從法律角度醫(yī)托行為的研究論文x

1、摘要近年來醫(yī)托損害患者利益的事件屢屢發(fā)生， 在一定程度上擾 亂了社會治安和正常的醫(yī)患關(guān)系， 為了有效地打擊醫(yī)托行騙行為， 有 必要對該行為予以準(zhǔn)確定性。目前針對醫(yī)托行騙行為的定性， 學(xué)界的分歧很大， 而本文認(rèn)為醫(yī) 托行騙行為應(yīng)構(gòu)成詐騙罪。關(guān)鍵詞醫(yī)托； 醫(yī)患關(guān)系； 詐騙罪醫(yī)托的行騙行為不僅擾亂了正常 的醫(yī)患關(guān)系， 而且嚴(yán)重影響了社會治安， 給人民群眾的生命和財(cái)產(chǎn)造 成了嚴(yán)重的侵害， 但是對于醫(yī)托的行騙行為如何定性學(xué)界產(chǎn)生了較大 的爭議，主要有以下四種意見。第一種意見認(rèn)為構(gòu)成虛假廣告罪。醫(yī)托對門診醫(yī)生的醫(yī)術(shù)進(jìn)行夸大宣傳， 違法所得數(shù)額巨大， 情節(jié) 嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)以虛假廣告罪追究刑事責(zé)任。第二種意見認(rèn)為

2、構(gòu)成非法經(jīng)營罪。醫(yī)托所從事的業(yè)務(wù)，本質(zhì)上屬于醫(yī)療服務(wù)范疇。醫(yī)療服務(wù)是法律規(guī)定的專營服務(wù)， 醫(yī)托未經(jīng)許可，從事醫(yī)療服務(wù)， 從中牟利，屬于非法經(jīng)營行為。依照刑法第 225 條有關(guān)非法經(jīng)營罪的規(guī)定，對于已形成團(tuán)伙 的醫(yī)托組織，完全可以認(rèn)定其涉嫌非法經(jīng)營罪，追究其刑事責(zé)任。第三種意見認(rèn)為構(gòu)成詐騙罪。醫(yī)托對被害人進(jìn)行虛假陳述， 使被害人陷入了認(rèn)識錯誤并處分了 自己的財(cái)產(chǎn)，被害人遭受了財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)以詐騙罪追究刑事責(zé)任。第四種意見認(rèn)為不夠成犯罪。首先，醫(yī)托介紹的醫(yī)院并不是黑店，行醫(yī)許可證等各種證件齊全, 這樣就很難定為詐騙；其次，開的藥也不是假藥，只不過是以廉充貴、 以次充好的中草藥，藥是否有效、是否對癥

3、，很難有準(zhǔn)確的鑒定，而 且由誰來鑒定也是一個問題；再次，中醫(yī)治病本就帶有很大的偶然性, 不能以沒有治好病就認(rèn)為存在行醫(yī)詐騙，總之認(rèn)為不構(gòu)成犯罪。筆者同意第三種意見，認(rèn)為構(gòu)成詐騙罪。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為構(gòu)成虛假廣告罪。但虛假廣告罪客觀上要求有虛假的廣告行為，而醫(yī)托針對的是特 定的人群，其依靠現(xiàn)身的、具體的說辭將病人騙來門診部，很難認(rèn)定 為是虛假廣告罪中的廣告行為，并且該罪的構(gòu)成需要特殊的主體，要 求違反廣告法及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，顯然醫(yī)托的行騙行為不符合 該罪的構(gòu)成要件。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為構(gòu)成非法經(jīng)營罪。筆者認(rèn)為，不能將醫(yī)托行為與門診部的行為分開評判。醫(yī)托是門診部整體的一部分，只是分工不同。非法經(jīng)營罪侵

4、犯的客體是國家限制買賣物品和經(jīng)營許可證的市 場管理制度。而醫(yī)托推薦的門診部往往也是合法注冊成立的，門診部醫(yī)生也具 有醫(yī)師資格，門診部嚴(yán)格在經(jīng)營范圍內(nèi)經(jīng)營，不能因在經(jīng)營過程中有 違法行為而想當(dāng)然地認(rèn)定為非法經(jīng)營罪。門診部行為不構(gòu)成非法經(jīng)營，其雇傭的醫(yī)托不能單獨(dú)構(gòu)成非法經(jīng) 營罪。第四種意見認(rèn)為不構(gòu)成犯罪的理由也站不住腳，有偷換概念之嫌。在綜合比較、評析了以上幾種意見之后，筆者認(rèn)為醫(yī)托的行騙行 為涉嫌詐騙罪，下面就從詐騙罪的犯罪構(gòu)成來分析。一、詐騙罪的客觀構(gòu)成要件一般認(rèn)為， 詐騙罪是指以非法占有為 目的，使用欺騙方法，騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為。主觀構(gòu)成要件為故意，并且根據(jù)原理必須具有非法占有的目

5、的;將客觀構(gòu)成要件予以提煉，即行為人實(shí)施詐騙行為使受騙者基于錯誤 認(rèn)識而交付財(cái)產(chǎn)，詐騙罪作為一種行為類型包括四個不可分割的部分 詐騙行為一一錯誤認(rèn)識一一處分行為一一遭受損失。這四個方面也是一個行為過程，是成立詐騙罪所要經(jīng)歷的一個因 果鏈條，是判斷詐騙罪罪與非罪、此罪與彼罪的根本標(biāo)準(zhǔn)。那么醫(yī)托的行騙行為是否符合詐騙罪的客觀構(gòu)成要件呢？第一, 醫(yī)托的行為是否是詐騙罪中的欺詐行為。行為人有詐騙行為是成立詐騙罪的第一個要件， 詐騙罪中的詐騙行為必須具有在具體的事態(tài)下使一般人陷入認(rèn)識錯誤的可能性，商人 某種程度的夸大行為就不能說是詐騙行為， 比如說自己的商品物美價(jià) 廉，自己的西瓜非常甜，這種日常生活中的

6、抽象的宣傳行為就不能認(rèn) 定是詐騙行為，但是，如果就交易上的重要事項(xiàng)，具體地采取有針對 性地措施，比如雇用托兒現(xiàn)身說法，影響對方的決定，使其錯誤判斷, 就宜認(rèn)定為是一種詐騙行為了。顯然醫(yī)托對病人所作的已不是一個抽象的宣傳， 而是針對重要事 項(xiàng)作出的非常具體的陳述，已經(jīng)足以影響病人的決定，不能視為一般的宣傳行為。上述行文中已明確表述允許一般商品交易中存在一定程度的夸 張，但是如何將其與詐騙行為相區(qū)分，就涉及到一個度的問題，筆者 認(rèn)為，要構(gòu)成詐騙罪中的詐騙行為，必須在以交易雙方的知識、經(jīng)驗(yàn) 為基準(zhǔn)的情況下，虛構(gòu)足以使一般人陷入錯誤的事實(shí)， 而這里所謂的般人又涉及到一個傳統(tǒng)刑法理論中的標(biāo)準(zhǔn)問題，即采取

7、客觀標(biāo)準(zhǔn)說 還是主觀標(biāo)準(zhǔn)說，筆者無意展開論述這二者的區(qū)別， 認(rèn)為應(yīng)該采取客 觀標(biāo)準(zhǔn)說，即在具體的事態(tài)下是否足以使一般人陷入或維持錯誤認(rèn)識, 應(yīng)當(dāng)客觀判斷，這里的一般人，不是指普通人，而是包括了一切可能 成為受騙者的一般人，具體到醫(yī)托的行騙行為，就不能以一般社會大眾，更不能以自己具有一定的科學(xué)知識不易被騙來衡量，而是要考慮 具體事態(tài)看病，具體場景醫(yī)院門口、可能人群飽受疾病煎熬的病人, 醫(yī)托在這種情形下所進(jìn)行的現(xiàn)身說法會馬上打動被害人，足以使一般J b人陷入認(rèn)識錯誤，后來心甘情愿進(jìn)入診所，開方取藥，交付金錢也就順理成章，醫(yī)托的這種行為無疑已經(jīng)構(gòu)成了詐騙罪中的第一步，即向 被害人實(shí)施欺騙行為。第二，

8、被騙人是否陷入認(rèn)識錯誤。詐騙罪的犯罪構(gòu)成要求必須是被騙人在行為人的欺騙行為下陷 入了認(rèn)識錯誤，從而處分了財(cái)產(chǎn)，陷入認(rèn)識錯誤是一個必備要件。有人認(rèn)為被醫(yī)托騙的人往往是抱著試一下的心態(tài)，將信將疑，更 有甚者是抱著寧可信其有不可信其無的心態(tài)， 因而阻卻了陷入認(rèn)識錯 誤這一要件，不構(gòu)成詐騙。筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)貌似有理，其實(shí)不然，實(shí)質(zhì)上依舊是陷入了 主觀主義的泥潭之中。受騙者對行為人的欺騙行為存在懷疑時，原則上并不妨礙陷入認(rèn) 識錯誤的認(rèn)定，這里衡量的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)是考慮行為人的欺騙行為是否 達(dá)到足以使一般人陷入認(rèn)識錯誤的程度， 不應(yīng)當(dāng)以當(dāng)事人當(dāng)時的想法, 或者某個人、某幾個人的認(rèn)識為標(biāo)準(zhǔn)，只要存在財(cái)產(chǎn)處分行

9、為由于認(rèn) 識錯誤所引起，而認(rèn)識錯誤又是由于行為人的欺騙行為所引起的因果關(guān)系，且欺騙行為的程度已達(dá)到足以使一般人陷入錯誤的程度，就應(yīng) 當(dāng)認(rèn)定該行為構(gòu)成詐騙罪，重點(diǎn)要考察的是欺詐行為的程度及欺詐行 為與處分行為的因果關(guān)系，而非被騙人的特殊目的，動機(jī)等因素。從這個角度來看，被騙人在醫(yī)托的精心設(shè)計(jì)下無疑已陷入了認(rèn)識 錯誤，確信其推薦的醫(yī)生能醫(yī)治各種疑難雜癥， 并在這種錯誤認(rèn)識下 處分了財(cái)產(chǎn)。第三，被害人是否遭受了財(cái)產(chǎn)損失。詐騙罪的構(gòu)成還需要被害人遭受財(cái)產(chǎn)損失這一要件，在醫(yī)托行騙 的案件中，并非空手套白狼，欺詐他人財(cái)產(chǎn)，欺騙他人實(shí)際上也支付 了一定的對價(jià)，雖然他們所開的藥材并不能治療疑難雜癥， 但也并非

10、 一文不值，完全沒有效果，而且是否對價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)也很難認(rèn)證。這就涉及到一個問題，即通過行為使對方陷入認(rèn)識錯誤后， 支付 相當(dāng)對價(jià)得到財(cái)物時，是否成立詐騙罪？應(yīng)當(dāng)作出肯定的回答， 即使 支付了對價(jià)，但如果告知真相對方就不會交付財(cái)產(chǎn)，也是詐騙。但是這種觀點(diǎn)有可能擴(kuò)大處罰的范圍， 在我國適用比較困難，因此有學(xué)者提出了基本目的實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)， 筆者認(rèn)為比較可取，即當(dāng)即使 行為人提供了相當(dāng)?shù)姆磳o付，但受騙者的交換目的基本未能實(shí)現(xiàn), 宜認(rèn)定為詐騙罪。受騙人是為了治療其疑難雜癥，而行騙人亂開方、亂抓藥，根本 就不能醫(yī)治其病癥，雖然也有一定程度上的反對給付，但受騙人治療 疾病的基本目的根本沒有實(shí)現(xiàn)，宜認(rèn)定為詐騙。二

11、、詐騙罪的主觀構(gòu)成要件詐騙罪的主觀構(gòu)成要件為故意，并且 根據(jù)刑法原理，同時需要具有非法占有的目的。醫(yī)托的行騙行為中詐騙的故意比較容易認(rèn)定， 其明知自己的詐騙 行為會給被害人帶來財(cái)產(chǎn)的損失，并積極追求這種后果，從認(rèn)識因素 和意志因素兩方面就可以認(rèn)定。難點(diǎn)在于非法占有目的的認(rèn)定，有人認(rèn)為，其只是獲取了非法利 潤，屬于非法獲利但并沒有非法占有的意思，因此不能認(rèn)為是詐騙。筆者認(rèn)為在這里有必要就這一問題作進(jìn)一步的分析。關(guān)于非法占有的含義，學(xué)說上多有爭議，但原則上要構(gòu)成非法占 有中的占有至少要有排除意思，即指排除權(quán)利人，將自己作為財(cái)物的 所有人進(jìn)行支配的目的。般來說，非法占有目的的行為人，并沒有占有他人財(cái)

12、產(chǎn)的合法根據(jù)，卻具有將他人財(cái)產(chǎn)作為自己的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行支配的意圖。這與獲取非法利潤具有本質(zhì)的區(qū)別， 首先，非法占有目的行為人 是直接剝奪他人財(cái)產(chǎn)權(quán)，是對其所有權(quán)及其他本權(quán)的直接侵犯， 而獲 取非法利潤目的行為人，是通過間接的手段，也就是說非法獲取利潤般有一定的經(jīng)營行為， 存在一定的交換性質(zhì)， 并非對被害人所有權(quán) 直接的、赤裸裸的剝奪；其次，一般來說獲取非法利潤往往是由于行 為人的非法經(jīng)營行為所造成， 也就是說獲取非法利潤的經(jīng)營行為不受 法律的保護(hù)，但對當(dāng)事人來說， 并不當(dāng)然意味著被害人財(cái)產(chǎn)的損失有 時甚至是有利的， 比如過去的投機(jī)倒把行為， 而非法占有目的行為人 直接指向被害人。而在醫(yī)托的行騙行為中

13、， 實(shí)質(zhì)上并不是依靠交換去獲取他人財(cái)物， 哪怕這種經(jīng)營行為并不為法律所保護(hù)， 而是直接指向被害人， 排除被 害人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利，通過欺騙的手段，沒有經(jīng)營或交換的意圖，沒有合 法的根據(jù)，卻具有將他人財(cái)產(chǎn)作為自己的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行支配的意圖。故意且具有非法占有的目的，符合詐騙罪的主觀構(gòu)成要件。注釋張明楷刑法學(xué)第三版法律出版社 2007 年版第 735頁日大塚仁著馮軍譯刑法概說各論第三版中國人民大學(xué) 出版社 2003年版第 242頁，第 251 頁日西田典之著劉 明祥，王昭武譯日本刑法各論第三版中國人民大學(xué)出版社 2007年版第 150 頁張明楷詐騙罪與金融詐騙罪研究清華大學(xué)出版 社 2006年版第 249頁，

14、第 294-300 頁本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療在人類總重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit

15、 ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性

16、肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將

17、下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指

18、數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多

19、重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能

20、下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血

21、癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約

22、占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢

23、查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，

24、多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病

25、較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的

26、“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位

27、采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)