美國臨終關(guān)懷的發(fā)展及啟示

1、美國臨終關(guān)懷的發(fā)展及啟示1，臨終關(guān)懷的興起1999年10月12日為世界人口日，全球人口達到60億，大約5.9億是60歲以上的人。到2025年，幾乎14%的人口將是老年人，其中80歲以上的高齡老人將是增長非?？斓囊粋€群體。迅速增長的人口老齡化對社會的經(jīng)濟、生活和政策各方面產(chǎn)生非常大的影響，使得全世界的政府、社區(qū)和家庭面臨前所未有的挑戰(zhàn)。 人口老齡化的深刻影響之一是衛(wèi)生保健。衛(wèi)生保健產(chǎn)業(yè)要為這一老齡化的人口提供必要的資源。例如，我國人口老齡化程度最高的上海，1992年60歲以上老人中重病患者占3%，生活不能自理的老人加上老年癡呆患者，預計6.3%（12萬人）需要照料，其中一部分是臨終病人。生活不能

2、自理的老人80%左右依靠家屬照料，家屬面臨困難極大，眾多垂危老人呼喚臨終關(guān)懷。同時，人們也越來越認識到，對于臨終老年人來說，傳統(tǒng)的、機構(gòu)化的衛(wèi)生保健形式可能并不是幫助他們和提供愛心的最有效的途徑。對于一些臨終的人來說，盡管衛(wèi)生保健系統(tǒng)不斷有技術(shù)革新，卻沒有強調(diào)減輕病人的痛苦和提供尊嚴。每一個社會對待死亡有其不同的習慣和態(tài)度，然而人們一致贊同：臨終的人，應該以舒適和尊嚴的方式度過他們最后的日子。臨終關(guān)懷正是在人口與文化的變遷中產(chǎn)生了。 臨終關(guān)懷一詞回朔到幾百年以前，那時用于描述給虛弱或生病的旅行者以庇護。該詞首次在當代意義上使用，表示對瀕臨死亡的老年患者給予親切的撫慰、良好的照顧和盡可能的幫助，

3、使其安然故去。最早對臨終病人的照料是在1967年，在英國倫敦由桑德斯首創(chuàng)的圣克里斯多費臨終關(guān)懷醫(yī)院。迄今為止，臨終關(guān)懷機構(gòu)一在不少國家得到發(fā)展和推廣。 頁首 2，美國臨終關(guān)懷的發(fā)展1974年，美國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。1982年，國會頒布法令在醫(yī)療保險計劃（為老年人的衛(wèi)生保健計劃）中加入臨終關(guān)懷內(nèi)容，這為病人提供了享受臨終關(guān)懷服務(wù)的財政支持，同時也為美國臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。政策的變化使得各地立即出現(xiàn)臨終關(guān)懷浪潮。十多年來，美國的臨終關(guān)懷服務(wù)在處理復合性疼痛和癥狀方面的能力逐步增加，服務(wù)機構(gòu)從小的、自愿組織發(fā)展到各種正規(guī)的非贏利和贏利機構(gòu)。 社會發(fā)展中的一些因素促使臨終關(guān)懷的需求量大大

4、增長，如人口老齡化、人們對有尊嚴地死亡的關(guān)注以及各種機構(gòu)在臨終方面費用的增加。美國的臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展，臨終關(guān)懷計劃數(shù)量每年以將近17%的速度遞增。如今，美國國家臨終關(guān)懷組織（nho）在50個州正在運行和計劃之中的臨終關(guān)懷計劃超過3100個。僅1998年，美國約有54萬病人和他們的家屬接受了這種服務(wù)。由于老年人口（現(xiàn)在有4千萬）預計今后30年將翻一番，美國臨終關(guān)懷病人的數(shù)量將會保持繼續(xù)增長的勢頭。 頁首 3，臨終關(guān)懷的原理美國的臨終關(guān)懷的對象是那些瀕臨死亡的人，即通常診斷生命只有6個月或不足6個月的病人。按照規(guī)定，臨終關(guān)懷醫(yī)院不向病人提供治療。臨終關(guān)懷的目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加

5、速死亡，事實上，是通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質(zhì)量。病人的尊嚴是一個最為關(guān)心的問題。臨終關(guān)懷強調(diào)病人和其家屬的情感的、心理的、社會的、經(jīng)濟的和精神的需要。臨終照料主要是在病人的家中提供，當病人無法選擇家庭照料時，臨終關(guān)懷照料可以在醫(yī)院、護理院、或其他設(shè)施中進行。 典型的臨終關(guān)懷照料由一支專業(yè)隊伍提供，這是一個由注冊護士、內(nèi)科醫(yī)生、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學科隊伍。需要時，照料服務(wù)也提供助手、藥劑師、身體治療，語言治療和培訓過的志愿者。病人和其家屬接受一天24小時、一周7天的服務(wù)。病人去世后，親屬和朋友可以接受周年喪葬服務(wù)。 1995年，根據(jù)美國國家臨終關(guān)

6、懷組織統(tǒng)計，臨終關(guān)懷病人中60%的人患有癌癥，6%患有與心臟有關(guān)的病，4%患有愛滋病，1%患有腎臟病，2%有阿爾采默癡呆癥，27%患有其他疾病。 頁首 4，美國臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀（1）人口學統(tǒng)計 根據(jù)美國國家臨終關(guān)懷組織統(tǒng)計，1998年4月，美國65%的臨終關(guān)懷醫(yī)院為非贏利機構(gòu)，16%為贏利機構(gòu)，4%為政府組織，15%為不確定類型。從組織結(jié)構(gòu)來看，1998年，大約28%的臨終關(guān)懷機構(gòu)是獨立法人，59%并不是臨終關(guān)懷醫(yī)院（例如醫(yī)院或家庭保健機構(gòu)），而是隸屬于某一法人的機構(gòu)，13%不確定。 1995年，52%的臨終關(guān)懷病人是男性，48%是女性。男性病人中，71%是65歲以上，17.2%是5064歲；1

7、0%是1849歲；1%是17歲以下。女性病人中，74%是65歲及以上，16.7是5064歲；8.6%是1849歲；1%是17歲以下。 77%的臨終關(guān)懷病人死于自己的住宅，19%死于機構(gòu)，4%的人死于其他地方。在所有接受臨終關(guān)懷照料計劃的病人中，平均存活期為61.5天，即大約為兩個月的時間。 （2）臨終關(guān)懷的財政狀況 一般說來，臨終關(guān)懷是一個節(jié)省費用的有效照料方法，因為它由家庭成員、朋友和志愿者在家庭里向病人提供照料，通常不需要費用高昂的技術(shù)。事實上，據(jù)國家臨終關(guān)懷組織估計，90%以上的臨終關(guān)懷照料小時是在病人的家中提供的，代替了高額費用的機構(gòu)照料。1995年的研究顯示，用于臨終關(guān)懷的每1美元醫(yī)

8、療保險支出可以節(jié)省1.52美元的醫(yī)療保險費用。節(jié)約來源是病人的治療費、藥費、住院費與護理費。在生命的最后一年，臨終關(guān)懷病人比不用臨終關(guān)懷的人少用了2737美元利益。在生命的最后一個月，這總共節(jié)省3192美元。臨終關(guān)懷節(jié)省的費用有些是不明顯的，例如，許多享受醫(yī)療保險的瀕危病人經(jīng)常很晚才接受臨終關(guān)懷服務(wù)，直到他們死亡的前幾周或前幾天。 在美國，臨終關(guān)懷包含在多數(shù)私營衛(wèi)生保險計劃、聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險計劃以及多數(shù)國家貧困者衛(wèi)生援助計劃之中。許多臨終關(guān)懷也接受慈善和志愿形式的捐助和社區(qū)支持。 根據(jù)美國國家臨終關(guān)懷組織統(tǒng)計，1995年，醫(yī)療保險計劃為臨終關(guān)懷病人支付65.3%的費用，私人保險支付12%

9、，醫(yī)療援助計劃（medicaid）支付7.8%，4.2%的貧困病人免付臨終關(guān)懷費用。 （3）臨終關(guān)懷與醫(yī)療保險計劃 在美國，多數(shù)臨終關(guān)懷照料由醫(yī)療保險提供。1994年，醫(yī)療保險從它的大約2000億中花費12億用于臨終關(guān)懷服務(wù)。在醫(yī)療保險計劃中，臨終關(guān)懷隊為醫(yī)療保險病人提供完全的個案處理，包括所有的服務(wù)與藥物和設(shè)備。 當一個病人選擇了臨終關(guān)懷照料，他可以等待醫(yī)療保險支付臨終狀態(tài)的所有治療處理。醫(yī)療保險臨終關(guān)懷福利包括： 護理服務(wù)；內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)；藥物和生物學；內(nèi)科，手術(shù)，語言治療；家庭保健援助和家務(wù)服務(wù)；醫(yī)療支持和醫(yī)療器械；短期住院病人照料；醫(yī)療社會服務(wù)；精神，飲食和其他咨詢；專業(yè)培訓的志愿者；喪

10、葬服務(wù)。 1984年底，僅有 153個醫(yī)療保險確定的臨終關(guān)懷計劃運作，而到了1995年，猛增到1857個。根據(jù)美國衛(wèi)生保健財政署估計，從1990財政年到1996年，醫(yī)療保險支付以33.1%的平均年增長率增加，臨終關(guān)懷服務(wù)的增長率居各種服務(wù)形式增長率之首。 （4）醫(yī)療援助計劃 除了醫(yī)療保險計劃外，醫(yī)療援助是聯(lián)邦和州共同向貧困者提供衛(wèi)生保健的計劃，接受者需要將其資產(chǎn)提供給臨終關(guān)懷服務(wù)。1999年，美國有43個州以及哥倫比牙地區(qū)的醫(yī)療援助中包含了臨終關(guān)懷內(nèi)容。1993年，醫(yī)療援助花費在臨終關(guān)懷服務(wù)上的費用達到1.29億美元。 頁首 5，臨終關(guān)懷的障礙在許多國家，包括一些已經(jīng)有臨終關(guān)懷計劃的國家，都或

11、多或少存在一些妨礙最大限度地發(fā)揮臨終關(guān)懷效益的障礙。例如，在許多發(fā)展中國家，包括一些發(fā)達國家，大家庭支持的減少使得臨終關(guān)懷照料對于許多在家中接受照料的個人變得更加困難。 在美國，長期存在的一個障礙是談?wù)撍劳龅睦щy。許多個人不愿意承認醫(yī)生對他們達到臨終狀態(tài)的診斷，他們堅持接受通常被證明是無效的多余治療。許多家庭成員也對討論瀕死持猶豫態(tài)度。國家臨終關(guān)懷組織在1999年4月發(fā)現(xiàn)，45歲以上的美國人中1/4的人說他們不愿提出與他們的父母死亡有關(guān)的問題，甚至如果父親或母親已經(jīng)得了不治之癥并且活不到6個月了。盡管社會上有一些人忌諱討論臨終問題，但是研究發(fā)現(xiàn)當面臨不治之癥時美國人很清楚他們希望什么。美國人最

12、主要的傾向是：（1）有一個獲得服務(wù)的選擇；（2）對病人和家屬情感的和精神的支持；（3）根據(jù)病人的意愿控制疼痛；（4）病人在自己家中或其一個家庭成員的家中死亡的選擇。 在美國，因為臨終關(guān)懷的條件包含在醫(yī)療保險之中，需要由醫(yī)院來評估一個病人對臨終關(guān)懷服務(wù)的需要并通知病人獲得臨終關(guān)懷服務(wù)。許多醫(yī)生在需要通知他們的晚期病人的病情時也很猶豫，因為他們不愿打擊病人繼續(xù)治療的希望。除此之外，要準確預測一個病人的余壽時間事實上并不容易。 頁首 6，美國臨終關(guān)懷對中國的啟示近幾年，臨終關(guān)懷在我國也開始引起社會的注意。1988年8月，我國第一個研究死亡的機構(gòu)-天津臨終關(guān)懷研究中心成立，之后，中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)

13、懷專業(yè)委員會和臨終關(guān)懷基金也相繼成立。1988年上海首創(chuàng)了第一個臨終關(guān)懷機構(gòu)。1992年，北京市招收瀕危病人的松堂醫(yī)院正式成立。十多年來，臨終關(guān)懷醫(yī)院在許多城市紛紛涌現(xiàn)，我國的臨終關(guān)懷事業(yè)正在不斷發(fā)展。 美國的臨終關(guān)懷現(xiàn)狀是我國今后的發(fā)展方向。作為一個發(fā)展中國家，我們能從美國的臨終關(guān)懷中獲得許多啟示。 （1）人口老齡化對社會的影響在各國是相通的，不僅在發(fā)達國家，而且在發(fā)展中國家，同樣有對臨終關(guān)懷的需求。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，特別是城市獨生子女大量涌現(xiàn)，社會對臨終關(guān)懷的需求將越來越強烈。美國的經(jīng)驗表明，臨終關(guān)懷是一個節(jié)省費用的有效照料方法，是解決瀕危病人家庭照料困難的一個重要途徑。鑒于計劃生

14、育成為我國的一項基本國策，社會在提倡優(yōu)生優(yōu)育的同時，也要注重臨終關(guān)懷，使瀕危老人盡量獲得善終的條件，有尊嚴和安詳?shù)馗鎰e人生。 （2）美國的臨終關(guān)懷醫(yī)院盡管有不同的類型，但大多數(shù)屬于非贏利機構(gòu)，具有明顯的福利性。這也是對我國發(fā)展臨終關(guān)懷機構(gòu)的一個啟示：在發(fā)展臨終關(guān)懷機構(gòu)的過程中，既要注意多渠道，又要注意其福利性，更多需要由政府出面組織發(fā)展。 （3）瀕危病人需要多方面的服務(wù)，臨終關(guān)懷將家庭成員的工作轉(zhuǎn)移到社會，使照料工作社會化，實質(zhì)上是將家庭責任轉(zhuǎn)由社會來承擔。社會承擔離不開經(jīng)濟條件，臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展必須從國情國力出發(fā)，我國的臨終關(guān)懷事業(yè)不能一哄而起，應該循序漸進，逐步擴大。當前的工作是：社會需

15、要重新認識幫助面臨生命終結(jié)的個人有尊嚴和舒適地死亡，強調(diào)家庭成員或照料者對瀕死者提供富有愛心的幫助。 （4）美國的臨終關(guān)懷已經(jīng)走上制度化道路，臨終關(guān)懷服務(wù)大部分納入到醫(yī)療保險之中，從而擴大臨終關(guān)懷服務(wù)的覆蓋面，使得更多的病人享受這一福利。在具體操作中，美國又制定出一整套嚴密的規(guī)章制度，既通過全方位的服務(wù)保證該制度的享受者收益，又完全從現(xiàn)實的財力出發(fā)，將提供的服務(wù)僅限于經(jīng)濟條件允許的范圍之內(nèi)，確保臨終關(guān)懷服務(wù)健康、有序、持久地運轉(zhuǎn)。 （5）盡管臨終關(guān)懷需要社會支付較多的服務(wù)費用，但對于那些身患不治之癥的病人來說，接受臨終關(guān)懷服務(wù)可以減少大量的甚至是巨額的醫(yī)療費用。如果將少數(shù)人的高額無效的費用轉(zhuǎn)移

16、到其他多數(shù)人有結(jié)果的治療上，醫(yī)療保險費用能夠獲得最大的效益。由此我們認識到，適度發(fā)展臨終關(guān)懷對于目前我國的醫(yī)療保險制度的改革具有重要的現(xiàn)實意義。 （6）美國的臨終關(guān)懷發(fā)展過程還表明，僅有雄厚的經(jīng)濟基礎(chǔ)是不夠的，臨終關(guān)懷的推廣需要人們在觀念上進行一場革命。一是要改變死亡的傳統(tǒng)觀念。每一個文化對于死亡的態(tài)度有所不同。在忌諱談?wù)撍劳龅奈幕?，是無法開展臨終關(guān)懷服務(wù)的。瀕死病人、家屬及醫(yī)生都要堅持唯物主義，當死亡來臨時，應該面對現(xiàn)實，承認死亡，承認進一步的治療無效，只有在這種情況下，臨終關(guān)懷才能具體實施。二是要改變使用衛(wèi)生資源的傳統(tǒng)觀念。臨終關(guān)懷一改過去對任何病人無例外一律實施醫(yī)治的做法，承認醫(yī)治對某

17、些瀕死病人來說是無效的客觀現(xiàn)實，通過對他們提供舒適的照料來替代衛(wèi)生資源的無謂消耗，它實質(zhì)上體現(xiàn)了對病人及大多數(shù)人真正的人道主義精神。因此，臨終關(guān)懷不僅是社會發(fā)展與人口老齡化的需要，也是人類文明發(fā)展的標志。資料來源： 傅惠霖，臨終關(guān)懷面臨的難題及其對策，上海老齡科學，1994，1，#53主要參考資料： 伊麗莎白卡德爾，臨終關(guān)懷-生命終點的愛心照料，中美婦女問題研討會，1999，10，11-14，北京 何金鎧，高殿芳主編，新編老年百科全書，中國人事出版社，1993，5 根據(jù)我國的經(jīng)濟實力， 臨終關(guān)懷的普及需要一個比較長的時間。 當70年代臨終關(guān)懷傳入美國時，臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)變到強調(diào)在病人家中照料。 這種推遲不僅降低了費用，而且也限制了病人接受完全的臨終關(guān)懷服務(wù)利益。 通常不被人們所認識。 調(diào)查顯示，90%以上的美國人不知道臨終關(guān)懷照料是完全由醫(yī)療保險支付，或者它強調(diào)這是