臨床機械通氣技術(shù)應(yīng)用進展

1、臨床機械通氣技術(shù)應(yīng)用進展一、通氣參數(shù)的設(shè)置（一）分鐘通氣量（VE）的設(shè)置:絕大多數(shù)商檔呼吸機既可通過壓力操縱模式（或也可稱為壓力目標(biāo)通氣）又可通過容a操縱模式（也 稱為容fi目標(biāo)通氣）來提供分鐘通氣a。目前尚無確鑿的證據(jù)講明兩希孰優(yōu)孰劣，具體選用哪種方式可依 照臨床情形和便川者的熟悉程度決定-一樣來講，出患者的肺順應(yīng)性和呼吸陰力變化迅速時最好選用 容a操縱通氣.而人機和諧性不良為要緊矛盾時可考慮選用圧力操縱通氣嚴1采納容量操縱通氣時依照呼吸機的配宜不同，有兩種方法設(shè)g和調(diào)劑VE。一種是分不調(diào)劑VT 和fVE= VTXf）.大多數(shù)呼吸機通過此方式確定VE。另一種方法是先設(shè)定VE和薊VT通過運算得

2、出 （VT=VEf，臨床常用的SIMEXS900C型呼吸機確實是采納此方法確定VE和VT.對完全通氣支持的想者來講 VE全部由呼吸機提供，不管是調(diào)劑VT依舊f都可導(dǎo)致VE的變化，進而阻礙PaC02水平。但對部分通氣支持的想者來講VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供.即VE=VE（呼吸機” VE（自主呼吸），其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動陰礙專門大，W而變化較大I采納部分通氣支 持時.大夫應(yīng)及時評估患者的總的分鐘通氣fi需求，肖總的VE需求増大.而未能及時訓(xùn)整呼吸機提供的VE,必定使患者自主呼吸增強導(dǎo)致實際VE設(shè)定的VE.如過趨出報警限則顯現(xiàn)呼吸機報對某些想者可引起呼吸功增加，

3、產(chǎn)生呼吸肌披勞。肖選用圧力操縱通氣時通過設(shè)定呼吸驅(qū)動圧力來產(chǎn)生一定的VT. VT受驅(qū)動斥力的水平.患者肺順應(yīng)性、氣道阻力等W素阻礙-一樣認為在機械通氣開始時，設(shè)15cmH20的壓力水平校為安全然后依 照VT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。VE的確定通常按理想公斤體重來估算，不同的疾摘狀態(tài)應(yīng)區(qū)不對待如COPD呼我時為減少肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性PEEP的程度應(yīng)盡S減少VE。采納部分通氣支持時f設(shè)a應(yīng)低.而采納完全通氣支持時.f設(shè)置應(yīng)接近正常呼吸頻率。使用SIMV初期 f應(yīng)接近患者的自主呼吸頻率，以后逐步降低呼吸機支持頻札釆納輔助操縱通氣模式時.備用呼吸機通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-1次，以防止患者呼吸停止

4、或呼吸減慢時適成低通氣e不同臨床情形下舉薦的潮氣a（VT）和通氣頻率（f）詳見表n表1不同疾炳狀態(tài)下舉薦的潮氣fi和通氣頻率病人類型潮氣量（VQ通氣頻率C f）成人正箒肺210 vnl/Kgg-12次份COPD210 raUKg8-10次份ARDS210 raUKg珂220次份限制性肺疾病10 ml/Kg珂2-20次/分兒童8-16 歲S10 nJ/Kg20-30次/分08歲GtdJKg2325次/分（二）氧濃度的調(diào)劑:機械通氣開始時，假如無患者的氧合資料.FiO：應(yīng)從100%開始直至獲御Pad或SO：資料為止.但 為防止氧中毒和吸取性肺不張的發(fā)生Fid應(yīng)盡快降至0.5以下。在機械通氣過程中氏

5、0,設(shè)a應(yīng)至少保 證Pa0：60mmHg, Sa0：90.如FiO：已達60%, Pa仍低于上述標(biāo)準(zhǔn).則應(yīng)考tg應(yīng)用PEEP。（三）觸發(fā)靈敏度的調(diào)劑:調(diào)劑融發(fā)靈敏度的要緊目的是減少患看的吸氣努力.降低呼吸功，防止人機對抗?？蛇x用涼速觸發(fā) 或壓力觸發(fā)，桁檔呼吸機上同時配有這兩種裝S。流速觸發(fā)能減少患看觸發(fā)呼吸機工作所需的呼吸功并 改善人-機和諧性，較斥力觸發(fā)好。但不論是流速鮭發(fā)依舊fR力燭發(fā)都不能降低由氣管插管和內(nèi)源性PEEP 引起的呼吸功増加。壓力融發(fā)水平一樣設(shè)定在基礎(chǔ)圧力下05-L 5cmHQ流速融發(fā)一樣設(shè)宦在基礎(chǔ)氣流下 l-3L/min.觸發(fā)水平設(shè)置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機自動觸發(fā)

6、，使呼吸頻率加快。（四）吸氣流速和時刻的調(diào)劑選用容量操縱通氣時需設(shè)定最大吸氣流速和呼吸機送氣方式（氣流波形片有的呼吸機有吸氣流 速調(diào)劑旋機，有的呼吸機并無并無此旋鈕吸氣流速需經(jīng)運算斜出，通過調(diào)劑吸氣時刻來改變流速C吸 氣流速大小可駄蕃阻礙想者的呼吸功流速越低.呼吸功越大。在COPD患者島吸氣流速能減少呼吸功 和內(nèi)源性PEEP.改善換氣功能。在使用圧力操縱通氣時.操作者多無法操縱和調(diào)劑吸氣流速最大吸氣流速由呼吸機內(nèi)部設(shè)go但 有幾種新型呼吸機配有用力上升或壓力斜率調(diào)劑裝g,能使用力支持通氣更好地適應(yīng)不同的吸氣努力。在圧力操縱通氣時吸氣時刻占總呼吸周期的比值對潮氣g的產(chǎn)生有顯著阻礙.專門是COPD

7、患者出吸 氣時刻與總呼吸周期比值為037（相于I:E=1:2）時通氣成效最佳。吸氣流速的設(shè)定一樣應(yīng)60L/niin,在COPD和重癥哮喘患者吸氣流速設(shè)定應(yīng)更ft （80-100L. min） 通過提商吸氣流速，而使吸氣時刻縮短呼氣時刻延長，I：E應(yīng)達1:4-1:6。多數(shù)呼吸機能提供幾種送氣方式如方形波.減速波.加速波和正弦波送氣.以方波和減速波常用.但目前尚無有講服力的證據(jù)講明各自的優(yōu)劣。（五）嘆息功能:嘆息在過去常被川來預(yù)防肺不張，是指在小潮氣a通氣時，每小時給M次商于設(shè)定潮氣filSO%的大 潮氣fi通氣。目前已不舉薦常規(guī)應(yīng)用。其要緊的臨床應(yīng)用指征有：吸痰前后、胸部理療時、氣管鏡檢査 過程

8、中或檢査后、拔管過程巾、小潮氣fi機械通氣及肺復(fù)張時。（六）報警功能的設(shè)呼吸機的報舍類型有兩大類.一類是設(shè)備功能專門報舍提示呼吸機操縱器功能專門或電源脫落.氣源不足等，此類報琶多由機器制適商預(yù)設(shè)，操作者無法操縱0另一類是患者的功能狀態(tài)報警，由呼吸 機使用者設(shè)定。包括商/低分鐘通氣雖報警、島7低呼吸頻率報警、高/低潮氣a報警.商/低氣道用力報 警、低PEEP CPAP報舍和扁7低Fg報埜 機械通氣初期常出的報舍設(shè)a如表2所示。表2常用的報警指標(biāo)的設(shè)定報警指標(biāo)設(shè)定分鐘通氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分紳通氣量10%-15%分鐘通U量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分帥通氣量10%-15%呼氣潮U量上限咼于設(shè)定或目栩朝氣

9、量10%-15%呼氣潮U量下限低于設(shè)定或目標(biāo)朝氣量10%-15%氣道壓力上限高于平均氣道烽壓力lOctnHO氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5.10 cmHjOPEEP/CPAP 下限低于設(shè)定 PEEP 或 CPAP3-5 cmHOFiOa+5%11：%設(shè)定值二.不同疾構(gòu)狀態(tài)下機械通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)劑()ARDS：ARDS患者的要緊理生理學(xué)改變?yōu)槌錆M性、非平均性的肺泡損害、肺泡腔內(nèi)富含貴白質(zhì)的炎性滲出.肺實變、肺不張及頑固性低氧血癥。嘉變部位肺順應(yīng)性顯苦降低.而非狷變區(qū)域肺順應(yīng)性差不女正常.正壓通氣時絕大部分潮氣fi進入順應(yīng)性良好的肺區(qū).即使采納正常潮氣g通氣.也可適成該部分肺泡的 過度擴

10、張發(fā)動氣壓傷的機率會明昭増加。W此機械通氣治療的要緊目標(biāo)有兩個：（1）使不張的肺泡開放.減少肺內(nèi)分改#氧合：（2）舉免或減輕機械通氣相關(guān)肺損害的發(fā)生。實現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵手段為正確 使用PEEP和小潮氣量機械通氣。舉薦的通氣模式和參數(shù)調(diào)劑見表3。表3 ARDS患者機械通氣指南可選朗容量控制通氣+PEEP. PRVC+PEEPs 3IMV+PEEP根據(jù)操作者經(jīng)臉，可試用壓力控制反比通氣、APRV,俯臥位通氣、LFPPV-ECC02R 在維持：aO2呂90%的情況下，選揮最低的FiO2迭捧PEEP在J-15cmH2O之間，_股在-12 cmH2O B寸療效最佳保持平臺壓低干35 ctnH2O：此時V

11、T通常需小干56ml/k&訓(xùn)節(jié)f在20-25次份允許PaCO2緩慢升高，最好保持動脈血PH大于7.25必雯時可應(yīng)用慣靜劑.肌松劑等以改善氧合（二）、氣道堵塞性疾嘉:哮喘和COPD想者突出的呼吸生理學(xué)改變是氣道力明顯增ft,氣體從肺臟排出需要的時刻明顯建長.即便是在自主呼吸時也存在一宦程度的肺動態(tài)過度充氣和auto-PEEP, 對患者進行機械通氣治療時假如 呼氣時刻設(shè)S不、更容易導(dǎo)致aulxrPEEP的產(chǎn)生。因此.機械通氣治療的關(guān)鍵是如何降低auto-PEEP 的水平。片采納壓力操縱通氣時可通過降低吸氣時刻而使呼氣時刻延長。十采納容fi操縱通氣時降低 吸氣肘刻的方法有兩種.一種是降低潮氣S，另-

12、種方法是増大吸氣流速以后一種方法最常用。吸氣 流速増加會相伴氣道峰壓力増加.但増加的氣道壓力翌緊消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內(nèi)壓力并無明駄 増不必擔(dān)憂引起氣壓傷的危險。假如想者在嚴峻的氣道堵塞且伴有顯若的PaCS増島和pH降低.現(xiàn)在想者的通氣需求明駄增加，但為減輕auto-PEEP的產(chǎn)生，可采取降低VT fll f的方法無需將PaCO:和pH糾正至正常水平，承諾彳d在輕、中度的呼吸性此外在機械通氣的初期時期，適T應(yīng)用冷 靜劑和肌松劑有助于減輕人機對抗.降低呼吸驅(qū)動.克 auto-PEEP.報終減少氣壓傷發(fā)生率。氣道堵塞患者 的機械通氣調(diào)劑方法總結(jié)如下表4氣道堵塞性疾摘的機械通氣指南使埔容量控制通

13、氣，維持IQ1： 4采用高皈氣流速，保證充足的呼氣時間，避免產(chǎn)生a/dFEEP為使auto-PEEP降至最低，可采取降低分鐘通氣宣、容許性高碳陵血癥第略 適當(dāng)加用低干auto-PEEP的外漁性PEEP可降低呼吸功盡量維持平臺圧低千pcmHaO機械通氣初期短期便用頸靜劑或肌松劑能預(yù)防氣壓傷的發(fā)生（三）術(shù)后想者:在臨床實踐中為減少和預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，多在胸部和腹部大于術(shù)后常規(guī)進行機械通氣 輔助呼吸。對術(shù)前肺正常的患者常規(guī)機械通氣均能取得良好療效。對術(shù)前存在肺部疾患者可參照不 同疾精時機械通氣特點進行治療。對肺大部分切除的患者，應(yīng)注總將VT降至4-6ml/kg.呼吸頻率調(diào)至1825次/分，防

14、止對剩余肺組織的過度牽拉。（四）神經(jīng)肌肉疾患:絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉疾病想者具有良好的呼吸驅(qū)動和正常或大致正常的肺功能，其全然咨詢題是呼吸 肌無力、呼吸泵竭。機械通氣所需注意的咨詢題是保持正常的肺部充氣和細致的人工氣道治理。依照 患者呼吸肌力S的大小可選擇完全或部分通氣支持，最好加用低水平（3-5cmH：0）的PEEP。（五）頭顱外傷:對閉合性頭顱外傷伴有顱內(nèi)PR增商者應(yīng)采取操縱性商通氣，使PaCO,降低至25-3OninHg.以便收縮腦 血管減少大腦血流降低顱內(nèi)圧。摘情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)在顱內(nèi)壓承諾的范躊內(nèi)逐步復(fù)原PaCO:至正常水 平（一樣24-18小時），不可操之過急，否則易引起顱內(nèi)壓反跳。（六）缺血型心臟病和充血性心力衰竭:用無創(chuàng)通氣的于段多能取斜良好療效（見相關(guān)罩節(jié)）.進行有創(chuàng)通氣時應(yīng)注危正壓通氣對耳脈回流的 阻礙.選擇通氣模式和通氣參數(shù)應(yīng)以盡fi減少呼吸功和減少氧耗為要緊目標(biāo)。（七）單側(cè)肺疾病:對敢側(cè)肺摘變的患者，可采取取側(cè)肺通氣、變化體位、低吸氣流速（可使氣體分布平均）等方法進行 機械通氣治療。但這些方法的療效尚有待于進一步證實。於終可采納休外膜氧合ECMO）治療。（八）支氣管胸膜痿:造成支氣管腳膜痿的要緊緣故有兩種.一種是由于創(chuàng)傷.于術(shù)或其它侵吳性操作引起，另一種是由ARDS