所在地的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限戶籍所在地 省份內(nèi)） 30 市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本省省會(huì)城市三級(jí)非定點(diǎn) 30 就醫(yī)行為 就醫(yī)地點(diǎn) 降低統(tǒng)籌支付 比例（%） 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50 特定門診待遇 特定門診病種是指特定的一些需要長期門診治療、費(fèi)用較高而又不需住院治 療的慢性疾病，參保人患特定門診病種疾病就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng) 籌基金支付范圍，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的為 80% 具體病種及年度限額見下表：

27、序號(hào) 病種名稱 年度基本醫(yī)療費(fèi) 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） 1 慢性化膿性骨髓炎 4000 2 咼危性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征符合安裝 永久起博器指征而暫未安裝者；第二度U型及 第三度房室阻滯） 4000 3 精神分裂癥 4000 4 慢性再生障礙性貧血 4000 5 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 6000 6 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6000 7 帕金森病 6000 8 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 6000 9 惡性腫瘤（非放、化療治療） 6000 序號(hào) 病種名稱 年度基本醫(yī)療費(fèi) 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） 10 惡性腫瘤（放療、化療） 25000 11 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 25000 12 腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治

28、療 60000 13 泌尿系結(jié)石（體外碎石治療） 實(shí)際發(fā)生的 基本醫(yī)療費(fèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的住院及特定門診金額，不超過連續(xù)參保時(shí)間內(nèi) 的最高支付限額。 特定門診實(shí)行病種費(fèi)用年度限額管理，按月核定，不結(jié)轉(zhuǎn)、不跨自然年度， 從申報(bào)之月起核定當(dāng)年實(shí)際支付限額， 最高不超過該病種當(dāng)年剩余月數(shù)限額。 當(dāng) 同時(shí)患有兩種以上（含兩種）特定門診疾病時(shí)，以實(shí)際支付限額最高的病種為基 礎(chǔ)，增加其他病種實(shí)際支付限額，增加部分最多不超過1500元/年。 原特定門診持卡人的待遇及管理按原規(guī)定執(zhí)行。 舉例： 參保人張三（可享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇），于2014年4月確診為肺癌， 需門診口服化療藥物治療，申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT

29、診，經(jīng)批復(fù)為特定門診“惡性腫瘤（放療、 化療）”病種。 特定門診病種“惡性腫瘤（放療、化療）”的年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)為25000 元，則張三2014年度特定門診實(shí)際支付限額為 25000萬元X9/12=18750 元; 實(shí)際可支付金額為18750元X80%=15000 元。 張三于2014年7月再被確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，申請(qǐng)?jiān)黾犹囟ㄩT診病種“類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”醫(yī)療待遇。則張三 2014 年度特定門診當(dāng)年實(shí)際支付限額為 25000 元X9/12+1500 X6/12 元=19500 元；實(shí)際可支付金額為 19500 元X 80%=15600 元。 生育醫(yī)療費(fèi)用待遇 女性參保人生育時(shí)（以小孩出生

30、日期為準(zhǔn)） ，連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿 12 個(gè) 月以上，符合國家、 省等計(jì)劃生育及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定， 按照我市計(jì)劃生育管理 要求，生育前已按規(guī)定在計(jì)劃生育管理部門登記并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 的，可按享受生育醫(yī)療待遇。 生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā) 2000 元、剖宮產(chǎn)一次性計(jì) 發(fā) 3500 元。 參保男職工連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿 12 個(gè)月以上，符合國家、省等計(jì)劃生育 及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定， 按照我市計(jì)劃生育管理要求， 生育前已按規(guī)定在計(jì)劃生育 管理部門登記并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)， 其未就業(yè)配偶未享受生育醫(yī)療費(fèi)用 待遇，且生育前已辦理失業(yè)登記或取得統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他未就業(yè)證明的

31、， 可享 受同等的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。 （5）其他規(guī)定 可支付范圍與不可支付范圍 A.可納入支付范圍： 符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目、 醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施范圍以及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、 特殊檢查、特殊治療和特定門診等相 關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。 B.不可納入支付范圍: ?應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； ?應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； ?應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ?在境外就醫(yī)的； ?國家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。 不能重復(fù)享受待遇 參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)享受基本 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。

32、此處的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 3. 管理 （1）就醫(yī)管理 遵循基本醫(yī)療原則 基本醫(yī)療是指符合國家和省市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)用藥、 診療項(xiàng)目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 范圍等各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱為基本醫(yī)療費(fèi)用。 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循基本醫(yī)療原則，向參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)。 參保人應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行 為，不得提出不合理的診療用藥或以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金等要求。 社區(qū)定點(diǎn)就醫(yī) 我市社區(qū)門診醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)， 參保人社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)按屬地原則確 定，即以參保地村 （社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)定

33、點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為該區(qū)域參保人的選定 社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)。 參保人每年可在本鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)選擇一次社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)。 參保人如遇用人單位遷移、轉(zhuǎn)換工作單位、戶籍遷移或居住地變更等情況， 可隨時(shí)申請(qǐng)變更就醫(yī)點(diǎn)。 （2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理 對(duì)參保人的合理基本醫(yī)療費(fèi)用， 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn) 零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進(jìn)行結(jié)算。 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按 照“逐級(jí)轉(zhuǎn)院、費(fèi)用分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。 （三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容 1.參保繳費(fèi) （1）參保范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、 村（社區(qū)） 及個(gè) 人。 參保形式與

34、方式 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶兩部分。 A.住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村（社區(qū)）統(tǒng)一參保，同一單位、村（社區(qū)） 原則上只能統(tǒng)一選擇參加相同險(xiǎn)種。 辦法實(shí)施前原綜合險(xiǎn)參保單位，可按原 參保形式繼續(xù)參保。 選擇參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位或村社區(qū)， 不可部分人員參加住院補(bǔ)充醫(yī) 療保險(xiǎn)。大中專學(xué)生、小學(xué)生等也可以學(xué)校為單位統(tǒng)一參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身分參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 B.醫(yī)保個(gè)帳 醫(yī)保個(gè)帳由原來綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立出來，轉(zhuǎn)換為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一部 分。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取遞進(jìn)參保形式，必須在參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上， 才可選擇參

35、加醫(yī)保個(gè)帳。 未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的， 不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個(gè) 帳。 （2）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)情況 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)： 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資 （目前 為 4751 元）。 醫(yī)保個(gè)帳 A. 職工的醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人收入按月申報(bào)，最低不低于上年度本市城 鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的 60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資 的 300% 。 2012年2013年10月至2014 年6月度我市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資按 4751 元執(zhí)行，則醫(yī)保個(gè)帳的繳費(fèi)基數(shù)最低不低于 2850.6元，最高不高于 14253 元。 B. 居民的醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)按上年度本市農(nóng)

36、村居民月人均純收入確定， 根據(jù) 本市統(tǒng)計(jì)部門公布數(shù)據(jù) 2012 年度本市農(nóng)村居民年人均純收入 24944 元，月人均 收入約為 2079 元。2013 年10月至2014 年6月，城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保個(gè)帳的繳費(fèi)基 數(shù)為2079元 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各人群繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下表: 險(xiǎn)種 繳費(fèi)基數(shù) 繳費(fèi)費(fèi)率 單位 個(gè)人 職工、靈活就業(yè)人員 2.0% / 住院補(bǔ)充 城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生、 上年度本市城鎮(zhèn)在岡 醫(yī)療保險(xiǎn) 中小學(xué)生、隨用人單位 職工月平均工資 / 2.0% 參保的職工子女 職工、靈活就業(yè)人員 本人工資收入 3.0% 1.5% 醫(yī)保個(gè)帳 城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生、 中小學(xué)生、隨用人單位 參保的職工子女 上年度本

37、市農(nóng)村居民 月人均純收入 / 4.5% 注：靈活就業(yè)人員參加補(bǔ)充保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分也全部由個(gè)人繳納。 舉例： 張三為企業(yè)在職職工，個(gè)人工資為6000元，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 如下： 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)： 單位：4751 元 X2.0%=95.02 元 醫(yī)保個(gè)人帳戶： 單位：6000 元 X3.0%=180 元 個(gè)人：6000 元 X1.5%=90 元 合計(jì)：95.02 元 +180 元+90 元=365.02 元 即：張三參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)的月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 365.02 元 （3）征收方式及渠道 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納， 由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征 收。 （4）繳費(fèi)年限 以

38、職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)， 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累 計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于 30 年、女性不少于 25 年，退休后不再繳納補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人在本市實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算 （在外市參保繳 費(fèi)年限不作累計(jì)）。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限獨(dú)立累計(jì)計(jì)算。 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 和醫(yī)保個(gè)帳年限分別累計(jì)計(jì)算。 達(dá)到法定退休年齡， 符合在本市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 但未達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工， 可選擇按退休上月在職職工標(biāo)準(zhǔn)， 一次性繳足所 缺年限的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后， 享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； 或選擇繼續(xù)按在職職 工標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，并按在職職工標(biāo)準(zhǔn)享

39、受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 直至繳足所缺年限。 本辦法實(shí)施前參加原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可視同補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳 費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。 以城鄉(xiāng)居民身份（隨用人單位參保的職工子女及大中專學(xué)生、中小學(xué)生等） 參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員， 暫不執(zhí)行繳費(fèi)年限規(guī)定， 對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年限暫不納入其 以職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限。 2.待遇標(biāo)準(zhǔn) 1）待遇類型 參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的， 可享受住院分段補(bǔ)助、 超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付 限額補(bǔ)助、生育津貼、特定門診（補(bǔ)充病種）待遇 參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的，可享受醫(yī)保個(gè)人帳戶。 （2）可享受待遇時(shí)間（儲(chǔ)備期） 參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿 6個(gè)月的，從第 7 個(gè)

40、月起可享 受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 參加醫(yī)保個(gè)帳的，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受醫(yī)保個(gè)帳待遇。 （3）各類型具體待遇 住院分段補(bǔ)助 參保人因疾病住院發(fā)生符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范 圍的基本醫(yī)療費(fèi)用， 在享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)， 由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金 按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助： 基本醫(yī)療費(fèi)用 補(bǔ)助比例 5萬元以上，不足或等于10萬元的 20% 10萬元以上，不足或等于15萬元的 30% 15萬元以上 40% 即參加了住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，基本醫(yī)療費(fèi)用各段支付比例如下: 基本醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌支付比例 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 市內(nèi)醫(yī)院 市外醫(yī)院 不足或等于5萬 95% 90% 85% 8

41、0% 75%+20 70%+20 65%+20 60%+20 5萬以上，不足或等于 10萬 % % % % 55%+30 50%+30 45%+30 40%+30 10萬以上，不足或等于 15萬 % % % % 45%+40 40%+40 35%+40 30%+40 15萬以上 % % % % 注：符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員各段增加 5個(gè)百分點(diǎn) 超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最咼支付限額補(bǔ)助 參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用， 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所 對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助： 基本醫(yī)療費(fèi)用 補(bǔ)助比例 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 市內(nèi)醫(yī)院 市外醫(yī)院 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)

42、最高支付限額所對(duì) 應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于10萬元的 85% 80% 75% 70% 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì) 應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用10萬元以上的 70% 65% 60% 55% 生育津貼待遇 參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿 6個(gè)月的，可以享受以下生育津貼 待遇： 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500 元；已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的，再一次性支付獨(dú)生子女津貼 800元； 符合國家和省、市計(jì)劃生育政策及相關(guān)計(jì)生管理要求且已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的 參保男職工，一次性支付假期工資津貼 280元。 特定門診待遇 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診實(shí)行病種管理和限額支付，屬住院補(bǔ)充醫(yī)療保

43、險(xiǎn) 特定門診病種范圍且符合本市社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用， 由住院補(bǔ)充醫(yī) 療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，支付比例為 75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的 為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額 具體病種及年度限額見下表： 序號(hào) 病種名稱 年度基本醫(yī)療費(fèi) 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） 1 慢性腎小球腎炎 4000 2 冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?4000 序號(hào) 病種名稱 年度基本醫(yī)療費(fèi) 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） 3 冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞） 6000 4 心臟瓣膜替換術(shù)后 6000 5 各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能 川級(jí)及以上） 6000 6 糖尿?。崭寡?.0MMOL/L或餐后2

44、小時(shí)血糖11.1MMOL/L ） 6000 7 肝硬化（失代償期） 6000 8 慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 6000 9 慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害） 6000 10 高血壓2級(jí)及以上（伴有心、腦、腎或血管 損害） 6000 11 腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦 血栓形成、腦栓塞）及顱腦內(nèi)占位性病變后 遺癥期 6000 注：上述病種即2011年7月1日起取消由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、原綜合 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人保留的一類特定門診病種 醫(yī)保個(gè)帳 A. 醫(yī)保個(gè)帳劃入 職工個(gè)人繳納部分（1.5%）全部劃入醫(yī)保個(gè)帳，用人單位繳納部分按職工年齡 分段劃入醫(yī)保個(gè)帳。其中，45周歲以下的職工，按本

45、人工資的 2.5%劃入；45 周歲（含本數(shù)）以上的職工，按本人工資的 2.8%劃入。符合享受退休補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn)待遇的人員，按本單位職工平均工資的 4.5%劃入，全部由醫(yī)保個(gè)帳基金劃 入。 城鄉(xiāng)居民等其他人員，醫(yī)保個(gè)帳的劃入比例參照上述標(biāo)準(zhǔn)。 個(gè)人帳戶劃入比例如下： 年齡段 :劃入比例（%） 45周歲（不含45周歲）以下 4.0 45周歲至退休 4.3 退休 4.5 B. 醫(yī)保個(gè)帳支付范圍 參保人可支付本人及其家庭成員（家庭成員必須為父母、配偶或子女）的以 下費(fèi)用： ?門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用； ?在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的、屬于 個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用； ?本市定點(diǎn)

46、零售藥店購買藥品和醫(yī)療用品的費(fèi)用； ?參保人本人及其家庭成員在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)、預(yù)防接種及 體檢費(fèi)用； ?余額超過1000元以上的，超過部分可以用來支付住院起付金及住院個(gè)人自 付費(fèi)用 （四）大病保險(xiǎn)內(nèi)容 大病保險(xiǎn)是指由本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來、 對(duì)參保人因患重大疾病超 出社會(huì)平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給予再次補(bǔ)償， 或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的 醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。 1.參保繳費(fèi) （1）參保范圍 參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人， 同時(shí)參加大病保險(xiǎn)； 未參加社會(huì)基本 醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。 參保、停保手續(xù)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步，無需單獨(dú)辦理。 （2）繳

47、費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)情況 用人單位和參保人不另行繳費(fèi)。 （3）大病保險(xiǎn)資金按以下渠道籌集 從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)， 籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會(huì) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的 5% （按照省標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置）。 大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來源的資金。 2.待遇標(biāo)準(zhǔn) （1）待遇類型 包括：大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇。 （2）待遇享受條件 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。 （3）各類型具體待遇 大病醫(yī)療待遇 參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 （含住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用） 累計(jì)超過 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。 A. 大病醫(yī)療待遇計(jì)算公式： 大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用【起付標(biāo)準(zhǔn)

48、以上】X支付比例 B. 起付標(biāo)準(zhǔn)： 3.5 萬元。 參保人年度內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用 （扣除不納入計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用） 起付標(biāo)準(zhǔn)=刀參保人年度自付醫(yī)療費(fèi)-不納入計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用 當(dāng)3.5萬時(shí)，達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。 不納入計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用: 費(fèi)用類型 具體內(nèi)容 非醫(yī)療相關(guān) 費(fèi)用 參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費(fèi)用。 如陪人費(fèi)、膳食費(fèi)用 營養(yǎng)保健性 醫(yī)藥及材料 項(xiàng)目費(fèi)用 按照本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中 關(guān)于營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體參照關(guān) 于執(zhí)行東莞市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 范圍（2011年版）的若干意見（東社保20

49、1086號(hào)） 違規(guī)降報(bào)醫(yī) 療費(fèi)用 自行到非疋點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)轉(zhuǎn)院規(guī)疋自行到其他疋點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降報(bào)的基本醫(yī)療費(fèi)用 到高收費(fèi)病區(qū)住院導(dǎo)致降報(bào)的基本醫(yī)療費(fèi)用 因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用 C. 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目 錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項(xiàng)目范圍及社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人違規(guī)降報(bào)費(fèi)用（同上）以及非醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用不屬 于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。 核付待遇時(shí)，對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的自付部分進(jìn)行補(bǔ)償，具體分為兩部分： ?符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，經(jīng)過基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、

50、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助支付后個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用。 ?屬重大疾病支付范圍有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。 重大疾病支付項(xiàng)目范圍是指屬于我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 “十二五”規(guī)劃中要求重 點(diǎn)做好醫(yī)療保障工作的重大疾病病種范圍，且符合衛(wèi)生部頒布的相關(guān)臨床路徑、 需參保人員自付的診治用藥。 D. 支付比例 大病保險(xiǎn)待遇進(jìn)行分段支付: 自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 支付比例 超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元 60% 超過10萬元，不足或等于30萬 70% E. 最高支付限額 大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核 算。最高支付限額根據(jù)連續(xù)參保時(shí)間確定: 連續(xù)參保時(shí)間 最高支付限額 滿2個(gè)月不足6個(gè)月 1

51、0萬元 滿6個(gè)月不足1年 15萬元 滿1年不足2年 20萬元 滿2年不足3年 25萬元 滿3年以上 30萬元/年 說明： 連續(xù)參保時(shí)間是指參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間。 一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)支付參保人住院及特定門診待遇不超過最高支付限 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算示意圖 舉例: 大病醫(yī)療待遇計(jì)算過程：（單位：萬元） 就 診 順 序 就 診 類 別 自付醫(yī)療費(fèi)用 大病 險(xiǎn)支 付比 例 大病 險(xiǎn)支 付待 遇金 額 自 付 醫(yī) 療 費(fèi) 用 合 計(jì) 不 可 納 入 大 病 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 可納入起付標(biāo)準(zhǔn) 累計(jì)起付 金額 當(dāng)次納 入起付 標(biāo)準(zhǔn)金 額 其中 不可 納入 合規(guī) 醫(yī)療 費(fèi)用 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 計(jì)入

52、起付 標(biāo)準(zhǔn)金額， 不納入大 病險(xiǎn)支付 待遇的金 額 可由 大病 險(xiǎn)支 付待 遇的 金額 + =X =+ + = X 第 次 住 院 3 0.5 2.5 2.5 1.5 1 0 未達(dá) 大病 起付 標(biāo)準(zhǔn)， 不享 受大 病險(xiǎn) 待遇 第 次 特 疋 門 診 2.5 0 5 （本次已 達(dá)起付標(biāo) 準(zhǔn)，本次起 可享受大 病險(xiǎn)待遇） 2.5 0.8 0.2 1.5 60% 0.9 第 次 住 院 4 0.5 3.5 0 0 3.5 60% 2.1 說明: 大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用【起付標(biāo)準(zhǔn)以上】X支付比例 F其他問題 ?中斷繳費(fèi)如何計(jì)算待遇？ 因中斷繳費(fèi)等原因?qū)е虏荒芟硎芑踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)

53、用也不能 納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，及享受大病保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)正常繳費(fèi)后的符合規(guī)定 的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可累計(jì)計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及享受大病保險(xiǎn)待遇。 ?2013年的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額是多少? 參保人從2013年10月1日（含當(dāng)日）起住院和特定門診發(fā)生的符合規(guī)定 的自付醫(yī)療費(fèi)用可納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額按 當(dāng)年剩余月數(shù)折算。2014年1月1日（含當(dāng)日）起按全年標(biāo)準(zhǔn)核算。 2013 年起付標(biāo)準(zhǔn)=35000*3/12=8750（元） 2013年最高支付限額如下： 連續(xù)參保時(shí)間 最高支付限額 滿2個(gè)月不足6個(gè)月 2.5萬元 滿6個(gè)月不足1年 3.75萬元 滿1年不足2年 5萬元

54、滿2年不足3年 6.25萬元 滿3年以上 7.5萬元 ?大病起付標(biāo)準(zhǔn)在自然年度內(nèi)按照各次社保結(jié)算時(shí)間的先后順序累計(jì)。 每次累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除不可累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用外，先累計(jì)不可納入合規(guī)醫(yī) 療費(fèi)部分。當(dāng)不足起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)部分累加計(jì)算。自付的合規(guī) 醫(yī)療費(fèi)累加計(jì)算起付金部分，不可計(jì)算大病醫(yī)療待遇。 意外傷害醫(yī)療待遇 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。 A. 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例、可報(bào)項(xiàng)目范圍等規(guī)定與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。 B. 意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)， 第三人不支付或者無法 確定第三人的，大病保險(xiǎn)資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

55、C. 與其他險(xiǎn)種限額的關(guān)系 年度內(nèi)大病保險(xiǎn)支付參保人大病保險(xiǎn)待遇、 意外傷害醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保 險(xiǎn)待遇的限額獨(dú)立核算 以一個(gè)連續(xù)參保 3 年的參保人舉例計(jì)算，基本險(xiǎn)最高支付限額為 20 萬元， 意外傷害與基本險(xiǎn)同步最高支付限額為 20 萬元，重大疾病最高支付限額為 30 萬元。 當(dāng)參保人發(fā)生意外傷害時(shí)所產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用， 由大病保險(xiǎn)支付后， 不再 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及大病醫(yī)療待遇。 舉例： 張三參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 第一次住院已按規(guī)定由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付 20 萬元。由于達(dá)到基本醫(yī)療最高支付限額，本年度不可再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇。同一年度內(nèi)因意外傷害

56、（不小心摔到在地導(dǎo)致骨折）再次住院，發(fā)生 30 萬 元醫(yī)療費(fèi)，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算待遇， 核算支付金額為 20 萬， 由大病保險(xiǎn)資金支付意外傷害醫(yī)療待遇 20 萬，并達(dá)意外傷害最高支付限額。自 付 10 萬元，按重大疾病規(guī)定報(bào)銷。 3.待遇申領(lǐng) 大病保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步核算完成，無需單獨(dú)申報(bào)。按基本 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定辦理。 四、需要說明的幾個(gè)問題 （一）參保人主要變化情況 1. 原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“銀卡” ）的參保人，銜接到新規(guī)定繼續(xù)參加 基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)不變， 增加享受重大疾病保險(xiǎn)待遇。 全市所 有用人單位、村（社區(qū)）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的

57、基礎(chǔ)上，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)承受能 力自愿選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 2. 原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“金卡” ）的參保人，銜接到新規(guī)定后同 時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶， 繳費(fèi)總體費(fèi)率維 持不變，但對(duì)費(fèi)率結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。 原“金卡”調(diào)整前費(fèi)率結(jié)構(gòu)： 基本醫(yī)療保險(xiǎn) （含 個(gè)人帳戶） 8.5% （個(gè)人 2%，單位 6.5% ），補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 1.0% （單位繳納）， 總費(fèi)率為 9.5% 。調(diào)整后費(fèi)率結(jié)構(gòu) : 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.0%（個(gè)人 0.5% ，單位 2.3%, 財(cái)政 0.2% ）；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 6.5% （個(gè)人 1.5% ，單位 5% ），其中住院補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn) 2.0%

58、，門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 4.5% ，總費(fèi)率仍為 9.5% 。主要變化是基本醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)率由 8.5%下調(diào)為 3.0% ，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率由 1.0% 上調(diào)為 6.5% 。原待 遇標(biāo)準(zhǔn)不變， 增加享受重大疾病保險(xiǎn)待遇以及與原 “銀卡”參保人相同的社區(qū)門 診待遇。 （二）各險(xiǎn)種的待遇享受順序 基本醫(yī)療保險(xiǎn)T補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）-其他醫(yī)療補(bǔ)助（如： 公務(wù)員補(bǔ)助一低保補(bǔ)助及其他）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。 張三于 2014 年1月起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)及住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 從 2014 年 3 月起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 從2014 年 7 月起可享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇。 A. 張三因病于2014年

59、4月住院發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由于住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 待遇未滿儲(chǔ)備期， 不能享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)超最高支付限額的待遇， 則享 受待遇順序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)一重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。 B. 張三因病于2014年8月住院發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，已滿住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 儲(chǔ)備期，則享受待遇順序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)-住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一重大疾病醫(yī)療 保險(xiǎn)。 C. 如果張三是低保人員，享受低保待遇，因病于 2014年8月住院發(fā)生高額 醫(yī)療費(fèi)用，則享受待遇順序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)一住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一低保補(bǔ)助一 重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。 （三）特定門診病種類型與關(guān)系 特定門診病種目錄有兩個(gè)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特定門診病種目錄 （有 13 個(gè)病

60、種），二是住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特定門診補(bǔ)充病種目錄（有 11 個(gè)病種）。 兩個(gè)目錄內(nèi)病種獨(dú)立申報(bào)、核算限額，分別由基本險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)基金支付。同 時(shí)患有兩個(gè)目錄內(nèi)疾病的， 則按險(xiǎn)種獨(dú)立申報(bào)， 限額獨(dú)立核算； 同時(shí)患有同一目 錄內(nèi)的 2 個(gè)及以上病種，以實(shí)際支付限額高者為準(zhǔn)，增加 1500 元/年。 舉例： 1. 張三為住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，同時(shí)患有糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，申 報(bào)特定門診， 糖尿病屬于特定門診補(bǔ)充病種目錄 病種，限額標(biāo)準(zhǔn)為 6000 元， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于特定門診病種目錄病種，限額標(biāo)準(zhǔn)為 6000 元，則其特 定門診年度最高限額為 6000+6000=12000 元。 2. 張三為