臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式創(chuàng)新改革論文

1、摘要臨床藥理學(xué)是藥學(xué)專業(yè)學(xué)生最重要的一門必修課， 現(xiàn)就如何 開展臨床藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革， 從實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容的選擇、 開課時(shí)間 和教學(xué)隊(duì)伍人員的挑選、教學(xué)模式的改進(jìn) 3 個(gè)方面進(jìn)行討論。關(guān)鍵詞臨床藥理學(xué)； 實(shí)驗(yàn)教學(xué)； 改革臨床藥理學(xué)是一門藥理學(xué)和 臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合， 研究藥物與人體間相互作用及其規(guī)律的新興學(xué)科。它以人為對(duì)象， 以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)， 并吸收利用其他鄰 近學(xué)科的知識(shí)， 內(nèi)容涉及臨床用藥實(shí)踐與研究的各個(gè)領(lǐng)域， 是藥學(xué)專 業(yè)學(xué)生最重要的一門必修課。臨床藥理學(xué)發(fā)展歷史不長(zhǎng)，其教學(xué)內(nèi)容和形式仍處于探索階段， 特別是實(shí)驗(yàn)課， 目前沒(méi)有正式出版和統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)教材， 各個(gè)學(xué)校根據(jù) 本校教學(xué)條件

2、各自編寫教材， 教學(xué)形式也基本是傳統(tǒng)的以教師講授為 主的填鴨式教學(xué)。在傳統(tǒng)的教材、 教師和課堂為中心的繼承性教學(xué)方法下， 學(xué)生易 產(chǎn)生畏難甚至厭學(xué)心理。如何開展臨床藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)， 注意理論與臨床用藥實(shí)踐的緊 密結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題 的能力，使藥學(xué)專業(yè)學(xué)生成為合格的未來(lái)臨床藥師是現(xiàn)今臨床藥理學(xué) 教育工作者面臨的重要問(wèn)題。這幾年，我校藥理教研室根據(jù)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)要求和本學(xué)科 的特點(diǎn)，在臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面進(jìn)行了一些嘗試性改革， 現(xiàn)介紹 如下。、根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)，精心編寫、修改實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容鑒于目前沒(méi)有統(tǒng)一出版的臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教材， 在我校藥理教研室以往開設(shè)

3、的實(shí)驗(yàn) 教學(xué)的基礎(chǔ)上， 參考了國(guó)內(nèi)兄弟院校開設(shè)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容， 自編了新的實(shí)驗(yàn)教材。根據(jù)我校藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)醫(yī)藥復(fù)合型人才及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生今后的就業(yè)方向大都是做臨床藥師， 要求他們必須熟悉藥 物的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)， 能夠指導(dǎo)醫(yī)生、 護(hù)士和患者的合理安全用 藥，并能開展臨床藥物科研工作， 為此我們精心挑選了臨床病例用藥 討論、藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)討論、藥物人體生物利用度實(shí)驗(yàn)、藥物 臨床雙盲雙模擬實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 4 個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容 6 學(xué)時(shí)。重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生對(duì)臨床藥物合理、 安全應(yīng)用的能力， 提高其對(duì)藥物 不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)與藥物臨床研究的能力。我校以往的臨床藥理學(xué)課程開設(shè)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要是臨床病例用 藥

4、討論。根據(jù)現(xiàn)在藥師的工作職責(zé)范圍， 這些內(nèi)容已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足對(duì)未 來(lái)藥師的培養(yǎng)。藥師的職責(zé)已由簡(jiǎn)單的配方發(fā)藥擴(kuò)展到走向臨床， 直接參與臨床 用藥與科研。且理論課學(xué)時(shí)有限，主要是教師講授為主，涉及的知識(shí)面有限， 同時(shí)學(xué)生的自主性發(fā)揮受到限制。如在學(xué)習(xí)新藥的臨床研究設(shè)計(jì)要求章節(jié)時(shí)， 共 4 學(xué)時(shí)， 學(xué)生對(duì)于 一個(gè)完整的藥物臨床實(shí)驗(yàn)方案的具體設(shè)計(jì)、 注意事項(xiàng)、 流程等認(rèn)識(shí)不 足，有必要開設(shè)這方面的實(shí)驗(yàn)來(lái)彌補(bǔ)。且我校的附屬醫(yī)院是新增的國(guó)家心血管藥物臨床研究基地， 有開 展實(shí)驗(yàn)的很好條件， 故我校藥理教研室開設(shè)了藥物人體生物利用度實(shí) 驗(yàn)、藥物臨床雙盲雙模擬實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。危害日益成為社會(huì)的焦點(diǎn)， 提高對(duì)的認(rèn)識(shí)

5、也是我們醫(yī)藥工作者工 作的重要部分。我們挑選了 2 個(gè)關(guān)于的專題節(jié)目視頻錄像作為教學(xué)材料， 引發(fā)學(xué) 生的討論， 進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)的認(rèn)識(shí)和理解， 我們到臨床上挑選一些 與理論教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病例作為臨床用藥分析討論的病例， 讓學(xué) 生根據(jù)醫(yī)生的診斷和治療計(jì)劃制訂藥物治療方案。這種病例既真實(shí)又具體， 培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)藥物合理、 安全運(yùn)用的能 力。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容設(shè)置滿意度達(dá)到了 100。二、選擇適宜的開課時(shí)間， 挑選合適的教學(xué)人員各院校藥學(xué)專業(yè) 的臨床藥理學(xué)，一般都在大三下學(xué)期或大四開設(shè)。我校藥理教研室選擇在大四學(xué)生下臨床實(shí)習(xí)之前開設(shè)臨床藥理 學(xué)。因?yàn)榇藭r(shí)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)

6、概論， 具備了一 定的藥物和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)， 能夠把藥物知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái) 運(yùn)用，更好地學(xué)習(xí)、理解藥物在臨床的合理、安全使用，更重要的是 對(duì)即將到來(lái)的實(shí)習(xí)起到一個(gè)很好的過(guò)渡作用。如通過(guò)對(duì)臨床病例用藥的討論， 學(xué)生提前熟悉了醫(yī)囑的書寫和臨 床上常用藥物的商品名，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后能夠很快適應(yīng)實(shí)習(xí)工作。我校臨床藥理學(xué)共 72 學(xué)時(shí)，理論占 42 學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)占 30 學(xué)時(shí)， 實(shí)驗(yàn)課的比重較大，這在很大程度上提高了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的運(yùn)用、 掌握。學(xué)生對(duì)此表示很滿意。臨床藥理學(xué)是一門邊緣應(yīng)用型學(xué)科， 要求教師必須要有非常扎實(shí) 的醫(yī)學(xué)和藥物學(xué)知識(shí)，還要熟悉臨床上使用的藥物。很多學(xué)校的臨床藥理學(xué)教師就是基礎(chǔ)

7、藥理學(xué)教師， 對(duì)臨床上使用 的藥物不熟悉，存在著臨床與教相學(xué)脫節(jié)現(xiàn)象。鑒于這種情況，我校藥理教研室這幾年引進(jìn)了一些獲得藥理學(xué)碩 士學(xué)位的臨床醫(yī)生組成臨床藥理學(xué)教學(xué)組， 這些教師本科學(xué)的是臨床 醫(yī)學(xué)，并從事過(guò)臨床醫(yī)療工作， 有著扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和一定的臨 床用藥經(jīng)驗(yàn)； 通過(guò)三年的藥理學(xué)碩士課程學(xué)習(xí)， 其掌握了豐富的藥物 知識(shí)，能夠很好地把醫(yī)學(xué)與藥物知識(shí)以及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)靈活地結(jié)合運(yùn) 用，并在教學(xué)中充分地發(fā)揮此特長(zhǎng)。三、以學(xué)生為主，開展研討式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力既 往的臨床藥理學(xué)教學(xué)大體上是以教師為中心、 以傳授知識(shí)為主， 它以 在封閉式的課堂教學(xué)中獲得間接經(jīng)驗(yàn)為特點(diǎn)， 課堂基本是教師的一

8、言 堂，學(xué)生處于消極接受的地位，對(duì)開發(fā)學(xué)生的智力、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造 能力重視不夠，不利于學(xué)生的發(fā)展。為此，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)教學(xué)中積極推行研討式教學(xué)。研討式教學(xué)模式是在教師的具體指導(dǎo)下， 充分發(fā)揮學(xué)生的主體作 用，通過(guò)自我學(xué)習(xí)、自我教育、自我提高來(lái)獲取知識(shí)、強(qiáng)化能力與提高素質(zhì)的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)模式打破了教師講、學(xué)生聽的傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式， 它通過(guò)教師指導(dǎo)選題、學(xué)生獨(dú)立探索、小組交流、班內(nèi)講評(píng)、總結(jié)提 高 5 個(gè)環(huán)節(jié)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、共同討論、各抒己見、互相激勵(lì)，從而 加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，強(qiáng)調(diào)了學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體地位。這種教學(xué)模式把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給了學(xué)生， 而教師的指導(dǎo)則表現(xiàn) 為示范性講授，

9、平時(shí)啟發(fā)思維、答疑解難等。這種教學(xué)模式不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、 解決問(wèn)題的思維能力， 而且還可以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、口頭表達(dá)能力、文字表述能力、研 究與創(chuàng)新能力等。面以病例用藥討論為例， 講述我們?nèi)绾卧谂R床藥理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開展研討式教學(xué)。我們把每個(gè)實(shí)驗(yàn)分為兩次課，每次課 3 學(xué)時(shí)，學(xué)生 6 人一組。要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)病例， 根據(jù)病例中提供的診斷和治療計(jì)劃原則， 每組學(xué)生通過(guò)查閱資料共同探討、制訂一套藥物治療方案。要求收集好治療方案中所用藥物的類別，藥理作用、臨床應(yīng)用、 用藥注意事項(xiàng)等方面的資料。應(yīng)如上第一次課時(shí)，每組派代表用多媒體課件的方式匯報(bào)本組的治療 方案及用藥選擇依據(jù)， 全班學(xué)生討論該組的

10、用藥方案是否合理， 何改善該組治療方案，教師在其中起組織者和引導(dǎo)者的作用。學(xué)生通過(guò)藥物治療方案的制訂， 加強(qiáng)了對(duì)理論課中所學(xué)藥物的藥 理作用、臨床應(yīng)用及藥物合用方面知識(shí)的理解、掌握，并大大開闊了視野，拓寬了知識(shí)面，短時(shí)間內(nèi)接受了較多的信息，了解了新藥的臨 床應(yīng)用情況及同一種藥物的不同商品名，盡快適應(yīng)了當(dāng)前臨床用藥， 跨越了教科書上所講述的藥物與臨床實(shí)際用藥間的鴻溝， 提高了盡快 適應(yīng)日新月異的臨床用藥變化的能力。治療方案討論后，教師再把臨床醫(yī)生的藥物治療方案發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生在課后查閱臨床醫(yī)生所用藥物的信息，評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生的治療方案和用藥有無(wú)合理性。上第二次課時(shí)， 同樣每組派代表發(fā)言，就臨床醫(yī)生的

11、治療方案做出評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)生治療方案和醫(yī)囑的學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)，學(xué)生提前熟悉了醫(yī)囑的書寫， 對(duì)以后作為臨床藥師參與臨床患者治療方案的制訂、 指 導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及患者合理用藥是一個(gè)很好的訓(xùn)練， 提高了學(xué)生分析和解 決臨床用藥問(wèn)題的能力。研討式教學(xué)模式， 強(qiáng)調(diào)了對(duì)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)能力、 動(dòng)手能力的 培養(yǎng)；發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和能動(dòng)性，活躍了課堂氣氛；密切了 師生間、學(xué)生間的關(guān)系，培養(yǎng)了學(xué)生人際交流和合作共事的能力；也 突出了實(shí)用性很強(qiáng)臨床藥理學(xué)的特色。對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示， 學(xué)生對(duì)本課程采用研討式教學(xué)的滿 意度達(dá)到了 100。參考文獻(xiàn)，基礎(chǔ)與臨床藥理學(xué) 西安國(guó)際圖書出版社， 2000曾憲皆試析郭漢民

12、教授的研討五步教學(xué)法 湖南師范大學(xué)社會(huì)科 學(xué)學(xué)報(bào)， 1999，5121126本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重

13、癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性

14、重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定

15、義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥

16、物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；

17、住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下

18、：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的

19、胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌

20、、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有

21、腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰

22、和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD

23、病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌

24、性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24

25、 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。10 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管